護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-傷口護(hù)理

傷口護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教研組

李先生，49歲，3天前在門診手術(shù)室行右前臂纖維瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，切口處縫合4針。病人精神狀態(tài)好，今日來(lái)院進(jìn)行換藥。遵醫(yī)囑為該病人換藥。請(qǐng)問：接到此醫(yī)囑，你應(yīng)該準(zhǔn)備做哪些工作？

案例引入2傷口護(hù)理的主要內(nèi)容是換藥，也稱敷料更換，是對(duì)經(jīng)過初期治療的傷口（包括手術(shù)切口）所作的進(jìn)一步處理。3時(shí)間安排（90分鐘）1.教師開場(chǎng)白（5分鐘）2.學(xué)生分組討論（15分鐘）3.學(xué)生交叉學(xué)習(xí)（15分鐘）4.學(xué)生匯報(bào)（20分鐘）5.教師總結(jié)（20分鐘）6.金魚缸討論（10分鐘）7.反饋（5分鐘）45根據(jù)抽到的分組編號(hào)對(duì)應(yīng)討論各組問題：1.傷口換藥的目的是什么？換藥過程中護(hù)士應(yīng)如何執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程？2.為患者換藥時(shí)環(huán)境、基本要求和時(shí)間有何要求？3.換藥時(shí)傷口評(píng)估的要點(diǎn)是什么？4.常用消毒藥品有哪些？如何選擇？該患者可選擇何種消毒物品?

65.如何為該病例患者準(zhǔn)備換藥物品？請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)演示。6.如何為該患者更換敷料、消毒傷口？請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)演示。7.如何為該患者進(jìn)行包扎？請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)演示。7參考內(nèi)容：視頻、《外科護(hù)理學(xué)》、《護(hù)理專業(yè)技術(shù)實(shí)訓(xùn)》、《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》等89根據(jù)你手上的號(hào)碼牌，把剛才數(shù)字組討論的結(jié)果和A-G組的小伙伴一起分享，討論。101-7組每個(gè)組選一名同學(xué)上臺(tái)講解，并進(jìn)行演示。11案例分析李先生行前臂纖維瘤切除術(shù)是一個(gè)無(wú)菌手術(shù)，3天后一般情況角好，此次換藥的目的是觀察傷口變化，了解愈合情況。12換藥的概念換藥：也稱敷料更換，是指對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后的傷口及其他傷口進(jìn)行敷料更換，促進(jìn)傷口愈合和預(yù)防并發(fā)癥的方法。13問題一：換藥的目的、無(wú)菌原則1.觀察傷口變化2.處理傷口異常情況3.保持引流通暢4.控制局部感染

5.促進(jìn)組織生長(zhǎng)

51234換藥的目的14問題一：換藥的目的、無(wú)菌原則1234

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程（1）換藥者要戴口罩、帽子，洗凈雙手才能開始換藥。（2）設(shè)專門的換藥室進(jìn)行一般的傷口換藥。（3）凡接觸傷口的器械、敷料等物品必須無(wú)菌，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。（4）先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口。醫(yī)護(hù)人員當(dāng)天有手術(shù)時(shí)，術(shù)前不宜行感染傷口的換藥??！15（5）凡屬特異性感染傷口，如破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染的傷口，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，傷口換藥有專人負(fù)責(zé)處理，用過的器械要單獨(dú)消毒、滅菌，換下的敷料應(yīng)焚毀，工作人員要刷洗雙手并浸泡消毒。問題一：換藥的目的、無(wú)菌原則16（1）能離床的病人一律在換藥室換藥，不能離床者需在床邊換藥，換藥應(yīng)避開打掃病室衛(wèi)生、晨間和晚間護(hù)理、治療、休息和開飯時(shí)間。（2）換藥時(shí)要求室內(nèi)場(chǎng)地寬敞、光線充足、溫度適宜的環(huán)境。選擇最佳的換藥環(huán)境問題二：換藥的環(huán)境、要求、時(shí)間17問題二：換藥的環(huán)境、要求、時(shí)間

換藥基本要求

動(dòng)作要熟練、迅速，避免過久暴露創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染。18換藥間隔時(shí)間（1）要依據(jù)傷口情況而定，過于頻繁的換藥會(huì)損傷新生上皮和肉芽組織。（2）無(wú)菌外科切口，一期縫合傷口術(shù)后2-3日換藥一次，如無(wú)感染可直接至拆線時(shí)再換藥。（3）分泌物不多，肉芽組織生長(zhǎng)良好的傷口，每日或隔日換藥1次。（4）膿性分泌物多，感染重的傷口，應(yīng)每日1次或數(shù)次，必要時(shí)可隨時(shí)更換。問題二：換藥的環(huán)境、要求、時(shí)間19換藥的基本技術(shù)基本技術(shù)1234561.樹立無(wú)菌觀念3.換藥物品的傳遞方法2.解除敷料的方法4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法6.污物敷料的處理5.包扎固定方法無(wú)菌原則

20換藥步驟：（一）洗手及核對(duì)醫(yī)囑一般洗手

↓核對(duì)醫(yī)囑

（治療單及醫(yī)囑）21換藥步驟：（二）評(píng)估評(píng)估傷口情況

22問題三：傷口評(píng)估的要點(diǎn)1.創(chuàng)面的部位、大小、深淺，滲液/出血/膿液？需要輔料數(shù)量、種類，有無(wú)引流物（管）？選用消毒藥品，是否需要特殊器械？3.病人精神狀態(tài)、全身狀況、換藥過程中可能發(fā)生的情況？23換藥步驟：（三）七步洗手七步法洗手

（一定要規(guī)范）24換藥步驟：（四）準(zhǔn)備換藥物品護(hù)士的準(zhǔn)備換藥物品的準(zhǔn)備25護(hù)士的準(zhǔn)備穿工作服，戴帽子、口罩，戴手套26換藥步驟：（四）準(zhǔn)備換藥物品換藥用品的準(zhǔn)備

治療車上層包括：換藥包，彎盤，敷料罐，碘伏，酒精，持物盅，一次性中單,膠布。治療車下層包括：敷料桶（帶蓋），器械桶（帶蓋）27

換藥包內(nèi)有：無(wú)菌治療碗2個(gè)，盛無(wú)菌敷料及紗塊；鑷子2把，紗塊5塊，棉球8個(gè)。換藥步驟：（四）準(zhǔn)備換藥物品28換藥步驟：換藥器械的準(zhǔn)備刀片、刮匙、持針器、引流條、縫針、縫合線、注射器、探針、無(wú)菌盤巾等29換藥步驟：消毒藥品的準(zhǔn)備

30常用的皮膚消毒劑表皮完整的傷口能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力，所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍有刺激性，所以開放創(chuàng)口不能應(yīng)用70%乙醇

問題四：消毒物品的準(zhǔn)備31絡(luò)合碘，對(duì)粘膜刺激性小對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無(wú)效或者效果不好

應(yīng)用于皮膚消毒、膿腔及傷面沖洗、濕潤(rùn)等碘附問題四：消毒物品的準(zhǔn)備32創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗正常肉芽傷面外敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感覺敏銳的粘膜，感染廣泛的創(chuàng)口或者不平整的創(chuàng)口。沖洗去除雜質(zhì)和感染物。0.9%NaCl

問題四：消毒物品的準(zhǔn)備33消毒藥品的準(zhǔn)備用于：創(chuàng)面水腫較重時(shí)。目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。

高滲鹽水34消毒藥品的準(zhǔn)備過氧化氫溶液，是無(wú)色、無(wú)臭的液體。清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。與組織酶相遇分解出游離氧，通過氧化細(xì)菌體內(nèi)活性基團(tuán)而發(fā)揮殺菌作用?？刂茀捬蹙L(zhǎng)雙氧水

35消毒藥品的準(zhǔn)備1.為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用2.高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡。3.能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合。4.葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。

高滲葡萄糖

36消毒藥品的準(zhǔn)備甲硝唑呋喃西林胰島素

慶大霉素氧化鋅高錳酸鉀硫酸鎂37換藥步驟：再次核對(duì)

到床前再次核對(duì)患者

↓解釋換藥目的↓幫助患者取合適體位↓打開換藥包，準(zhǔn)備消毒用品38換藥步驟：去除敷料

鋪中單，去除敷料：用手取下傷口外層繃帶及敷料。再用鑷子取內(nèi)層(揭起時(shí)沿傷口長(zhǎng)軸)，在換藥過程中始終保持一把鑷子處于相對(duì)無(wú)菌狀態(tài)。若內(nèi)層敷料已與創(chuàng)面干結(jié)成痂，為使敷料與創(chuàng)面分離，可用無(wú)菌鹽水、過氧化氫溶液浸濕，待敷料與創(chuàng)面分離后再順傷口長(zhǎng)軸方向輕輕揭去紗布。揭下的紗布、污物應(yīng)放在彎盤中。39換藥步驟：去除敷料如何揭膠布？？？40換藥步驟：如何揭膠布？？？41換藥步驟：消毒1.嚴(yán)格掌握無(wú)菌原則。2.先無(wú)菌傷口，后感染傷口；先簡(jiǎn)單傷口，后復(fù)雜傷口；先一般傷口，后特殊傷口。3.凡屬高度傳染性傷口，如破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染的傷口，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，傷口換藥有專人負(fù)責(zé)處理，用過的器械要單獨(dú)滅菌，換下的敷料要馬上焚燒，工作人員要刷洗雙手并浸泡消毒。

42換藥步驟：消毒4.按傷口及創(chuàng)面情況選擇換藥次數(shù)。5.尊重患者隱私。6.正確估計(jì)需要用的敷料量，避免浪費(fèi)。

43換藥步驟：消毒消毒：用75％酒精或碘伏棉球消毒縫合傷口及周圍皮膚。一般應(yīng)達(dá)傷口周圍5cm。雙手執(zhí)鑷，右手鑷接觸傷口，左手鑷子從換藥碗中夾無(wú)菌物品,并把敷料傳遞給右手鑷子，兩鑷不可相碰。換藥時(shí)由內(nèi)向外，防止液體亂溢！！。回字型

清潔傷口由內(nèi)向外污染傷口由外向內(nèi)44換藥步驟：消毒注意事項(xiàng)A.用兩把鑷子清潔傷口，實(shí)行無(wú)菌原則,一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞，二者不可混用。B.用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi)向外，棉球一面用后，可翻過來(lái)用另一面，然后棄去。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。C.在換藥過程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水或藥液的棉球擰干一些時(shí)，必須使相對(duì)干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。45換藥步驟：消毒雙手執(zhí)鑷法清理傷口46換藥步驟：消毒（清潔區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)、污染區(qū)）47換藥步驟：消毒：如何使用器械？？？？始終保持垂直向下的姿勢(shì)錯(cuò)誤正確48換藥步驟：消毒（觀察傷口）1.換藥時(shí)要注意觀察傷口情況。如創(chuàng)面有無(wú)縫線反應(yīng)、針眼膿皰或傷口感染；傷口有無(wú)積血、積液；傷口血供情況等。49換藥步驟：消毒（酒精濕敷）若傷口有縫線反應(yīng)，可常規(guī)消毒后酒精濕敷。有針眼膿皰，較小者可用無(wú)齒鑷弄破并用干棉球擠出膿液，再用碘酒、酒精消毒。較大者需要拆除縫線，清楚膿液、異物，清創(chuàng)后放置引流物。有積血、積液的切口，先用注射器從正常皮膚處潛行穿刺抽除，或用鑷子、探針由創(chuàng)口處稍加分離引流。50換藥步驟：消毒健康肉芽組織生長(zhǎng)：鹽水棉球沾吸創(chuàng)面滲液，周圍皮膚消毒后，覆蓋凡士林紗布，后加蓋無(wú)菌敷料，直徑5cm以下的肉芽創(chuàng)面多能自行愈合。創(chuàng)面過大，應(yīng)考慮植皮，或用生長(zhǎng)因子噴濕后凡士林紗布覆蓋。此類創(chuàng)面應(yīng)減少換藥次數(shù)！??！51換藥步驟：放置引流的傷口多為污染傷口或易出血傷口，其目的是防止深部化膿性感染，引流物有鹽水紗條、橡皮片、橡膠管。換藥時(shí)傷口常規(guī)消毒，拔除引流條時(shí)應(yīng)緩慢向外牽動(dòng)，慎防被拉斷。取出后如分泌物過多，可更換另一膠片。引流物一般在術(shù)后24～48h內(nèi)取出。取出前若滲出過多，應(yīng)隨時(shí)更換濕透的外層敷料。52換藥步驟：消毒開放性傷口多為感染傷口，換藥目的在于了解傷口的大小、深度、分泌物情況，引流是否通暢，以及上皮肉芽組織生長(zhǎng)情況。對(duì)鮮紅、干凈、易出血的健康肉芽組織，用無(wú)菌生理鹽水棉球或藥液蘸吸創(chuàng)面滲液。當(dāng)棉球藥液過多要適當(dāng)擰干再消毒皮膚。用凡士林紗布覆蓋肉芽后加蓋無(wú)菌敷料。532層4層8層接觸傷口的敷料光潔面朝下一般傷口覆蓋敷料8-12層是不是敷料越多越好？

換藥步驟：包扎固定

54換藥步驟：包扎固定有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以更好的保持無(wú)菌狀態(tài)；也有些人只用少數(shù)幾層，認(rèn)為可以節(jié)約成本。其實(shí)敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適呢？在開始幾天傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng)，它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn)。后期，傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng)，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。55換藥步驟：包扎固定垂直身體長(zhǎng)軸順皮紋方向垂直傷口一般用三條膠布粘貼，長(zhǎng)度一般為敷料寬度的2-2.5倍。56換藥步驟：包扎固定覆蓋無(wú)菌敷料57放置引流的傷口多為污染傷口或易出血傷口，其目的是防止深部化膿性感染，引流物有鹽水紗條、橡皮片、橡膠管。換藥時(shí)傷口常規(guī)消毒，拔除引流條時(shí)應(yīng)緩慢向外牽動(dòng)，慎防被拉斷。取出后如分泌物過多，可更換膠片。引流物一般在術(shù)后24～48h內(nèi)取出。取出前若滲出過多，應(yīng)隨時(shí)更換濕透的外層敷料。58引流管口的換藥注意觀察引流管口滲液情況，是否脫出/脫落。管口輔料的放置59引流管口的固定注意固定的部位，是否牢固，注意低位放置，不引起疼痛等不適，不可影響患者的活動(dòng)，不可扭曲導(dǎo)致引流管不通暢60引流物拔出/引流管拔管引流物是為引流積液、積血，預(yù)防感染而設(shè)置的。如：橡皮片、條，煙卷引流，T型管引流，負(fù)壓引流等。1.橡皮片、管引流，一般在術(shù)后24—48小時(shí)拔除，香煙引流通常