癌痛的藥物治療及不良反應(yīng)的處理

癌痛的藥物治療及不良反應(yīng)的處理第1頁/共37頁什么是疼痛？疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答

---IASP的定義找一張畢加索的畫第2頁/共37頁

消除疼痛是患者的基本權(quán)利第3頁/共37頁疼痛列入第五大生命體征2002年第十屆國際疼痛大會上達(dá)成共識：疼痛被列入五大生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛第4頁/共37頁科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵第5頁/共37頁疼痛治療的最終目標(biāo)疼痛消失持續(xù)無痛白天和夜間休息和運動生活質(zhì)量完全恢復(fù)正常有尊嚴(yán)的生存無痛與尊嚴(yán)是人類享有的權(quán)利第6頁/共37頁藥物治療是疼痛治療的主要方法第7頁/共37頁治療疼痛的藥物分類非甾類抗炎藥物弱阿片類藥強(qiáng)阿片類藥物輔助治療藥物80%-90%以上的疼痛可以通過藥物治療得到緩解第8頁/共37頁9WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度第9頁/共37頁10WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案2002按階梯給藥無創(chuàng)給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第10頁/共37頁按階梯給藥不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物輕度——第一階梯（代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛）中度——第二階梯（代表藥為可待因、曲馬多，小劑量

的強(qiáng)阿片藥物）重度——第三階梯（代表藥為嗎啡、芬太尼）第11頁/共37頁無創(chuàng)給藥無創(chuàng)給藥是主要的、首選的途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度不易成癮、不易耐藥第12頁/共37頁按時給藥

按照規(guī)定的間隔時間給藥基礎(chǔ)疼痛需要持續(xù)的藥物控制無論給藥當(dāng)時病人是否疼痛發(fā)作第13頁/共37頁個體化給藥

疼痛的程度有非常大的差異個體間對麻醉藥品的敏感度差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到最大緩解并且副反應(yīng)可以耐受的劑量就是最佳劑量第14頁/共37頁注意具體細(xì)節(jié)了解患者的個體化差異關(guān)注合并用藥情況對用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用可耐受，提高患者的生活質(zhì)量第15頁/共37頁控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)3-3-3標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3最好在3天內(nèi)有效控制疼痛第16頁/共37頁非甾體抗炎藥（NSAIDs）第17頁/共37頁NSAIDs

NSAIDs具有鎮(zhèn)痛、消炎、抗風(fēng)濕和解熱作用主要抑制外周前列腺素的合成，無欣快感，不成癮，是世界上應(yīng)用最廣泛的藥物之一。第18頁/共37頁非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

第19頁/共37頁非甾體抗炎藥不良反應(yīng)對腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰肝功能的影響長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人——體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑——可致腎功能損害及心肌缺血第20頁/共37頁不良反應(yīng)的預(yù)防掌握適應(yīng)證用量小、用藥時間短定期監(jiān)測聯(lián)合用藥：胃粘膜保護(hù)劑等第21頁/共37頁弱阿片類藥物作用機(jī)制與阿片受體的不飽和結(jié)合應(yīng)用范圍中度疼痛應(yīng)限量使用不良反應(yīng)阿片類藥物的常見不良反應(yīng)第22頁/共37頁23強(qiáng)阿片類藥物作用機(jī)制高選擇性樣阿片受體激動劑應(yīng)用范圍中、重度疼痛不良反應(yīng)發(fā)生率與不同藥物、不同給藥途徑相關(guān)第23頁/共37頁強(qiáng)阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物：中重度疼痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個體差異明顯第24頁/共37頁強(qiáng)阿片類藥物注意事項按時給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和劑量調(diào)整第25頁/共37頁阿片類藥物常見不良反應(yīng)

的發(fā)生機(jī)制及處理

第26頁/共37頁阿片類藥物的不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量用藥時不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002第27頁/共37頁阿片類不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理密切觀察病情變化對少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時發(fā)現(xiàn)處理第28頁/共37頁消化系統(tǒng)惡心、嘔吐－短期耐受

發(fā)生機(jī)制：1.直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）2.藥物刺激延髓化學(xué)感受器；3.體位性低血壓和藥物直接作用于胃腸道處理辦法：使用胃復(fù)安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次／天、氟哌定醇1.5-3mg，2-3次／天等5-HT3受體拮抗劑:昂丹司瓊、格拉司瓊等口服小劑量納洛酮或納曲酮第29頁/共37頁消化系統(tǒng)便秘－終身不耐受，最常見發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥必要時灌腸便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)，使用多瑞吉便秘的發(fā)生率最低第30頁/共37頁呼吸系統(tǒng)呼吸抑制－短期耐受發(fā)生機(jī)制：抑制呼吸中樞對二氧化碳的反應(yīng)性常為呼吸頻率減慢定義：呼吸次數(shù)：≦8次/分處理辦法：疼痛是呼吸抑制的興奮劑強(qiáng)刺激可誘發(fā)呼吸嚴(yán)重呼吸抑制——解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑：納絡(luò)酮0.2-0.4mg＋NS10mlIV慢第31頁/共37頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用－短期耐受

鎮(zhèn)痛劑量下，阿片類藥物可以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜作用。發(fā)生機(jī)制：刺激中樞系統(tǒng)的多巴胺受體處理辦法：臥床靜息使用咖啡因、右旋苯丙胺等排除腦轉(zhuǎn)移，重度嗜睡指示血藥濃度高，應(yīng)予以警惕。第32頁/共37頁心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)－中度耐受可使心動過緩，不抑制心肌收縮力，大劑量下不引起組胺釋放，一般不影響血壓靜注芬太尼可能致心動過緩，多瑞吉對心率影響不具臨床意義。嗎啡：心動過緩、組胺釋放、體位性低血壓度冷?。后w位性低血壓、心肌抑制、心率增快發(fā)生機(jī)制：與迷走神經(jīng)效應(yīng)有關(guān)第33頁/共37頁34瘙癢瘙癢－短期耐受發(fā)生機(jī)制：內(nèi)源性阿片受體受刺激組胺、前列腺素等物質(zhì)釋放部分局部瘙癢是患者對貼劑的粘性物質(zhì)過敏處理辦法：組胺受體拮抗劑小劑量納絡(luò)酮：0.1