尿路感染課件

第七章尿路感染（UrinaryTractInfection）2學(xué)時(shí)考綱要求臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療。

1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實(shí)驗(yàn)室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義講授目的和要求概述

尿路感染是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染，包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。尿路感染是常見(jiàn)病，常見(jiàn)于女性，約20%婦女一生中會(huì)得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。病因最多見(jiàn)的是腸道革蘭氏陰性桿菌，主要為大腸桿菌。

大腸桿菌：初發(fā)感染或無(wú)癥狀菌尿；

糞鏈球菌、變形桿菌等：復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿路感染；

凝固酶陰性葡萄球菌：青年女性；

綠膿桿菌：尿路器械檢查。發(fā)病機(jī)理感染途徑：上行性感染——最常見(jiàn)感染途徑。主要為大腸桿菌。原因：

1.尿道口及其周?chē)屑?xì)菌寄生；

2.女性尿道短而寬；

3.生理性抵抗力下降和機(jī)械性擠壓。

血行感染——很少見(jiàn)感染途徑。主要為金葡菌。發(fā)病機(jī)理機(jī)體抵抗力：機(jī)體局部的防御機(jī)制。

1.尿液的沖刷；

2.尿液中有機(jī)酸、溶菌酶、抗體抑菌或殺菌；

3.膀胱粘膜有阻止細(xì)菌粘附作用。發(fā)病機(jī)理細(xì)菌致病力：1.細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力2.抗原——菌體抗原（O抗原）

莢膜抗原（K抗原）；

抵抗吞噬細(xì)胞及補(bǔ)體的殺傷作用。

3.溶血素——導(dǎo)致真核細(xì)胞功能失常和死亡,,抑制炎性細(xì)胞和免疫細(xì)胞功能。病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見(jiàn)楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎膀胱炎：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)膀胱炎：

局部表現(xiàn)（膀胱刺激征）：尿頻、尿急、尿痛、下腹墜痛；白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。

無(wú)全身感染癥狀及腰痛或/和腎區(qū)叩痛；臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎：全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、周身不適及消化道癥狀；

泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿路刺激征，腰痛，脊肋角壓痛或/和腎區(qū)叩擊痛；尿液變化：渾濁，膿尿、血尿少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿腎濃縮功能可下臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀菌尿：

無(wú)全身及局部癥狀：又稱(chēng)為隱匿尿感60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%

尿常規(guī)無(wú)明顯異常;僅尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，主要為大腸桿菌。臨床表現(xiàn)再發(fā)泌感的原因：

1.存在易感因素；

2.致病菌為耐藥菌株或變異型菌（L-型菌）；

3.腎內(nèi)纖維化、瘢痕形成，病灶內(nèi)細(xì)菌不易清除。

并發(fā)癥腎乳頭壞死：見(jiàn)于嚴(yán)重的腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛或腎絞痛尿中可見(jiàn)壞死組織，IVP顯示腎乳頭區(qū)“環(huán)形征”。

治療：控制感染、解除梗阻、治療腎衰。并發(fā)癥腎周?chē)撃[：見(jiàn)于嚴(yán)重的腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻；

表現(xiàn)為持續(xù)高熱、中毒癥狀重、單側(cè)劇烈腰痛，患側(cè)可見(jiàn)局部隆起、皮膚紅腫影象學(xué)檢查有助診斷。

治療:加強(qiáng)抗菌和支持治療，必要時(shí)切開(kāi)引流。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查：

1.尿細(xì)菌培養(yǎng)：桿菌——陽(yáng)性>10萬(wàn)/ml，陰性<1萬(wàn)/ml；球菌——陽(yáng)性>1000~10000/ml。2.尿涂片鏡檢：陽(yáng)性≥1個(gè)細(xì)菌/油鏡，連續(xù)10個(gè)視野。

3.化學(xué)性檢查：亞硝酸鹽還原試驗(yàn)陽(yáng)性（G－桿菌）。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查假性結(jié)果判定：

1.假陽(yáng)性：標(biāo)本收集有誤，或白帶污染;標(biāo)本室溫放置>1小時(shí);標(biāo)本接種或檢查有誤。

2.假陰性：7天內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗生素；

膀胱內(nèi)留置尿液<6小時(shí)；標(biāo)本內(nèi)混入消毒劑。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查真性菌尿

1.首先排除假陽(yáng)性；

2.膀胱穿刺尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；

3.清潔中段尿定量培養(yǎng)細(xì)菌≥105/ml；4.無(wú)泌感癥狀者，2次清潔中段尿定量培養(yǎng)細(xì)菌

均≥105/ml，且為同一菌種。診斷和鑒別診斷

診斷：

定性及定位診斷。

定性診斷：癥狀、體征、尿沉渣及真性菌尿。

定位診斷：急性腎盂腎炎——全身及局部癥狀。

膀胱炎——僅有尿路刺激征伴下腹墜痛。診斷和鑒別診斷

鑒別診斷

1.全身性感染疾?。簾o(wú)尿路刺激征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性。

2.慢性腎盂腎炎：病腎萎縮、腎盞變形、持續(xù)小管功

能減退。

3.腎結(jié)核：尿路刺激征突出，尿抗酸桿菌陽(yáng)性，尿培

養(yǎng)為結(jié)核桿菌，IVP示腎結(jié)核病灶X線征，可有腎外結(jié)核證據(jù)，抗結(jié)核治療有效。

4.尿道綜合征：有尿路刺激征，尿檢可異常，無(wú)真性菌尿。治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(lèi)(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥治療急性膀胱炎：

1.單劑療法——較大劑量抗生素一次頓服。

2.三日療法——常規(guī)劑量抗生素分次服用，治療3天急性腎盂腎炎：1.輕型——口服用藥，治療14天。2.重型——肌注或靜脈用藥，治療14天。治療再發(fā)性尿路感染：

1.積極查找并消除再發(fā)因素；

2.按藥敏結(jié)果選擇用藥；

3.對(duì)再發(fā)的尿感，予短程抗菌療法，7天復(fù)查治療特殊尿路感染：1.妊娠期尿路感染:妊娠期尿路感染積極治療。選用毒性較小的藥物2.男性尿路感染50歲前尿感少見(jiàn)，常伴有細(xì)菌性前列腺炎，可用SMZco或環(huán)丙沙星治療12～18周。再發(fā)可每次給予同上治療或長(zhǎng)程低劑量抑菌療法

治療3.留置導(dǎo)尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見(jiàn)原因有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時(shí)考慮改變引流方式無(wú)癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療

4.無(wú)癥狀性菌尿①非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療②學(xué)齡前兒童要治療③老年人不予治療，治療與壽命無(wú)關(guān)④有復(fù)雜情況的患者，一般不宜治療預(yù)后

①急性非感