臨床血液學(xué)檢驗(yàn) 白細(xì)胞檢驗(yàn) 白血病部分(修正版)

白血病leukemi其特點(diǎn)為白血病細(xì)胞異常增生、分化成熟障礙，并伴有凋亡減少。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大巴結(jié)腫大等。根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性（AL）和慢性（CL）兩大類1展迅速，自然病程僅數(shù)個(gè)月。2發(fā)展慢，自然病程可達(dá)數(shù)年。急性白血病的FAB分型：建立在細(xì)胞形態(tài)學(xué)(Morphological，M)基礎(chǔ)上，根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列，①、AL可分為：急性淋巴細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱急淋，縮寫(xiě)ALL）和急性髓細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱急粒，縮寫(xiě)AML）實(shí)驗(yàn)室檢查【血象】：多數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)增高，并可見(jiàn)較多的原始和幼稚細(xì)胞，此稱為“白血性白血病”（leukemicleukemia);aleukemicleukemia；紅細(xì)胞、血小板多進(jìn)行性減少。30ANAML可見(jiàn)Auer小體、“白血病(hiatusleukemicusALLbasketcell等退行性變。②紅系減少除外）③巨核細(xì)胞系減少除外。少數(shù)患者骨髓有核細(xì)胞增生低下，但白血病性原始細(xì)胞仍≥:/或幼稚細(xì)胞增生為主，僅僅根據(jù)瑞氏POX、特異性酯酶染色、雪夫反應(yīng)。急淋白血病 急粒白血病 急單白血?、偌绷r(shí)，原粒）或，但常陽(yáng)性，為）～，原單、幼單多為（POX）大，局灶性分布。②急早幼粒時(shí)，早幼粒細(xì)胞呈陽(yáng)性顆粒少而細(xì)小，分布彌散。（（（POX）大，局灶性分布。②急早幼粒時(shí)，早幼粒細(xì)胞呈陽(yáng)性顆粒少而細(xì)小，分布彌散。（（。原淋及幼淋的陽(yáng)性原單及幼單可為陽(yáng)糖原染色率升高（多＞急粒時(shí)，部分原粒呈陽(yáng)性，顆性，呈細(xì)顆粒狀，（PAS）20或小塊狀陽(yáng)性；粒狀或彌散分布。有時(shí)胞質(zhì)邊緣處顆粒較粗大。AS-D酚酯酶染色（NAS-DCE）

（陰性者不能排除急粒；強(qiáng)陽(yáng)性。

原單及幼單幾乎均為陰性，個(gè)別細(xì)胞弱陽(yáng)性α-醋酸萘酚酯酶染色（α-NAE）

原淋及幼淋呈陰性或陽(yáng)性，陽(yáng)性反應(yīng)不能被NaF抑制。

①急粒時(shí)，原粒呈陰性或陽(yáng)性，陽(yáng)性反應(yīng)不能被NaF制；性，陽(yáng)性反應(yīng)不能被NaF抑制。

大多數(shù)細(xì)胞為陽(yáng)性且較強(qiáng)，陽(yáng)性反應(yīng)能被NaF抑制POX、NAP、PAS、AS-D-NCE、α-NAE等鑒別急淋、急粒、急單等?！久庖邔W(xué)檢驗(yàn)】:流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)白血病細(xì)胞免疫表型，可鑒別急淋、AML及其亞型【細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)】:特異性染色體重排及融合基因、免疫球蛋白重鏈（T細(xì)胞受體基因重排等，有助于診斷及鑒別診斷【其他檢驗(yàn)】：超微結(jié)構(gòu)、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)、生化檢測(cè)等AML可分為8型（結(jié)合我國(guó)的修改）【M0】：急性髓細(xì)胞白血病微分化型。原始細(xì)胞≥30％，無(wú)T、B淋巴系標(biāo)記，至少表達(dá)一種髓系抗原免疫細(xì)胞化學(xué)或電鏡MPO陽(yáng)性。1、血象、骨髓象：>30％，可達(dá)90％以上。白血病細(xì)胞形態(tài)較小，亦可較大，核圓形，核仁明顯。胞質(zhì)少，嗜堿性，無(wú)顆粒，亦可透明。無(wú)Auer小體有AuerALLL2L1POXSBB<3％；PAS及特異性酯酶染色呈陰性或弱陽(yáng)性。2、免疫表型：原始細(xì)胞表達(dá)一種或多種全髓細(xì)胞抗原，包括CD13CD33B(CDl0、CDl9CD24、CD22)T(CD2CD3、CD5)，可表達(dá)無(wú)系列特異性未成熟標(biāo)志CD34、TdT、HLA-DR。一般成熟粒-單核系相關(guān)抗原，如CD15CD14、CD65通常為陰性?！?/3的病例TdT陽(yáng)性。3、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)：大多有染色體異常，但無(wú)特異性核型診斷：Auet小體，核仁明顯，類似急淋L2型；細(xì)胞化學(xué)：SBB<3％；免疫學(xué)CD33和或)CD13CD7TdT髓過(guò)氧化酶陽(yáng)性?！綧1】：急性粒細(xì)胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒細(xì)胞≥90％(NEC)1、血象、骨髓象：活躍，原粒細(xì)胞（Ⅰ+Ⅱ型）90NE，伴形態(tài)學(xué)異常，少數(shù)病例可見(jiàn)Auer小體，中幼及其以下階段細(xì)胞罕見(jiàn)或不見(jiàn)，紅系、巨核系受抑制。POX或>3%，α-NBE陰性2、免疫表型：往往顯示HLA-DRMPOCD34CD33及CD13陽(yáng)性，而CD15CD33陽(yáng)性者CR率高，而CDl3CD33陰性者CR率低。3染色體bcr-abl3％的M1inv(3)(q21；q26)1AML(M1、、M4、M7)+8、5-7等異常，化療效果差。診斷：骨髓中原始粒細(xì)胞(1型十Ⅱ型)≥90％(NEC)POXSBB染色陽(yáng)性率＞3％，α-NBE陰性PS：原始細(xì)胞/(0.8)。/漿比例比Ⅰ型小，其他方面與Ⅰ型同。當(dāng)核偏位，Golgi核附近有淡染區(qū)/不再是Ⅱ型原始細(xì)胞?！綧2】：急性粒細(xì)胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒細(xì)胞占30％~89％(NEC)，我國(guó)的分型修改：>10<20％【M2a1、血象、骨髓象：30％~89％(NEC)>10％，白血病細(xì)胞常見(jiàn)AuerPOXSBB陽(yáng)性，PAS陰性，NAP活性明顯降低，AS-D-NCE呈陽(yáng)性反應(yīng)；α-NAE可呈弱陽(yáng)性反應(yīng)，且不被氟化鈉抑制。2、免疫表型：HLA-DR、CD13、CD33陽(yáng)性3(>1％)的M2a。易位導(dǎo)致6號(hào)短臂上的DEK基因和9CAN(DEK-CAN)。診斷：骨髓中原始粒細(xì)胞30％-89％(NEC)胞>10%。↑原始粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常中性中幼粒細(xì)胞為主，≥30％(NEC)【M2b】1、血象、骨髓象：多數(shù)病例為全血細(xì)胞減少（注意與AA鑒別，可見(jiàn)各階段幼稚粒細(xì)胞。異常中性中幼粒細(xì)1-2個(gè)大核仁，核漿發(fā)育顯著不Auer>30NECPOX及SBB染色呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；AS-D-NCE染色陽(yáng)性；α-NBE陰性；NAP活性明顯減低。2、免疫表型：表達(dá)HLA-DR、MPO、CD13、CD33和CD57，其中CD33、CD13陽(yáng)性率減低，更成熟的髓系抗原CD15和CD11b陽(yáng)性率增高。3、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)：t(8;21)(q22;q22)或AML1基因重排是其分子標(biāo)志診斷：<30其胞核常有1-2AMLl基因重排可作為診斷本病的分子標(biāo)志?！綧3】：急性早幼粒細(xì)胞白血病。骨髓中異常早幼粒細(xì)胞≥30％(NEC)，胞質(zhì)內(nèi)有大量密集甚至融合的粗大顆粒，常有成束的棒狀小體(Auerbody)。M3v為變異型急性早幼粒細(xì)胞白血病，胞質(zhì)內(nèi)顆粒較小或無(wú)。我國(guó)的分型修改：(M3a)合的嗜苯胺藍(lán)顆粒，或含較多的Auer不清?！?xì)顆粒型(M3b)：胞質(zhì)中的嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小。核扭曲、折疊或分葉，故易誤診為單核細(xì)胞。部分患者的早幼粒細(xì)胞胞質(zhì)呈強(qiáng)堿性，顆粒稀少，胞核分葉明顯。1、血象、骨髓象：貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在15×10^9／L粒細(xì)胞為主，可高達(dá)90小體易見(jiàn)。血小板中度到重度減少，骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞增多為主，≥30%（NEC，可見(jiàn)較多的Auer小體，POX強(qiáng)陽(yáng)性2常呈均一強(qiáng)陽(yáng)性，CD13呈異質(zhì)性，CD34及HLA-DRCD15陰性或弱陽(yáng)性表達(dá)，從不與CD34共表達(dá)。3及其形成的PML/RARα或RARa-PML融合基因?yàn)槠銩PL6%17號(hào)染色體與另一種染色體易位；復(fù)雜型，至少累及3條染色體，包括1517RARα(或)PMLt(11；17)(q23；q21)導(dǎo)致PLZF-RARa融合基因是一種少見(jiàn)的變異型APL診斷：，早幼粒與原粒之比應(yīng)在Auer強(qiáng)陽(yáng)性；免疫標(biāo)記具有髓系特征而HLA-DR陰性；特異性基因標(biāo)志為染色體t(15；17)形成PML／RARa融合基因。M3b易誤診為M5/M4M2別?！綧4】：急性粒-單核細(xì)胞白血病骨髓及周圍血中有粒系及單核細(xì)胞增生，骨髓中的原始細(xì)胞≥30％(NEC)，單核細(xì)胞為20％~80>20％。M4Eo為伴嗜酸粒細(xì)胞增多的急性粒單核細(xì)胞白血病，除M4()顆粒，還可有不分葉的核。我國(guó)的分型修改：↑M4a：以原粒和早幼粒細(xì)胞增生為主，原、幼單核細(xì)胞超過(guò)20％(NEC)；↑M4b：以原、幼及單核細(xì)胞增生為主，而原粒和早幼粒細(xì)胞超過(guò)20％(NEC)；↑M4c：具有粒、單二系標(biāo)記的原始細(xì)胞≥30％(NEC)；↑M4Eo：上述，不再重復(fù)。1、血象、骨髓象：噬現(xiàn)象，而早幼粒以下各階段均易見(jiàn)到。可見(jiàn)Auer小體。血小板常重度減少。骨髓粒、單兩POX染色，原、幼單細(xì)(NaF)抑制，而原單細(xì)胞可被NaF抑制?？梢?jiàn)雙酯酶陽(yáng)性細(xì)胞2、免疫表型：白血病細(xì)胞主要表達(dá)粒、單系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR。3M4Eo16號(hào)染色體異常WHO分型將之列入伴再現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AM，命名為伴q2）或（1；1p1；q2；（CBβ－MYH1AM?？梢?jiàn)11q23重排。診斷：骨髓中粒、單核系細(xì)胞異常增生。M4a：以原粒和早幼粒細(xì)胞增生為主，原幼單核細(xì)胞超過(guò)20％(NEC)；M4b：以原、幼及單核細(xì)胞增生為主，而原粒和早幼粒細(xì)胞超過(guò)20％(NEC)；M4cM4E：除上述特征外，異常嗜酸粒細(xì)胞大于％NEC，異常嗜酸粒細(xì)胞其核多為圓形和單核樣，不分葉，胞質(zhì)嗜酸性顆粒大而圓，常伴粗大而多的嗜堿性顆粒；染色體inv(16)CBFβ-MYHll融M4Eo【M5】：急性單核細(xì)胞白血病，↑M5a：原始單核細(xì)胞型，骨髓原單核細(xì)胞≥80％(NEC)?！麺5b：?jiǎn)魏思?xì)胞型，骨髓原單核細(xì)胞<80％(NEC)，其余為幼稚及成熟單核細(xì)胞等1、血象、骨髓象：M5a中原單、幼單及單核細(xì)胞均可見(jiàn)到，白血病細(xì)胞中可見(jiàn)Auer小POXPAS染色，染色診斷價(jià)值較大。2、免疫表型：白血病細(xì)胞表面抗原表達(dá)CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR、CD36、CD64和溶菌酶。D34常陰性。3、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)：常有t／del(11)(q23),多見(jiàn)于M5a，其次為M5b和M4，t(9；易位致MLL-AF9融合基因及易位致MLL-ENLp13)與M5bM4有關(guān)。診斷：骨髓中原單核、幼單核細(xì)胞異常增生，原單核細(xì)胞≥80％(NEC)可診斷為M5a；原單核細(xì)胞<80％，原單核+幼單核細(xì)胞>30％(NEC)可診斷為M5b；白血病細(xì)胞a-丁酸萘酚酯酶陽(yáng)性?！綧6】：急性紅白血病骨髓有核紅細(xì)胞≥50％，骨髓原始細(xì)胞≥30％(NEC)或外周血原始細(xì)胞≥30％↑AML-M6畸形和巨幼樣變等。1、血象、骨髓象：貧血，可見(jiàn)幼紅細(xì)胞，且形態(tài)異常。白細(xì)胞數(shù)一般偏低，可見(jiàn)到原粒及早幼粒。血小板減少明顯，可見(jiàn)畸形血小板。骨髓紅系和粒系(或單核系)同時(shí)增生。紅系增生以中晚幼紅為主，形態(tài)發(fā)育異常，見(jiàn)巨幼樣變、核畸型及核漿發(fā)育不平衡等。原粒(或原單+幼單)增生，大于30％(NEC)，可見(jiàn)Auer小體。PAS染色幼紅細(xì)胞常呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，積分明顯增高，多呈粗大顆粒、塊狀、環(huán)狀或彌漫狀分布；成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)PAS積分比正常人明顯為低；而淋巴細(xì)胞PAS反應(yīng)增強(qiáng)。2CD13CD33CD117及MPO，表達(dá)或不表達(dá)CD34。3、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)：無(wú)特異性染色體異常，復(fù)雜的多種結(jié)構(gòu)異常較常見(jiàn)5號(hào)和7號(hào)染色體最常受累。診斷：骨髓紅細(xì)胞系≥50％，常有形態(tài)學(xué)的異常，紅系PAS陽(yáng)性；原粒細(xì)胞(或原單+幼單核細(xì)胞)())細(xì)胞≥20％(NEC)；部分病例紅系)>10血型糖蛋白A表達(dá)有助于診斷?！綧7】急性巨核細(xì)胞白血病骨髓原巨核細(xì)胞≥30％，電鏡PPO陽(yáng)性，血小板膜蛋白1b、Ⅱb／ωa、ωa或因子Ⅷ相關(guān)抗原(vWF)陽(yáng)性?！麬ML-M7染色質(zhì)較粗，偶見(jiàn)核仁，胞質(zhì)藍(lán)色不透明，可見(jiàn)小巨核細(xì)胞。1、血象、骨髓象：生，以原始及幼稚巨核細(xì)胞為主，其中原始巨核細(xì)胞大于305’—核苷酸酶、ACPPAS染色為陽(yáng)性。酯酶染色ANAE陽(yáng)性，并可被NaF抑制。MPOSBB染色陰性。2、骨髓活檢：可見(jiàn)各種形態(tài)的原始巨核細(xì)胞增生，多數(shù)病例伴骨髓纖維組織增生。3、免疫表型：原始巨核細(xì)胞表達(dá)一種或多種血小板糖蛋白，如CD41（GPⅡb／Ⅲa）和//CD6（GPⅢ，偏成熟型血小板相關(guān)標(biāo)志CD42GPIb）很少表達(dá)。4、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)：有inv(3)或del(3)；+8、+21異常。5、電鏡：細(xì)胞化學(xué)固定過(guò)的原始巨核細(xì)胞胞核及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)PPO陽(yáng)性，MPO陰性診斷：(；電鏡原始巨核細(xì)胞PPO陽(yáng)性，MPO陰性，ACPCD41CD61CD42活檢發(fā)現(xiàn)原始和巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維增加。急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL，急淋）是由于原始及幼稚淋巴細(xì)胞在造血組織異常增殖并可浸潤(rùn)各組織臟器的一種造血系統(tǒng)惡性當(dāng)只表現(xiàn)為瘤塊不伴或僅有輕微血液和骨髓受累時(shí)應(yīng)診斷為淋巴瘤AML骨關(guān)節(jié)疼痛和胸骨壓痛較明顯。ALL并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的可能性較高，可發(fā)生在病程的任何階段，其在完全緩解期發(fā)病率較高是ALL復(fù)發(fā)及死亡的主要原因。睪丸白血病及高尿酸血癥發(fā)病率也較高。ALLALLALL疾病?？煞譃?型：↓【L1】：以小細(xì)胞為主(直徑≤12μm)，大小較一致，核染質(zhì)較粗，核仁小不清；↓【L2】：以大細(xì)胞為主(直徑>12μm)，大小不一，核染質(zhì)較疏松，核仁較大，一至多個(gè)堿，深藍(lán)色，有較多空泡。1、血象：(1)貧血，血片中可見(jiàn)少量幼紅細(xì)胞。(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)增高，少數(shù)可高達(dá)100×10^9／L，1／3的成人急淋白細(xì)胞數(shù)可正常或減少。分型中原始及幼稚淋巴細(xì)胞增多，可達(dá)90％?；@細(xì)胞易見(jiàn)，中性粒細(xì)胞減少或缺如。(3)血小板計(jì)數(shù)低于正常，晚期明顯減少，可伴血小板功能異常。細(xì)胞學(xué)特征L1型L2型細(xì)胞大小小細(xì)胞為主大細(xì)胞為主核染色質(zhì)核型L3型大細(xì)胞為主，大小較一致較粗，每例結(jié)構(gòu)都一致較疏松，每例結(jié)構(gòu)較不一致呈細(xì)點(diǎn)均勻狀規(guī)則，偶有凹陷或折疊不規(guī)則，折疊或凹陷常見(jiàn) 較規(guī)則2、骨髓象：(1)有核細(xì)胞增生極度活躍或明顯活躍，少數(shù)病例呈增生活躍，以原始和幼稚淋巴細(xì)胞增生為主，≥(2)(3)ALL分為三型：細(xì)胞化學(xué)染色POX與細(xì)胞學(xué)特征L1型L2型細(xì)胞大小小細(xì)胞為主大細(xì)胞為主核染色質(zhì)核型L3型大細(xì)胞為主，大小較一致較粗，每例結(jié)構(gòu)都一致較疏松，每例結(jié)構(gòu)較不一致呈細(xì)點(diǎn)均勻狀規(guī)則，偶有凹陷或折疊不規(guī)則，折疊或凹陷常見(jiàn) 較規(guī)則核仁核仁小而不清楚，少或不見(jiàn)清楚，一個(gè)或多個(gè)胞漿量 少胞漿嗜堿性輕或中胞漿空泡 不定不定，常較多不定，有些細(xì)胞深染不定明顯，一個(gè)或多個(gè)，呈小泡狀較多深藍(lán)色常明顯，呈蜂窩狀3、細(xì)胞化學(xué)染色：POXSBB3%20%-80%淋巴細(xì)胞呈陽(yáng)性發(fā)應(yīng)，呈粗顆粒狀或塊狀。4、免疫分型：早B前體-ALL為HLA-DR、CD19；普通B-ALL為CD10、CD19、CD20；前B-ALL為CD19、CD20、CD22、Cyμ；B-ALL為CD19、CD20、CD22、Smlg；早T前體-ALL為CD7、CD5；T-ALL為CD7、CD5、CD2、CD3。注意部分ALL細(xì)胞可同時(shí)表達(dá)髓系抗原，如CD13，CD33等。系別 診斷MPAL時(shí)對(duì)B/T/髓系抗原的要求髓系別 診斷MPAL時(shí)對(duì)B/T/髓系抗原的要求髓細(xì)髓過(guò)氧化物酶（通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)、免疫組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)測(cè)定）或單核細(xì)胞分胞系 指標(biāo)（至少兩項(xiàng)：非特異性酯酶溶菌酶）表達(dá)T 細(xì)CD3（CD3ε鏈的抗體）CD3（MPAL胞系 中少見(jiàn)強(qiáng)陽(yáng)性）表達(dá)B 細(xì)CD19強(qiáng)表達(dá)并伴有CD79a、胞漿CD22CD10中至少一項(xiàng)強(qiáng)表達(dá)，或CD19弱胞系 達(dá)并伴有CD79a、胞漿CD22、CD10中至少兩項(xiàng)強(qiáng)表達(dá)。570%-90%的ALL66%為特異常：B系A(chǔ)LL特點(diǎn)：t(8；14)(q24；q32)75％~90B-ALLL3形態(tài)，染色體易位涉及myc基因(8q24)IgH(14q32)、輕鏈K基因(2p12)或Amyc主要見(jiàn)于成人ALL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，預(yù)后很差。t(12；21)30％的兒童ALL中能發(fā)現(xiàn)這種易位，成人少見(jiàn)。形成TEL-AML1融合基因，在兒童病例易晚期復(fù)發(fā)。t(1；19)25B-ALL，是兒童-ALL常見(jiàn)的染色體易位，易位造成E2A-PBXl合基因，化療效果差t(9；22)(q34；q11)Ph2％~515％~33％的成人急淋。易位形成bcr-abl較好，但易復(fù)發(fā)，生存期短，是導(dǎo)致成人ALL療效差的主要原因之一。導(dǎo)致ALLl-AF4融合基因，新生兒多見(jiàn)。此型易位可能是先天性ALL9p2115％的9p的缺失對(duì)B細(xì)胞ALL純合等TALL9p21ALL預(yù)后的相關(guān)性更大。T系A(chǔ)LL特點(diǎn)：T系A(chǔ)LL僅發(fā)現(xiàn)30％的異常核型，多為假二倍體，如Ph，6q-染色體結(jié)構(gòu)重排其斷裂點(diǎn)常涉及T細(xì)胞受體基因α／δ、β和γ所在的、7q34-36、7p15。其中255％~1032％的預(yù)后兇險(xiǎn)。診斷一、ALL的診斷+可確診ALL；②采用末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（TdT）及單克隆抗體組合以流式細(xì)胞術(shù)區(qū)分T或B細(xì)胞系急淋及其免疫學(xué)亞型；③染色體及分子生物學(xué)異常對(duì)B-ALL和T-ALL有重要意義，根據(jù)遺傳學(xué)異?？蓞^(qū)別伴頻發(fā)性染色體異常的B-ALL和非特指性B-ALL；④發(fā)現(xiàn)與B-ALL塊的證據(jù)，仍可診斷為B-ALL；⑤如果患者有淋巴結(jié)或淋巴組織瘤塊的同時(shí)骨髓中原始和幼稚淋巴細(xì)胞增多但≤25%，不診斷為ALL，而是診斷為B-LBL伴骨髓浸潤(rùn)。因此，對(duì)于骨髓中原始和幼稚淋巴細(xì)胞增多但達(dá)不到ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，要認(rèn)真尋找髓外瘤塊的證據(jù)。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）的診斷1．有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征(尤其是顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征)2．有腦脊液的改變：(1) 壓力增高，>1.96kPa(200mmH20)，或>60滴分；(2) 白細(xì)胞>0.010^／；(3) 涂片見(jiàn)到白血病細(xì)胞（）蛋>450m，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性3．排除其他原因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液有相似改變的疾病【備注】：符合條件3加條件2中任何一項(xiàng)者，為可疑CNS；符合3加2中的）或其他任何兩項(xiàng)者可診斷為CNSLCNSLCNSL的診斷。若腦脊液壓力持續(xù)增高，而經(jīng)抗CNSL治療壓力下降恢復(fù)正常者可診斷為應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察3．有癥狀而無(wú)腦脊液改變者，如有腦神經(jīng)、脊髓或神經(jīng)根受累的癥狀和體征，可排除其他原因所致，且經(jīng)抗CNSL治療癥狀有明顯改善者，可診斷為CNSL【附】：急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn)一、緩解標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（completeremission，CR)骨髓象：原粒（原單+幼單或原淋+幼淋）≦5%，紅系和巨核細(xì)胞系正常。(注意M2b、M3、M4、M6、M7的標(biāo)準(zhǔn)）血象：男性Hb≧100g/L,女性和兒童Hb≧90g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≧1.5X10^9/L，血小板≧100X10^9/L，外周血分型中無(wú)白血病細(xì)胞臨床：無(wú)白血病浸潤(rùn)的癥狀和體征，生活正?；蚪咏２糠志徑猓╬artialremission，PR)骨髓：原粒（原單+幼單或原淋+幼淋）>5%但≦20%或臨床、血象2項(xiàng)中有一項(xiàng)未達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者未緩解（non-remission，NR)3二、復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：有下列三者之一者稱為復(fù)發(fā)(1)（++幼淋達(dá)完全緩解者；骨髓原粒（+幼淋）>者；骨髓外白血病細(xì)胞浸潤(rùn)者三、持續(xù)完全緩解(continualcompleteremission，CCR)：從CR起其間無(wú)白血病復(fù)發(fā)達(dá)3-5年者四、長(zhǎng)期存活：白血病自確診之日起，存活時(shí)間（包括無(wú)病或帶病生存）55者五、臨床治愈：指停止化療5年或無(wú)病生存達(dá)10年者CL可分為：慢性髓細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱慢粒，縮寫(xiě)CM，慢性淋巴細(xì)胞白血病（慢淋，縮寫(xiě)CL）及少見(jiàn)類型的白血病，如：毛細(xì)胞白血病（HC、幼淋巴細(xì)胞白血?。≒LL）慢性髓細(xì)胞白血?。粤＜?xì)胞白血病，CML）40-50主要涉及粒細(xì)胞系，外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性外周血WBC以上患者白血病細(xì)胞中有恒定的、特征性的Ph染色體及其分子標(biāo)志bcr/abl融合基因。CML中位生存期3~4C、加速期AP、急變期B）三期。一旦發(fā)生急變，患者往往在3~51~4年內(nèi)發(fā)生急變。其起病緩慢，初期癥狀不明顯，逐漸出生脾梗死，則脾區(qū)壓痛明顯。胸骨壓痛也較常見(jiàn)，隨病程發(fā)展出現(xiàn)貧血并逐漸加重。【臨床表現(xiàn)】（一）慢性期/脾大：左上腹墜脹感，巨脾達(dá)臍下，質(zhì)硬；脾栓塞時(shí)脾區(qū)壓痛明顯，脾摩擦音。肝也可見(jiàn)腫大。淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)。胸骨壓痛，多在體部/CP1~4年。（二(AP)AP~數(shù)年。（三）急變期(BP)：慢粒終末期，臨床表現(xiàn)同急性白血病。多急粒變、可見(jiàn)急淋、急單變，偶有巨核、紅細(xì)胞類型急變。預(yù)后差，數(shù)月死亡?！緳z驗(yàn)】1、血象50×10^9/L以上，少數(shù)超過(guò)100×10^9／L。白血病的血象改變。2、骨髓象早幼粒亦增多，但原粒＜10%；嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。異常增生的粒細(xì)胞常有形態(tài)異現(xiàn)象，偶見(jiàn)Auer小體，疾病晚期可見(jiàn)Pelger-Huet樣畸形（指粒細(xì)胞胞核不分葉呈類圓形，或僅分兩葉，呈花生狀或啞鈴狀，其間難以形成核絲。紅系細(xì)胞相對(duì)減少。巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵筛哌_(dá)1000個(gè)片。見(jiàn)小巨核細(xì)胞且分葉減少。加速期和急變期原始和早期幼稚細(xì)胞明顯增多。多發(fā)生急粒變，也可急淋變、急單變、早幼粒變以及紅、巨核細(xì)胞變等。3、骨髓活檢部分慢性期患者顯示網(wǎng)狀纖維增多或明顯增多，此時(shí)一般伴有骨髓巨核細(xì)胞增多、脾明顯增大和嚴(yán)重貧血。部分患者可見(jiàn)假Gaucher細(xì)胞和海藍(lán)組織細(xì)胞。加速期可見(jiàn)巨核細(xì)胞出現(xiàn)不同大小的片狀、簇狀增生，顯著的網(wǎng)狀纖維或膠原纖維增生。急變期主要表現(xiàn)為原始細(xì)胞片狀增生。4、細(xì)胞化學(xué)染色：中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽(yáng)性率和積分明顯減低，甚至為零分，少數(shù)進(jìn)入加速期的患者NAP積分可增加。5、細(xì)胞遺傳學(xué)Ph陽(yáng)性慢粒:見(jiàn)于90%以上的病例。Ph染色體可見(jiàn)于粒、紅、單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞及B細(xì)胞。Ph染色體其中絕大多數(shù)為（22（q3q1，稱為典型易位，此易位形成bcr/abl融合基因（9q34ABL22q11的斷裂點(diǎn)簇集區(qū)BC）形成的，并在斷點(diǎn)處融合而形成的，是慢粒的分子標(biāo)志。變異易位：簡(jiǎn)單變異易位22號(hào)與非9號(hào)的易位；復(fù)雜變異易位（包括229三條或更多染色體之間的易位；隱匿性Ph染色體（通過(guò)顯帶技術(shù)難以鑒定的易位。Ph5%-10%，其中多數(shù)可檢出bcr/abl融合基因。20％患者，除Ph染色體外，可有Y8等。當(dāng)進(jìn)入加75Ph22-17+8及+19等。6、分子遺傳學(xué)檢測(cè)bcr-abl融合基因，根據(jù)細(xì)胞遺傳性和分子遺傳學(xué)分析Ph(+)bcr/abl(+)：約95%，其中b2a2與b3a2別。Ph(-)bcr/abl(+)5%，其臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)與預(yù)后方面與前者無(wú)明顯差別Ph(-)bcr/abl(-)單核細(xì)胞白血病。7、血清生化測(cè)定血清維生素B12和B1215血清維生素B12仍可高出正常4B12B12結(jié)合蛋白。慢粒緩解時(shí)血清維生素B12無(wú)效生成。血清尿酸，乳酸脫氫酶濃度也均增高，化療后因粒細(xì)胞破壞而更為明顯。診斷【慢性期】具有下列四項(xiàng)者診斷成立（50%通過(guò)常規(guī)方法確診/85%在慢性期確診）①貧血或脾明顯腫大；②血象：外周血WBC≥30×10^9/L，粒系核左移，原始細(xì)胞型+II型）＜10%性/嗜堿性粒細(xì)胞增多，可有少量有核紅細(xì)胞；始細(xì)胞（I型+II型）≤10%；④NAP積分極度降低或消失；⑤Ph染色體和bcl/abl融合基因陽(yáng)性；⑥CFU-GM培養(yǎng)顯示集落或集簇較正常明顯增加；【加速期】凡出現(xiàn)下述二項(xiàng)者考慮已進(jìn)入本期：①不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重及／或骨骼疼痛；②脾進(jìn)行性腫大和白細(xì)胞增多，治療無(wú)效；③非藥物引起的（與治療無(wú)關(guān)的）血小板進(jìn)行性降低或增高；④血中及／或骨髓中原始細(xì)胞（Ⅰ加Ⅱ型）10%~19%；⑤外周血嗜堿粒細(xì)胞≥20%；⑥骨髓中有顯著的膠原纖維增生；⑦出現(xiàn)Ph染色體以外的其它染色體異常；⑧對(duì)傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無(wú)效；⑨CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高；有20％～25％的