中國醫(yī)院質量安全管理 第 2-11 部分：患者服務 重癥監(jiān)護

ICS11.020C07團 體 標 準T/CHAS10-2-11—2019中國醫(yī)院質量安全管理2-11QualityandsafetymanagementofChinesePart2-11: Patientservice——Intensivecare2019-05-31發(fā)布 2019-10-01實施I中國醫(yī)院協(xié) 會發(fā)布IT/CHAS10-2-11—2019目 次前言 III范圍 5規(guī)范性引用文件 5術語與定義 5關鍵要素 7要素規(guī)范 7轉入ICU 10ICU治療 10轉出ICU 10附錄A（資料性附錄患者疾病嚴重程度評分 11附錄B（資料性附錄患者SOFA評分表 12附錄C（資料性附錄患者轉入核查表 13附錄D（資料性附錄患者每日核查表 14附錄E（資料性附錄患者VTE風險評估 15附錄F（資料性附錄）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、譫妄評分量表 17附錄GICU重癥患者護理分級管理方法 20參考文獻 21IT/CHAS10-2-11—2019前 言《中國醫(yī)院質量安全管理》分為以下部分：——第1部分：總則2部分：患者服務3部分：醫(yī)療保障4部分：醫(yī)療管理《中國醫(yī)院質量安全管理第2部分：患者服務》包括以下部分：——第2-1部分：患者服務患者安全目標——第2-2部分：患者服務院前急救——第2-3部分：患者服務急救綠色通道2-4部分：患者服務急診服務2-5部分：患者服務預約服務2-6部分：患者服務門診服務2-7部分：患者服務門診處方2-8部分：患者服務住院服務2-9部分：患者服務手術服務——第2-10部分：患者服務鎮(zhèn)痛、麻醉服務2-11部分：患者服務重癥監(jiān)護2-12部分：患者服務臨床用藥2-13部分：患者服務臨床用血2-14部分：患者服務臨床檢驗2-15部分：患者服務臨床病理2-16部分：患者服務醫(yī)學影像2-17部分：患者服務放射治療2-18部分：患者服務介入治療2-19部分：患者服務內鏡治療2-20部分：患者服務血液凈化2-21部分：患者服務器官移植2-22部分：患者服務疼痛治療——第2-23部分：患者服務高壓氧治療——第2-24部分：患者服務住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治——第2-25部分：患者服務日間手術——第2-26部分：患者服務多學科聯(lián)合診療2-27部分：患者服務中醫(yī)診療2-28部分：患者服務康復治療2-29部分：患者服務臨床營養(yǎng)2-30部分：患者服務健康體檢——第2-31部分：患者服務孕產(chǎn)婦保健2-32部分：患者服務兒童保健2-33部分：患者服務隨訪服務IIIT/CHAS10-2-11—2019本標準按照GB/T本標準按照GB/T1.1-2009本標準由中國醫(yī)院協(xié)會出并歸口。本標準主要起草單位：中ft屬瑞金醫(yī)院，四川大學華西醫(yī)院，中國醫(yī)院協(xié)會。本標準主要起草人：管向東、劉大為、邱海波、陳德昌、康焰、陳娟、隆云、楊毅、金曉東、劉勇軍（執(zhí)筆）、劉月輝、劉麗華。IVT/CHAS10-2-11—2019中國醫(yī)院質量安全管理第2-11部分患者服務重癥監(jiān)護范圍本標準規(guī)定了重癥監(jiān)護收治、監(jiān)護治療和轉歸質量安全問題防范。房可參考本標準。規(guī)范性引用文件下列文件對于本標準分冊的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本標準分冊。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準分冊。WS/T509-2016重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范WS/T313-2009醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）2009〕232015〕43號醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法衛(wèi)生部〔2003〕36號抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）衛(wèi)生部〔2012〕84號術語與定義下列術語和定義適用于本文件。3.13.1重癥醫(yī)學criticalcaremedicine(CCM)研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。3.23.2重癥監(jiān)護intensivecare對收治的各類危重癥患者，運用各種先進的醫(yī)療技術、現(xiàn)代化的監(jiān)護和搶救設備，實施集中的加強治療和護理。3.33.3醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)病房，為各種原因導致一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙并危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時供系統(tǒng)的、高質量、個體化的醫(yī)學監(jiān)護和救治。重癥醫(yī)學科intensivecareunit(ICU)醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)病房，為各種原因導致一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙并危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時供系統(tǒng)的、高質量、個體化的醫(yī)學監(jiān)護和救治。3.43.4APACHEⅡ評分acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ（APACHEⅡ）APACHE性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。5T/CHAS10-2-11—20193.53.5SOFA評分sequential[sepsis-related]organfailureassessment（SOFA）序貫（膿毒癥相關性）器官功能衰竭評分，反映器官功能障礙嚴重程度的一種量化評分系統(tǒng)。3.63.6qSOFA評分quicksequential[sepsis-related]organfailureassessment（qSOFA）即快速SOFA，可以快速識別在重癥醫(yī)學科外有高風險導致不良結果的疑似膿毒癥患者的一種快速評分系統(tǒng)。3.73.7知情同意informedconsent/監(jiān)護人/授權代理人對患者即將接受某種特定醫(yī)學干預的授權或同意。在與患者或其家屬溝通的過程中，臨床醫(yī)師獲取同意憑證，以記錄他們的法律和道德責任。3.8抗菌藥物治療前病原學送檢率pathogenicexaminationratebeforeantibioticadministration是指以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數(shù)占素-6等感染相關指標的血清學檢驗。3.9靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism（VTE）栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）。3.10呼吸機相關性肺炎ventilator-associatedpneumonia（VAP）氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48h內出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇。3.11導管相關血流感染catheterrelatedbloodstreaminfection（CRBSI）留置血管內導管期間或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除血管導管外沒有其他明確的感染源。3.12導尿管相關泌尿系感染catheter-associatedurinarytractinfection（CAUTI）患者留置導尿管期間或拔除導尿管后48h內發(fā)生的尿路感染。3.13多學科協(xié)作診療multidisciplinaryteam（MDT）臨床多個學科針對一個臨床疾病，依托多學科團隊，通過多學科的討論，重點討論患者在疾病診斷和治療中的問題，制定最合理的規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案。6T/CHAS10-2-11—2019關鍵要素圖1重癥監(jiān)護質量安全管理關鍵要素圖要素規(guī)范ICU早期識別5.1.1.25.1.1.2評分分時，應請ICU醫(yī)生會診并啟動轉入ICU流程。轉入前病情評估5.1.2.2專科醫(yī)生請ICU醫(yī)生可采用APACHEⅡ5.1.2.2?？漆t(yī)生請ICU醫(yī)生可采用APACHEⅡA)、SOFAICU標準確定收治和轉入。收治ICU范圍包括：的患者；存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險的患者；復到原來或接近原來狀態(tài)的患者；其他適合在重癥醫(yī)學科進行監(jiān)護和治療的患者；則上不是重癥醫(yī)學科的收治范圍。知情同意ICUICUICU及轉運知情同意書。轉入安全核查對轉入重癥監(jiān)護室的患者，應建立轉入病情交接安全核查單（C）。病情交接內容應包括，ICUICU7T/CHAS10-2-11—2019意事項。ICU治療重癥醫(yī)學科病房建設、人員資質、技術要求、儀器設施應符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行2009〕23號的規(guī)范和要求。病情評估與安全核查對新入患者應進行病情評估，制定進一步治療方案。重癥監(jiān)護室應建立適合本單位的重癥患者每日安全核查單（的原因、各個系統(tǒng)器官的狀態(tài)、導管能否拔除、抗菌藥物能否降停用等。監(jiān)測及治療應每日對每位患者進行靜脈血栓栓塞風險評估并實施分級預防（E），的單位應對高?；颊哌M行床旁超聲篩查。對于ICU中VTEDVT和機械預防。采用NRS-2002制定適當?shù)臓I養(yǎng)治療方案（營養(yǎng)目標、營養(yǎng)途徑、營養(yǎng)制劑等）。應加強患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與管理。采用重癥疼痛觀察工具CPO）進行鎮(zhèn)痛監(jiān)測；采用鎮(zhèn)靜躁動評分RAS）AM-IC）或重癥患者譫妄篩查表進行監(jiān)測（。應對患者感染病灶進行引流、處理，處理時符合無菌操作要求。使用抗菌藥物前應進行病原微生物檢測培養(yǎng)。聯(lián)合診療ICUICU對?？苹颊卟榉俊CU制定方案，積極處理原發(fā)疾病。ICU醫(yī)生應積極處理原發(fā)病，如感染病灶的超聲、X線、CT血管內球囊壓迫等止血，清創(chuàng)及傷口換藥等；ICU的手術引流、壞死性筋膜炎等復雜的清創(chuàng)與嚴重感染傷口換藥、非計劃手術的決定等。ICU患者治療需要時，及時請相關專科醫(yī)師會診治療。患者的治療方案。MDTMDT查房討論。按病歷書寫規(guī)范，應及時記錄好患者的病歷。安全護理護理人員在護理操作中應嚴格執(zhí)行患者身份識別及查對制度。級、級、級四個分類，對護理需求的程度逐級遞減（G）。束器具。；患者使用氣墊床等防護措施，預防性使用泡沫敷料等。8T/CHAS10-2-11—2019看護。對躁動患者可給予適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，必要時給予保護性約束。感染防護合WS/T313的要求。應針對ICU人員、實習學生、保潔人員等，應接受醫(yī)院感染預防與控制相關知識和技能的培訓。抗菌藥物的應用和管理應遵循國家相關法規(guī)、文件及指導原則。醫(yī)療廢物的處置應遵循《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》要求。WS/T509防控措施，常規(guī)開展呼吸機相關肺炎相應標本做微生物檢驗和藥敏試驗。多重耐藥菌防控應進行多重耐藥菌監(jiān)測，對多重耐藥菌感染患者應實施隔離措施。與多重耐藥菌感染患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品要專人專用，并及時消毒處理。。監(jiān)護設備管理儀器設備的使用應定期培訓、考核、記錄，重視儀器設備使用前評估、使用中運行觀察。ICU儀器設備要做到四定：定位放置、定人管理、定期檢查、定數(shù)量。儀器設備使用后要及時清潔、消毒和維護保養(yǎng)。儀器設備每周要檢查性能，急救設備每天檢查，保持儀器設備性能完好。對于有儲電功能的設備使用后要及時充電，保持電量充足狀態(tài)。儀器設備消耗品要定時清點、及時領取補充。有明確標識。儀器設備使用、維修、保養(yǎng)要設本登記。儀器報警管理ICU醫(yī)務人員不能關閉儀器報警。并對癥處理。ICU即時床旁檢驗的管理POCT操作人員。POCT進行統(tǒng)一編號管理并做好詳細記錄。POCT進行質控，保證統(tǒng)一機構內檢驗結果的一致性和可靠性。醫(yī)患溝通制度）醫(yī)務人員與患者家屬須進行病情溝通，包括對病情及治療的告知預后及治療費用的評估和回答疑問三部分。ICUICU屬的溝通每日一次，病情危急時隨時溝通。ICUTEA見。護理方面的事務可由護士長或護士長委托的責任護士與患者及其家屬溝通。溝通結束后應在醫(yī)療記錄中做相應記錄。與患者家屬存在意見分歧、糾紛及可能糾紛時，及時向上級反映。9T/CHAS10-2-11—2019轉出ICU轉出病情評估ICUICU標準?；颊咿D出標準急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M一步診斷治療；病情轉入慢性狀態(tài)；患者不能繼續(xù)從加強監(jiān)護治療中獲益?；颊咿D出的方式5.3.2）5.3.3）自動出院回家ICU安全核查單完善各種醫(yī)療文書，各種導管的檢查、固定，主要治療方案的交接。重癥患者轉運參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2010頒布的《中國重癥患者轉運指南(草案，2010)》，根據(jù)本單位的實際情況，制定適合自己單位的重癥患者轉運規(guī)范。轉運決策與知情同意師決定。轉運前應將轉運的必要性和潛在風險告知，獲得患者或患者法定代理人知情同意并簽字。轉運護送人員重癥患者轉運應由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)務人員完成。轉運設備重癥患者轉運需配備監(jiān)護治療設備和搶救藥品。轉運方式的選擇院內轉運通常由轉運床完成；院際轉運包括陸路、水路及空中轉運。轉運前的準備方相關人員進行溝通，做好充分準備，保證轉運安全。轉運期間應供必要的監(jiān)測治療措施，轉運過程應盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性并全程記錄。轉運期間的監(jiān)測與治療轉運期間應供必要的監(jiān)測治療措施，轉運過程應盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性并全程記錄。轉運交接驗室檢查、治療經(jīng)過，以及轉運途中有意義的臨床事件，交接后應書面簽字確認。10T/CHAS10-2-11—2019附錄A（資料性附錄）ICU患者疾病嚴重程度評分APACHEⅡ（AcutePhysiologicalAndChronicHealthEvaluationⅡ）ScoringSystem11T/CHAS10-2-11—2019附錄B（資料性附錄）ICU患者SOFA評分表姓名 病案號 年齡 性別 入ICU時間 患者轉診斷:qSOFA評分表項目 分值呼吸頻率≥22/分 1意識狀態(tài)發(fā)生改變 1收縮壓≤100mmHg 112T/CHAS10-2-11—2019附錄C（資料性附錄）ICU患者轉入核查表床號： 姓名： 日期： 年 月 日題呼吸題呼吸機械通氣無創(chuàng)通氣鼻管吸氧管道氣管插管氣管切開胃管尿管靜頸內V鎖骨下V右股V脈右左左右左動橈A足背A股A脈右左右左右左引流胸腔腹腔管數(shù)量：數(shù)量：特殊外科醫(yī)生術后交班主要手術名稱術中重要事項藥物管手術醫(yī)生重點關注道檢驗檢查抗凝腸內外科醫(yī)生聯(lián)系方式ICUICU醫(yī)生轉入核查轉 呼吸//循環(huán)//內環(huán)境//感染//肝衰//出血//意識障礙入原因發(fā)現(xiàn)問呼吸//循環(huán)//內環(huán)境//感染//肝衰//出血//意識障礙用藥去甲多巴胺利尿劑手術手術名稱抗菌藥物出血量麻醉方式特殊情況及用藥液體既往病史高血壓糖尿病冠心病慢腎病透析肝硬化實體腫瘤血液病結締組織病肝炎藥 激素物史免疫抑制劑降壓降糖13T/CHAS10-2-11—2019附錄D（資料性附錄）ICU患者每日核查表核查者：14T/CHAS10-2-11—2019附錄E（資料性附錄）ICUVTE姓名 病案號 年齡 性別 入ICU時間 患者轉診斷:15T/CHAS10-2-11—2019E.1風險等級及預防方案風險因素總分 風險等級DVT發(fā)生率推薦預防方案□0-1 低危<10%早期活動□2 中危10-20%藥物預防或物理預防□3-4 高危20-40%藥物預防和/或物理預防□5□5極高危DVT發(fā)生率40-80%死亡率1-5%藥物預防和物理預防抗凝藥物的使用禁忌活動性出血慢性、顯性出血>48小時凝血功能異常血小板減少（<50×10/L）凝血因子異常（VII因子缺乏，嚴重肝?。┢鞴俪鲅L險近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，有出血風險的顱內/脊髓受傷近期行有高出血風險的大手術高跌倒風險（頭顱外傷）

活動性出血，24小時內輸血多于2U（800ml）血小板功能異常（藥物，尿毒癥，造血異常）PT/APTT（不含狼瘡抑制劑）12小時內可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺未控制的高血壓物理預防的使用禁忌物理預防的使用禁忌充血性心力衰竭，肺水腫或下肢水腫下肢靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎，壞疽，近期接受皮膚移植手術），下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病，下肢嚴重畸形等評估結果：抗凝藥物預防物理預防抗凝藥物+物理預防參考《Riskassessmentasaguideforthepreventionofthemanyfacesofvenousthromb