甲亢性肝損害

甲亢性肝損害第1頁(yè)/共25頁(yè)甲亢性肝損害第2頁(yè)/共25頁(yè)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)病，多發(fā)病，可累及全身多個(gè)器官，以心血管及神經(jīng)系統(tǒng)多見(jiàn)，亦可累及肝臟引起肝損害，肝腫大，甚至肝硬化（甲亢性肝病）甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能損害、肝臟腫大和黃疸。臨床發(fā)病率一般文獻(xiàn)報(bào)道為20%～25%，其中單獨(dú)由甲亢引起的肝損害占65.6％。肝功能指標(biāo)中以ALP（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）升高為主，肝功能損害的程度和發(fā)生率與甲亢嚴(yán)重程度，病程長(zhǎng)短，是否合并并發(fā)癥密切相關(guān)。研究表明，甲亢合并肝功能異常患者的血清甲狀腺激素水平(FF3、FF3)顯著高于無(wú)肝功能異常患者第3頁(yè)/共25頁(yè)（一）病例簡(jiǎn)介患者男性，29歲，電工，河北省唐山市人。主訴：主因黃疸伴乏力、惡心、腹脹1周。查體：T37.2℃，P100次/分，R20次/分，BP140/80mmHg。神志清，精神差。全身皮膚及鞏膜明顯黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣。呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)（-）腹平軟，Cullen征、Grey-Turner征陰性，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肺肝濁音界正常存在，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音正常存在。雙下肢無(wú)指凹性水腫。Cullen征:臍周或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)。--急性壞死性胰腺炎、宮外孕破裂Grey-Turner征：左腰部皮膚呈藍(lán)色。--急性壞死性胰腺炎。第4頁(yè)/共25頁(yè)輔助檢查：1.肝功能：ALT1696U/L、AST1185U/L、GGT146U/L、ALP169U/L、TBIL221.7umol/l、DBIL12.8umol/l、IBIL186.5umol/l、ALB45.6g/l；（2011-10-28）2.生化示：

ALT(882-586)U/L、AST(398-374)U/L、GGT(138-85)U/L、ALP159U/L、TBIL(284.5-390.1)umol/l、DBIL(192.6-269.9)umol/l、IBIL(91.9-120.2)umol/l、ALB(41.9-39.9)g/l；3.甲功示：TT38.42nmol/l、TT4320nmol/l、FT337.15pmol/l、FT4100pmol/l、TSH0.006uIU/ml4.尿常規(guī)示：膽紅素3+；5.便常規(guī)示：潛血（+）；6.免疫系列：IGA134mg/dl、IGG868mg/dl；7.血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、抗核抗體系列、流行性出血熱抗體、乙肝兩對(duì)半、肝炎病毒系列、戊肝病毒抗體（-）；8.心電圖；9.腹部CT；10.腹部核磁；11.肝膽胰脾彩超。第5頁(yè)/共25頁(yè)診斷：1.甲狀腺功能抗進(jìn)癥

2.膽汁淤積性肝損害

3.肝囊腫第6頁(yè)/共25頁(yè)治療：

1.低碘飲食；

2.雙環(huán)醇片50mg3/日降低膽紅素、保護(hù)肝臟，心得安片10mg3/日控制心率；

3.靜點(diǎn)異甘草酸鎂針150mg1/日、腺苷蛋氨酸1.5g1/日、谷胱甘肽針2.4g1/日、葡萄糖+維生素C針+肌苷針+氯化鉀針+普通胰島素針補(bǔ)充能量及保護(hù)肝臟、降低轉(zhuǎn)氨酶治療；靜點(diǎn)肝水解肽針100mg1/日；

4.靜注甲基強(qiáng)的松龍40mg1/日激素沖擊療法。第7頁(yè)/共25頁(yè)（二）甲亢性肝損害的原因1甲亢藥物引起。特別是他巴唑，有時(shí)丙基硫氧嘧啶也可出現(xiàn)肝損害，但引起重癥肝炎的比較少，但很可能出現(xiàn)黃疸2肝炎病毒，特別是乙肝病毒，由于其可以在體內(nèi)感染多數(shù)的器官組織，在甲狀腺中也發(fā)現(xiàn)乙肝病毒的存在，可能導(dǎo)致免疫激活，出現(xiàn)甲亢的臨床表現(xiàn)，具體的機(jī)制可能是自身免疫性反應(yīng)。3由于甲亢（GRAVES?。┑陌l(fā)病機(jī)制涉及到自身的免疫性，所以存在自身免疫性疾病的患者可以同時(shí)出現(xiàn)甲亢和肝損傷，可以進(jìn)一步查自身免疫性的抗體，包括ENA多肽抗體譜和自身免疫性肝病抗體譜，如果有足夠理由診斷自身免疫性疾病，則在保肝治療的同時(shí)可以加用激素治療，如果肝損傷很重，則建議暫時(shí)停用抗甲亢藥物，待肝功能恢復(fù)4甲亢合并肝炎病毒感染

第8頁(yè)/共25頁(yè)（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機(jī)理肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變肝細(xì)胞缺血及缺氧各種抗甲亢藥物均可對(duì)肝臟產(chǎn)生不同程度的損害甲亢性心臟病免疫功能紊亂甲亢性肝損害甲亢合并感染，休克甲狀腺激素直接及間接損害甲亢危象第9頁(yè)/共25頁(yè)（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機(jī)理1、甲狀腺激素直接損害：長(zhǎng)期過(guò)多的甲狀腺素在肝臟的代謝必然增加肝臟的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，肝細(xì)胞的損害使體內(nèi)甲狀腺素的轉(zhuǎn)化代謝受到抑制，血循環(huán)中過(guò)多的甲狀腺激素直接對(duì)肝臟產(chǎn)生毒性作用，增加肝臟對(duì)缺氧、感染的敏感性，進(jìn)一步加重肝損害2、甲狀腺激素間接損害：過(guò)多的甲狀腺素使機(jī)體代謝加快、耗氧量增加，但內(nèi)臟動(dòng)脈血流并不增加，因而導(dǎo)致肝細(xì)胞相對(duì)缺血、缺氧。此外甲亢時(shí)分解代謝亢進(jìn)而使肝糖原消耗過(guò)多，體內(nèi)必需氨基酸和維生素需求增加，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)不足，加重肝損害第10頁(yè)/共25頁(yè)（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機(jī)理3、肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變：甲亢時(shí)體內(nèi)血流速度加快，使肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈之間的正常壓力不易維持，肝小葉周?chē)]充血、擴(kuò)張，繼而出血，壓迫肝細(xì)胞，造成壓迫性萎縮及纖維化

4、肝細(xì)胞缺血及缺氧：甲亢時(shí)心搏量不增加或增加甚少，但機(jī)體各器官代謝率和耗氧量增加明顯，氧的供給不足，造成肝細(xì)胞缺氧。肝小葉中央?yún)^(qū)對(duì)缺氧尤為敏感，由于各種原因如：感染、發(fā)熱、循環(huán)衰竭，使氧的供應(yīng)更加缺乏時(shí)則首先出現(xiàn)肝小葉中央?yún)^(qū)壞死，肝細(xì)胞氧和營(yíng)養(yǎng)素供給不足，使線粒體供能發(fā)生障礙，更加重了肝細(xì)胞損害第11頁(yè)/共25頁(yè)（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機(jī)理5、各種抗甲亢藥物均可對(duì)肝臟產(chǎn)生不同程度的損害。6、甲亢性心臟病患者發(fā)生充血性心力衰竭時(shí)肝靜脈淤血，致肝小葉中央壞死。第12頁(yè)/共25頁(yè)（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機(jī)理7、免疫功能紊亂：甲亢是一種自身免疫病，存在針對(duì)自身組織抗原的抗體，可同時(shí)伴有其它自身免疫性疾?。ㄈ缰匕Y肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），當(dāng)合并原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)時(shí)，表現(xiàn)為肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性炎癥、持續(xù)性膽汁淤積，最終為再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化。8、甲亢合并感染、休克，對(duì)肝臟產(chǎn)生不利影響。9、甲亢危象時(shí)，由于機(jī)體代謝的急劇增強(qiáng)，甲狀腺激素對(duì)肝的影響更加明顯，有20%~30%的甲亢危象患者可出現(xiàn)黃疸。第13頁(yè)/共25頁(yè)（四）甲亢性肝損害臨床表現(xiàn)肝損害的程度與年齡、病程及病情密切相關(guān)，年齡越大，甲亢病程越長(zhǎng)，肝損害發(fā)生率越高。1.輕癥：①輕度的消化障礙（厭食、納差、腹瀉、乏力、肝區(qū)不適或隱痛、肝腫大、查體發(fā)現(xiàn)肝區(qū)壓痛或叩擊痛）；②只表現(xiàn)為甲亢癥狀。2.重癥：黃疸、瘙癢、尿黃、球結(jié)膜及全身皮膚黃染、肝脾腫大及肝功能明顯異常。第14頁(yè)/共25頁(yè)（五）甲亢性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下四項(xiàng)者甲亢性肝病診斷成立（1）甲亢診斷成立（2）肝功能檢查具備下列一項(xiàng)或以上者（3）除外其他原因所致的肝?。ǜ喂p害及腫大）（4）甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復(fù)正常

證實(shí)甲亢肝損害與自身免疫損傷有關(guān)的最好證據(jù)當(dāng)就是肝活檢

第15頁(yè)/共25頁(yè)ALP↑GGT↑ALT↑AST↑TP↓ALB↓肝腫大TB↑DB↑腹部CT示肝臟增大、肝右葉類(lèi)圓形低密度灶、脾大、膽囊密度增高ALT（1696-586）AST（1185-374）ALP（無(wú)異常）GGT（146-85）TB（221.7-390.1）DB（12.8-269.9）TP（總蛋白）（59左右）ALB（白蛋白）（45.6-39.9）1.肝功能檢查第16頁(yè)/共25頁(yè)2.甲亢性肝病轉(zhuǎn)氨酶升高程度分度

輕度2-3倍正常值高限中度3—20倍正常值高限重度20倍以上正常值高限轉(zhuǎn)氨酶升高30多倍第17頁(yè)/共25頁(yè)（六）甲亢性肝損害鑒別診斷（1）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史及表現(xiàn)，肝功能損害反復(fù)出現(xiàn)，合并甲亢后肝損害更加嚴(yán)重（如果患乙型肝炎時(shí)HBsAg和抗-HBs陽(yáng)性）（2）抗甲狀腺藥所致的肝?。嚎辜谞钕偎幍亩拘宰饔每芍赂螕p害，引起局灶性肝細(xì)胞變性、壞死或膽汁淤積性肝炎，但肝功能損害多發(fā)生于用藥后，停用或藥量減小后肝損害可恢復(fù)第18頁(yè)/共25頁(yè)（六）甲亢性肝損害鑒別診斷（3）肝膽疾病所致肝?。夯技卓呵盎虿〕讨卸嘤懈文懠膊∈?，食欲不振、厭油，腹脹等消化道癥狀較顯，多有肝區(qū)疼痛，可有相應(yīng)體征，肝損害較重，肝功能異常反復(fù)出現(xiàn)，且甲亢控制后肝損仍不能恢復(fù)正常，預(yù)后較差，并可有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常第19頁(yè)/共25頁(yè)（七）甲亢性肝損害的治療一、首先護(hù)肝降酶1、充分休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、精神放松2、護(hù)肝藥物使用

1）肝太樂(lè)

2）門(mén)冬氨酸鉀鎂30—40ml/日

3）ATP（三磷酸腺甘）

4）白蛋白

5）肝氨注射液

6）肌甘

7）適當(dāng)選用維生素

8）甘利欣靜滴30ml/日

9）水林佳（水薊賓膠囊）

10）聯(lián)苯雙酯滴丸（雙環(huán)醇片）降轉(zhuǎn)氨酶較快第20頁(yè)/共25頁(yè)（七）甲亢性肝損害的治療二、甲亢治療本病的治療首先針對(duì)甲亢進(jìn)行治療，治療甲亢常用的三大方法對(duì)甲亢合并肝損害仍適應(yīng)1.抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物治療可能加重肝損害，有報(bào)道他巴唑本身可引起膽汁郁積性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝細(xì)胞壞死和膽汁郁積，但對(duì)多數(shù)病人仍可使用，不過(guò)劑量要偏小。當(dāng)病人的肝功能異常進(jìn)行性加重，而尚未出現(xiàn)肝損害的癥狀或不能確定顯著肝損害發(fā)生時(shí)，可減少抗甲狀腺藥物劑量，同時(shí)加強(qiáng)保肝治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。如肝損害持續(xù)進(jìn)展，則必需停藥。也有試著換用另一種抗甲狀腺藥物的辦法，但需從小劑量開(kāi)始第21頁(yè)/共25頁(yè)（七）甲亢性肝損害的治療2.放射性碘治療多數(shù)人認(rèn)為甲亢合并一般肝損適用碘治療，既使是嚴(yán)重肝損亦可考慮，甲亢并重癥肝炎選擇131I治療時(shí)不能迅速起效，并有可能誘發(fā)甲亢危象。3.手術(shù)治療對(duì)適應(yīng)手術(shù)者，在肝損好轉(zhuǎn)及甲亢控制后可行手術(shù)治療第22頁(yè)/共25頁(yè)（七）甲亢性肝損害的治療三、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素甲亢屬于自身免疫性疾病，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有效，久病者肝內(nèi)有脂肪浸潤(rùn)，灶狀或彌漫性壞死萎縮，門(mén)脈周?chē)w維化造成肝硬化。尚未開(kāi)始甲亢藥物治療就存在肝功能異常的患者，若不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素只用抗甲狀腺藥物治療，這些患者的肝功能有可能急轉(zhuǎn)直下，很快出現(xiàn)黃疸。有研究報(bào)道甲基強(qiáng)的松龍治療劑量可以選用80mg2/日靜點(diǎn)病情明顯好轉(zhuǎn)，隨訪3月以上，安全性較好。第23頁(yè)/共25