范國(guó)峰蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理課件

院前急救范國(guó)峰蛛網(wǎng)膜下腔出血的救治病例什么是是不是是什么原因是什么性質(zhì)和類(lèi)型如何治療和護(hù)理健康教育和預(yù)后病例患者，女，72歲于2015.3.21上午9時(shí)急診120入院主訴：家屬告知發(fā)現(xiàn)患者一過(guò)性意識(shí)喪失1.5小時(shí)現(xiàn)病史：1.5小時(shí)前開(kāi)始出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)障礙，口角流涎，牙關(guān)緊閉，小便失禁，家屬訴無(wú)雙眼上吊，無(wú)口吐白沫，無(wú)雙上肢屈曲，無(wú)雙下肢伸直，癥狀持續(xù)約半小時(shí)后好轉(zhuǎn)，醒后言語(yǔ)不能。既往史：腦梗死，遺留言語(yǔ)不利，高血壓，冠心病、房顫病史。病例120院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)處理要點(diǎn)：一開(kāi)放靜脈通道吸氧。二心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化。三預(yù)防患者窒息，預(yù)防應(yīng)激性消化道出血的發(fā)生。盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時(shí)清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道；.四安慰患者和家屬情緒，進(jìn)行情感溝通。病例處理入院急診內(nèi)科處理要點(diǎn)：吸氧，繼續(xù)心電血壓多功能監(jiān)護(hù)，行顱腦CT檢查心電圖檢測(cè)20%甘露醇125ml靜點(diǎn)降顱壓。0.9%氯化鈉100ml+泮托拉唑40mg靜點(diǎn)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，臨床還可見(jiàn)因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔病例，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。好發(fā)于30-60歲，女性多于男性。蛛網(wǎng)膜，由很薄的結(jié)締組織構(gòu)成。是一層半透明的膜，位于硬腦膜深部，其間有潛在性腔隙為硬膜下腔。腔內(nèi)含有少量液體。蛛網(wǎng)膜跨越腦，被覆于腦的表面，與軟腦膜之間有較大的間隙，稱為網(wǎng)膜下腔。病理生理血液劇烈頭痛感覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)蛛網(wǎng)膜下腔腦壓急劇升高高顱壓表現(xiàn)血管活性物質(zhì)血細(xì)胞破壞沉積腦池部分腦池腦積水腦血管痙攣刺激血管出血后的并發(fā)癥（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。實(shí)驗(yàn)室檢查

1.頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況、有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。

2.腦脊液檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查3.腦血管影像學(xué)檢查（腦血管造影、CT血管成像和MR血管成像）：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。4.其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣傾向和痙攣程度的最靈敏的方法。診斷診斷要點(diǎn)：在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)頭痛，嘔吐，腦膜刺激征陽(yáng)性，CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影，腦脊液檢查為一致血性，可明確診斷。若能行DSA檢查，可明確病因（先天動(dòng)脈瘤或AVM）。幾種腦血管疾病的鑒別如下：缺血性出血性腦血栓形成腦栓塞腦出血SAH發(fā)病年齡中老年人青壯年多中老年人青年，中年，老年常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)心病高血壓動(dòng)脈瘤，血管畸形，高血壓動(dòng)脈硬化TIA史有可有多無(wú)無(wú)發(fā)病時(shí)狀況安靜時(shí)不定活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病急緩較緩（時(shí)，天）急驟（秒，分）急（分，時(shí)）急（分）昏迷多無(wú)多無(wú)多有少缺血性出血性腦血栓形成腦栓塞腦出血SAH頭痛一般無(wú)無(wú)有劇烈嘔吐無(wú)無(wú)有多見(jiàn)血壓偏高可正常明顯高正常或增高眼底動(dòng)脈硬化可見(jiàn)動(dòng)脈栓塞可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血可見(jiàn)玻璃體膜下出血偏癱多見(jiàn)多見(jiàn)多見(jiàn)無(wú)頸強(qiáng)直無(wú)無(wú)可有明顯腦脊液多正常多正常壓力高壓力高，血性CT檢查腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)高密度灶蛛網(wǎng)膜下腔高密度影治療治療要點(diǎn)：防止繼續(xù)出血，防治血管痙攣，防止復(fù)發(fā)，降低病死率。1，一般治療臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，降低顱內(nèi)壓，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，預(yù)防感染等1)控制血壓;適度控制血壓，收縮壓控制在160mmHg之內(nèi)，常用藥硝普鈉2）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓

20%甘露醇125~250ml，快速靜滴，3~4次/天甘油果糖250ml靜滴，1~2次/天呋塞米20~40mg肌注或靜脈推注1~2次/天治療（4）放腦脊液療法（5）防治腦積水治療（6）手術(shù)治療對(duì)于顱內(nèi)血管畸形，可采用手術(shù)切除，血管內(nèi)介入治療以及-刀治療；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可行手術(shù)切除或血管內(nèi)介入治療，采取保守治療約70%病人會(huì)死于動(dòng)脈瘤再出血。顯微手術(shù)使動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率已降至2%以下。護(hù)理一般護(hù)理1、體位：絕對(duì)臥床休息，一般為4-6周，頭部抬高15-30°。2、吸氧：間斷或持續(xù)3、飲食和補(bǔ)液4、病情觀察5、生活護(hù)理護(hù)理對(duì)癥護(hù)理1、頭痛：給予脫水劑、利尿劑、止痛劑2、嘔吐：頭部抬高偏向一側(cè)，防止誤吸。3、尿潴留：給予留置尿管4、高熱：T38°以上睡冰枕，T39°以上行物理降溫。5、躁動(dòng)：尋找原因，不要盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制約束。護(hù)理病情觀察1、生命體征：二慢一高（BPRP）2、癥狀表現(xiàn)：頭痛加重+頻繁嘔吐提示腦疝

視力下降+一過(guò)性黑朦提示顱高壓增高危象3、意識(shí)狀態(tài)：判斷方法：語(yǔ)言，疼痛4、瞳孔觀察

1、顱內(nèi)出血病人轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)生顱內(nèi)再出血或腦水腫腫脹所致的急性顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)程度較高，尤其是發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)的高血壓腦出血、外傷性顱內(nèi)血腫及發(fā)病3天內(nèi)和3周以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)生再出血的機(jī)率更高。接診護(hù)士需要協(xié)助醫(yī)生詳細(xì)了解病史及查體，與轉(zhuǎn)診醫(yī)院做好交接，避免引起ICP增高的其它因素如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、咳嗽、便秘等，有條件時(shí)給予亞低溫治療

護(hù)理－轉(zhuǎn)運(yùn)控制病人血壓收縮壓不高于160mmHg，舒張壓不高110mmHg，如能建議轉(zhuǎn)診前做灌注CT則對(duì)預(yù)測(cè)高血壓腦出血病人再出血的危險(xiǎn)性有極大幫助。如病人有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給予脫水劑。

護(hù)理－轉(zhuǎn)運(yùn)2、顱內(nèi)出血病人容易繼發(fā)抽搐，嘔吐，導(dǎo)致窒息，加重病人腦水腫，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，預(yù)防病人抽搐和嘔吐十分重要，搬運(yùn)時(shí)一般采取頭偏向一側(cè)，搬運(yùn)途中固定頭位，注意車(chē)速平穩(wěn)，防止顛簸，避免頭部震動(dòng)。運(yùn)送途中床頭抬高15~30度，清理呼吸道、防止窒息和舌后墜，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

護(hù)理－轉(zhuǎn)運(yùn)3、顱內(nèi)出血病人多并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫和肺部感染，重癥病人可以達(dá)到75%，極易導(dǎo)致呼吸困難和窒息，接診后需吸痰、保證呼吸道通暢，吸氧，肌注嗎啡和速尿，糾正低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械輔助呼吸。護(hù)理－轉(zhuǎn)運(yùn)4、顱內(nèi)出血病人多帶有各種治療管道，如腦室引流管、氣管套管、導(dǎo)尿管、靜脈輸液導(dǎo)管等，運(yùn)送途中容易發(fā)生阻塞或脫落，須隨時(shí)檢查、處理。

5、顱內(nèi)出血病人并發(fā)上消化道出血者并不少見(jiàn)，常預(yù)示預(yù)后不良。治療需以預(yù)防為主，早期應(yīng)用泵抑制劑，運(yùn)送途中可以用去甲腎上腺素冰鹽水胃部灌洗，并注意預(yù)防嘔吐導(dǎo)致的窒息。

護(hù)理－轉(zhuǎn)運(yùn)6、多數(shù)顱內(nèi)出血病人血糖增高，且常發(fā)生于發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)，其原因可能是應(yīng)激反應(yīng)，也可能是原有糖尿病的表現(xiàn)，長(zhǎng)途運(yùn)送病人時(shí)需將血糖控制在8.3mmol/l以下，故護(hù)士需檢測(cè)病人血糖變化，每1-2小時(shí)測(cè)一次指血糖。

7、顱內(nèi)出血合并心臟損害是腦心綜合癥的表現(xiàn)之一，與腦部病變對(duì)心臟的調(diào)節(jié)作用紊亂、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用紊亂和腦心血管疾病共同的病理基礎(chǔ)有關(guān)。護(hù)理人員需隨時(shí)檢測(cè)心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和T波的改變，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理，控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，進(jìn)行脫水治療時(shí)密切觀察心臟情況護(hù)理－轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理總結(jié)1.盡量讓病人保持頭高側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣2.及時(shí)清理患者口中的嘔吐物，以免誤吸入氣道3.盡量避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療4.轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予脫水降壓等治療5.運(yùn)送過(guò)程中盡量避免震動(dòng)6.轉(zhuǎn)送病人時(shí)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并隨時(shí)觀察病情變化7.有隨時(shí)進(jìn)行搶救的基本設(shè)施。健康教育1、督促患者做腦血管造影，如血管畸形所致，鼓勵(lì)做手術(shù)或介入根治。2、告知在出血的危險(xiǎn)性，囑患者戒煙酒，避免情緒激動(dòng)，劇烈活動(dòng)，過(guò)度勞累，突然用力等不良刺激。3、女性患者1-2年內(nèi)不宜妊娠及分娩。4、交代患者定期復(fù)查，如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐等不適，立即就醫(yī)。1