病理生理學(xué)-DICdabei的學(xué)習(xí)教案

病理生理學(xué)—DICdabei的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共57頁(yè)

第一節(jié)DIC概述

50年前

Schneider

墨西哥婦產(chǎn)科醫(yī)生出血不止止血藥無(wú)效

凝血功能亢進(jìn)

纖維蛋白性微血栓血小板微血栓

？第2頁(yè)/共57頁(yè)致病因素激活凝血物質(zhì)凝血酶?微血栓凝血物質(zhì)耗竭血液低凝纖維蛋白溶解亢進(jìn)DIC關(guān)鍵出血休克器官功能障礙貧血DIC概念:

由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量的凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。第3頁(yè)/共57頁(yè)2.主要形態(tài)學(xué)變化：微血栓形成3.表現(xiàn)：出血休克器官功能障礙貧血4.

DIC是病理過(guò)程1.DIC的特征：凝血功能失常

第4頁(yè)/共57頁(yè)二.

DIC的分期:高凝期:

凝血酶增多，微血栓形成消耗性低凝期:

凝血因子、血小板消耗，纖溶系統(tǒng)激活，出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期:

纖溶酶增多，F(xiàn)DP形成出血加重第5頁(yè)/共57頁(yè)1.按發(fā)生速度：急性：亞急性：慢性：

DIC的分型:幾小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)生，常見(jiàn)于嚴(yán)重G-感染,異型輸血,急性移植排斥反應(yīng)數(shù)天內(nèi)逐漸形成，常見(jiàn)于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移,宮內(nèi)死胎常見(jiàn)于慢性溶血性貧血,惡性腫瘤第6頁(yè)/共57頁(yè)

代償型失代償型過(guò)度代償型2.按代償情況

消耗=生成消耗>生成消耗<生成DIC程度輕急重慢性，恢復(fù)期癥狀不明顯典型不明顯凝血因子血小板第7頁(yè)/共57頁(yè)DIC的病因:

類(lèi)型

主要疾病感染性疾病腫瘤性疾病婦產(chǎn)科疾病創(chuàng)傷及手術(shù)

革蘭氏陰性或陽(yáng)性菌感染、敗血癥等;病毒性肝炎、病毒性心肌炎等。各種惡性腫瘤，如胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、肝癌、胃癌、白血病、腎癌、宮頸癌等。流產(chǎn)、妊娠中毒癥、胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、子宮破裂、剖腹產(chǎn)手術(shù)等。嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓綜合征、大面積燒傷、臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等。第8頁(yè)/共57頁(yè)第二節(jié)DIC發(fā)病機(jī)制第9頁(yè)/共57頁(yè)一.正常的凝血和抗凝血過(guò)程（一）凝血過(guò)程

凝血酶原激活物的形成凝血酶原（II）凝血酶（IIa）

纖維蛋白原（I）纖維蛋白（Ia）第10頁(yè)/共57頁(yè)

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活

酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)第11頁(yè)/共57頁(yè)1.體液抗凝

AT-III、heparin

組織因子途徑抑制物（TFPI）

血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C系統(tǒng)（PC）（二）抗凝血過(guò)程第12頁(yè)/共57頁(yè)滅活凝血酶Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶Ⅲ肝素X1000抗凝血酶Ⅲ和肝素：第13頁(yè)/共57頁(yè)TFPI：Ⅶa,Xa失活內(nèi)皮細(xì)胞TFPI第14頁(yè)/共57頁(yè)

凝血酶原

凝血酶蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白C活化血栓調(diào)節(jié)蛋白內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白CTM-PC：第15頁(yè)/共57頁(yè)2.細(xì)胞抗凝

單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬作用

第16頁(yè)/共57頁(yè)3.纖維蛋白溶解過(guò)程

纖溶酶原激活物形成

纖溶酶原纖溶酶

纖維蛋白（原）FDP抗凝第17頁(yè)/共57頁(yè)4、血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血小板作用(PGI2,NO，ADP酶)抗凝作用(TFPI,TM,AT-Ⅲ,肝素樣分子)纖溶作用(tPA,uPA)第18頁(yè)/共57頁(yè)二、DIC的發(fā)病機(jī)制

凝血抗凝凝血抗凝凝血抗凝第19頁(yè)/共57頁(yè)（一）、組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)組織損傷:腦、肺等TF豐富產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤(pán)早剝、宮內(nèi)死胎（胎盤(pán)TF最豐富）癌細(xì)胞:分泌某些促凝物質(zhì)，激活FⅩ等第20頁(yè)/共57頁(yè)組織因子的活性組織

TF（U/mg）肝臟10肌肉20腦50肺50胎盤(pán)2000第21頁(yè)/共57頁(yè)（二）、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,

凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)第22頁(yè)/共57頁(yè)

受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）缺氧酸中毒內(nèi)毒素抗原-抗體復(fù)合物第23頁(yè)/共57頁(yè)1.膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng)2.釋放TF，激活外凝系統(tǒng)血管結(jié)構(gòu)示意圖

3.抗凝作用、纖溶活性降低ⅫⅫa

膠原固相激活KPK第24頁(yè)/共57頁(yè)（三）、血細(xì)胞大量破壞1.紅細(xì)胞損傷原因：血型不符輸血、免疫性溶血機(jī)制：

①紅細(xì)胞損傷→ADP釋出→血小板激活→血小板黏附聚集

②紅細(xì)胞膜磷脂釋出→凝血因子濃縮→凝血酶生成↑

第25頁(yè)/共57頁(yè)③

2.白細(xì)胞損傷原因：內(nèi)毒素刺激，白血病治療機(jī)制：釋放組織因子，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)第26頁(yè)/共57頁(yè)

3.血小板激活原因：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮受損機(jī)制：激活、粘附、聚集第27頁(yè)/共57頁(yè)（四）、促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶、蛇毒、羊水、細(xì)菌、病毒進(jìn)入血液，直接或間接激活凝血酶，促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展。第28頁(yè)/共57頁(yè)發(fā)病機(jī)制小結(jié)病因內(nèi)皮受損凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)組織破壞組織因子入血激活凝血系統(tǒng)RBC，WBC，Plt受損血液凝固性其他促凝物質(zhì)入血

激活凝血系統(tǒng)DIC的病因通過(guò)多種途徑導(dǎo)致DIC發(fā)生、發(fā)展！第29頁(yè)/共57頁(yè)第三節(jié)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素第30頁(yè)/共57頁(yè)一.單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損清除活化的凝血因子功能

全身性Shwartzman反應(yīng)：i.v內(nèi)毒素24hi.v內(nèi)毒素DIC（單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能被封閉）第31頁(yè)/共57頁(yè)肝臟損傷釋放組織因子抗凝血酶生成減少激活凝血因子二.肝功能?chē)?yán)重障礙第32頁(yè)/共57頁(yè)三．血液高凝狀態(tài)妊娠血小板及凝血因子增多抗凝及纖溶物質(zhì)減少胎盤(pán)纖溶抑制物增多酸中毒內(nèi)皮受損肝素活性降低凝血因子活性增高血小板易聚集血液凝固性增高第33頁(yè)/共57頁(yè)四.微循環(huán)障礙3、微循環(huán)障礙肝腎灌流不足清除凝血及纖溶產(chǎn)物能力2、缺血組織缺氧、酸中毒組織損傷血管內(nèi)皮損傷1、淤血血流緩慢,血液淤積血細(xì)胞聚集微血栓第34頁(yè)/共57頁(yè)

用藥不當(dāng)：

如6-氨基己酸使用不當(dāng)（纖溶抑制劑）

五、其它第35頁(yè)/共57頁(yè)

第四節(jié)DIC時(shí)機(jī)體的功能代謝變化與臨床表現(xiàn)第36頁(yè)/共57頁(yè)一.凝血功能障礙出血

機(jī)制：1.凝血物質(zhì)被消耗2.繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活3.FDP形成(抗凝血）第37頁(yè)/共57頁(yè)DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）第38頁(yè)/共57頁(yè)Ia(I)degradation：FbgA,B,X

FbnX`,Y`,D,E`,二聚體,多聚體

3P試驗(yàn)DYDE第39頁(yè)/共57頁(yè)FDP檢測(cè):血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）正常：（-）DIC：（+）意義：檢查FDP片段的存在。第40頁(yè)/共57頁(yè)二.器官功能障礙

微血栓形成器官缺血，缺氧組織壞死

功能衰竭（singleormultiorganfailure)

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

第41頁(yè)/共57頁(yè)

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓第42頁(yè)/共57頁(yè)

腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓第43頁(yè)/共57頁(yè)華-佛氏綜合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome):微血栓導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)出血壞死產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)功能障礙。第44頁(yè)/共57頁(yè)ThepatientwithWaterhouse-FriderichsensyndromehassepsiswithDICandmarkedpurpura.第45頁(yè)/共57頁(yè)席-漢氏綜合征(Sheehansyndrome):微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障礙。第46頁(yè)/共57頁(yè)三.循環(huán)功能障礙—休克器官功能障礙缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障礙凝血激活補(bǔ)體及激肽系統(tǒng)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管通透性血粘度血液流動(dòng)阻力出血第47頁(yè)/共57頁(yè)

四.微血管病性溶血性貧血微血管壁纖維蛋白網(wǎng)血小板血栓第48頁(yè)/共57頁(yè)RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）第49頁(yè)/共57頁(yè)裂體細(xì)胞(schistocyte)第50頁(yè)/共57頁(yè)

DIC時(shí)因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引起的貧血，稱(chēng)為微血管病性溶血性貧血(microangiopathic

hemolyticanemia)。

外周血涂片中可見(jiàn)一些特殊的形態(tài)各異的變形紅細(xì)胞，稱(chēng)為裂體細(xì)胞（超過(guò)紅細(xì)胞數(shù)2%），是診斷DIC的重要參考指標(biāo)。

四.微血管病性溶血性貧血第51頁(yè)/共57頁(yè)微血管病性溶血性貧血機(jī)制：1.紅細(xì)胞被機(jī)械性破壞2.紅細(xì)胞變形能力第52頁(yè)/共57頁(yè)第五節(jié)DIC的防治原則

一.防治原發(fā)病二.改善微循環(huán):低分子右旋糖苷三.重新建立凝血和纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡

1.早期進(jìn)行抗凝治療——小劑量肝素

2.在肝素治療基礎(chǔ)上，補(bǔ)充凝血因子和血小板

3.在肝素治療基礎(chǔ)上，加用抗纖溶藥第53頁(yè)/共57頁(yè)本章目的要求1.掌握DIC，微血管病性溶血性貧血的概念。2.掌握DIC的發(fā)病機(jī)制，機(jī)體功能代謝變化及其機(jī)制。3.熟悉影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素，DIC的分期、分型。4.了解DIC的防治原則。第54頁(yè)/共57頁(yè)病例

患者，