《兒科護理學》學習要點（三）

《兒科護理學》學習要點（三）神經(jīng)系統(tǒng)疾病一、小兒神經(jīng)系統(tǒng)特征及檢查二、化膿性腦膜炎概述：是嬰幼兒時期的常見疾病，臨床以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、腦膜刺激征及腦脊液改變?yōu)樘卣?。病因：病原菌的種類與發(fā)病的年齡有關。.新生兒及出生＜2個月的嬰兒以G菌，B溶血性鏈球菌，G'金葡菌為主。.出生2個月至兒童期以流感嗜血桿菌，腦膜炎雙球菌，肺炎鏈球菌為主。.12歲以后上的患兒以肺炎鏈球菌，腦膜炎雙球菌為主。發(fā)病機制：.90%以上的病例可在生后1個月?5歲之間發(fā)生。.傳播途徑：大多從呼吸道侵入經(jīng)血行播散通過血腦屏障而致腦膜。.冬春季節(jié)多見。臨床表現(xiàn)：.起病急，全身癥狀重：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、驚厥、昏迷。.腦膜刺激征陽性：頸強直、克氏征及布氏征陽性。.顱高壓表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐，視乳頭水腫。.并發(fā)癥：①硬膜下積液：以流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌感染多見②腦性低鈉：③室管膜炎④腦積水⑤顱神經(jīng)損傷：少見實驗室檢杳：.血象：RBCt,中性為主，占80?90%。.腦脊液檢查：最重要①壓力t原發(fā)性肺結核概述：包括原發(fā)綜合癥與支氣管淋巴結核，為結核菌侵入肺部發(fā)生的原發(fā)感染,占兒童各型肺結核總數(shù)的85%o發(fā)病機制：肺部原發(fā)灶多位于肺上葉的底部和下葉的上部，右側多見?；静∽?yōu)闈B出、增殖和壞死。典型的原發(fā)綜合癥呈“雙極”病變，一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結。臨床表現(xiàn)：.輕癥：初期起病緩慢，癥狀不典型，低熱，輕微咳嗽，易于普通支氣管炎混淆。.中期：有結核中毒癥狀，病程＞7天，不能再認為是上感。嬰幼兒及重癥患兒可急性發(fā)病，高熱，一般情況可，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)2?3周轉為低熱。伴有結核中毒癥狀。.伴胸內淋巴結腫大時，可產生壓迫癥狀。.體檢：肺部檢查無特殊，周圍淋巴結有不同程度的腫大，在X線胸片顯示中到重度肺結核的患兒中，50%以上可無體征。叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或有少許濕啰音。輔助檢查：X線檢查是診斷小兒結核的主要方法，同時作正、側位胸片檢查。.原發(fā)綜合癥：.支氣管淋巴結結核：分為結節(jié)型，炎癥型。治療要點：.標準療法：無明顯癥狀的原發(fā)性肺結核及輕癥選用，每日服用INH+RFP或INH+EMB,療程9?12個月。.兩階段療法：分為強化治療階段和鞏固維持階段?；顒有栽l(fā)性肺結核：①強化治療 INH+RFP+SM2?3個月INH+RFP+PZA 2?3個月②鞏固維持INH+RFP 6?12個月INH+EMB 6?12個月嚴重肺結核 ①強化治療 INH+RFP+SM+PZA 2?3個月（粟粒性TB,結腦）②鞏固維持INH+RFP 9?12個月INH+EMB 9?12個月短程療法：現(xiàn)代療法的重大進展，直接監(jiān)督下服藥與化療是WHO治愈結核病人的重要策略。①2HRZ/4HR 6個月②2SHRZ/4HR 6 個月③2EHRZ/4HR 6 個月@2HRZ/4H3R3 6 個月注：若無PZA將療程延長至9個月護理措施：.飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質食物，以增強抵抗力,促進機體修復，使病灶盡早愈合。.日常生活護理：建立合理的生活制度，保證患兒足夠的睡眠，注意室內空氣新鮮，適當進行戶外活動。.預防感染的傳播：患兒呼吸道的分泌物、餐具、痰杯應進行消毒處理，對活動性原發(fā)型肺結核患兒需采取呼吸道隔離措施。.心理護理：以消除患兒及家長顧慮，樹立信心，堅持用藥。.健康教育:①堅持全程合理用藥，做好長期治療的思想準備。②指導家長做好病情和藥物不良反應的觀察，定期檢查，防止復發(fā)。③為患兒制定良好的生活制度，保證休息，給予充足營養(yǎng)，適當進行戶外活動。④避免與開放性肺結核病人接觸，以防重復感染。⑤對有后遺癥的患兒，應根據(jù)情況進行相應的鍛煉和訓練。結核性腦膜炎：②外觀：混濁，WBCt至成千上萬③生化：糖1,蛋白t④涂片，培養(yǎng)：可查到細菌.不同病原菌的腦脊液特點：化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎.病原學檢查：涂片，ELISA,CIE及查乙腦抗體治療要點：抗生素療法：靜脈用藥，早期，足量，以殺菌型為主，易透過血腦屏障。抗生素的選擇：.病原不清時：抗球菌及桿菌藥兩種聯(lián)用.病人經(jīng)濟+當?shù)貤l件+藥敏：選擇.療程：臨床癥狀、體征消失，體溫正常3?5天。根據(jù)病原菌用藥2?3周或3?4周。對癥及支持治療：維持水電平衡，高熱及并發(fā)癥處理。護理診斷：.體溫過高：與細菌感染有關；.營養(yǎng)失調低于機體需要量：與攝入不足、機體消耗增加有關。.潛在并發(fā)癥：腦疝。.有受傷的危險：與抽搐有關。護理措施.高熱的護理①保持病房安靜、空氣新鮮，臥床休息。②每4小時測體溫1次，并觀察熱型及伴隨癥狀。③鼓勵患兒多飲水，必要時靜脈補液。④汗多時要及時更衣，注意保暖。⑤體溫超過38.5℃時，及時予以物理或藥物降溫，以減少大腦氧的消耗，防止高熱驚厥，并做好降溫記錄。.病情觀察①監(jiān)測生命體征：若患兒出現(xiàn)意識障礙，鹵門、瞳孔改變，躁動不安，四肢肌張力增高等驚厥先兆，提示有腦水腫、顱內壓增高的可能；若呼吸節(jié)律不規(guī)則，瞳孔忽大忽小或兩側不等大，對光反應遲鈍，血壓升高，應注意腦疝及呼吸衰竭的存在。②并發(fā)癥的觀察：患兒在治療中發(fā)熱不退或退而復升，前鹵飽滿，顱縫裂開，嘔吐不止，頻繁驚厥，應考慮有并發(fā)癥存在。③藥物治療的護理：了解各種藥物的作用及不良反應。青霉素稀釋后應在1小時內輸完，以防影響療效；高濃度的青霉素須避免滲出血管外而引起組織壞死。注意觀察氯霉素的骨髓抑制作用。定期查血象；靜脈輸液速度不宜太快，以免加重腦水腫；保護好血管保證靜脈輸液通暢；記錄24小時出入水量。內分泌系統(tǒng)疾病患兒的護理一、先天性甲狀腺功能減低癥分類：散發(fā)性，地方性病因：發(fā)病機制：臨床表現(xiàn)：.散發(fā)性甲狀腺功能減低癥：癥狀出現(xiàn)時間早至新生兒，晚偶爾可至4?5歲。①新生兒期：生理性黃疸時間延長多是新生兒最早出現(xiàn)的癥狀，同時伴有腹脹、便秘、臍疝、反應遲鈍、喂養(yǎng)困難、哭聲低等。②特殊面容和體態(tài)：表現(xiàn)為頭大、頸短、皮膚粗糙、面色蒼黃、頭發(fā)稀少而干枯、眼瞼浮腫、眼距寬、鼻梁寬平，舌大而寬厚，常伸出口，形成特殊面容?；純荷聿陌?、四肢短而軀干長，因門關閉遲，出牙遲。注意：外貌與21-三體綜合癥的區(qū)別③神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為動作發(fā)育遲緩，智能發(fā)育低下，表情呆板。④生理功能低下：表現(xiàn)為精神、食欲差，嗜睡，少哭，少動，低體溫，脈膊與呼吸均緩慢，心音低鈍，腹脹，便秘，第二性征出現(xiàn)遲等。.地方性甲狀腺功能減低癥：臨床表現(xiàn)有兩種。①以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主：出現(xiàn)共濟失調、痙攣性癱瘓、聾啞和智力低下，而甲狀腺功能減低的其他表現(xiàn)不明顯。②以粘液性水腫為主：有特殊的面容和體態(tài)，智力發(fā)育落后而神經(jīng)系統(tǒng)檢查正堂甲O護理診斷⑴體溫過低：與新陳代謝低、活動量減少有關。⑵嬰兒喂養(yǎng)困難：與食量小、吞咽緩慢有關。⑶便秘：與肌張力降低、腸蠕動減慢、活動量減少有關。⑷成長發(fā)展改變：與甲狀腺功能減低有關。⑸知識缺乏：缺乏本病的用藥知識。護理措施：.保暖：注意室內溫度，適時增減衣服，勤洗澡，防止皮膚感染，避免與感染性或傳染性疾病患兒接觸。.保證營養(yǎng)供給：①向家長介紹病情，指導喂養(yǎng)方法。②對吸吮困難、吞咽緩慢者要耐心喂養(yǎng)，提供充足的進餐時間。③必要時用滴管喂奶或鼻飼。④供給高蛋白、高維生素、富含鈣及鐵劑的易消化食物。.保持大便通暢①提供充足的液體入量。②早餐前半小時喝1杯熱開水，刺激排便。③每日順腸蠕動按摩腹部數(shù)次，適當引導患兒增加活動量，增加腸蠕動。④養(yǎng)成定時排便習慣。⑤必要時使用大便軟化藥、緩瀉.加強訓練，促進生長發(fā)育①把本病的知識教給患兒及家長，以取得合作，并增強戰(zhàn)勝疾病的信心。②加強患兒日常生活護理，防止意外傷害發(fā)生。③通過各種方法加強智力、體力訓練以促進生長發(fā)育，使其掌握基本生活技能。④對患兒多鼓勵，不應歧視。5.堅持終身服藥，注意觀察藥物的反應①對家長及患兒進行指導，了解終身服藥的必要性。②用藥后應密切觀察患兒的食欲、活動量及排便情況，定期測體溫、脈搏。③用藥劑量隨小兒年齡加大而增加。④掌握藥物的劑量，避免用量不足或過量。⑤注意觀察藥物的不良反應。遺傳性疾病一、概述二、21-三體綜合癥21-三體綜合癥又稱先天愚型或Down氏綜合癥，屬常染色體畸變，活嬰中發(fā)生率約1/600?1/800。病因：.高齡：發(fā)病高峰與母親年齡有明顯關系，可能與卵子衰老有關。.接觸放射線：.病毒感染.化學因素.遺傳因素注意：年輕母親與染色體易位型多見。臨床表現(xiàn)：.特殊外貌：①眼距寬，面圓而扁平，小眼睛，眼腳上翹，塌鼻梁，伸舌樣癡呆②身材矮小，毛發(fā)稀少，骨齡落后.智力低下，發(fā)育落后，智商呈漸進性倒退。.四肢短粗，肌張力低下，關節(jié)可過伸。.皮紋特點：①通貫手②atd角增大③第5指一條紋④草鞋足.約1/3患兒伴有先心病，白血病的發(fā)病率增加10?30倍。細胞遺傳學：.標準型：占95%,患兒染色體總數(shù)為47條，多了一條21號染色體，核型為47XY(XX)+21,機制為生殖細胞減數(shù)分裂時不分離。.易位型：占2.5%?5%,染色體總數(shù)為46條，一條為易位染色體，常為D/G易位或G/G易位。.嵌合型：占2%?4%,患兒體內既有正常細胞株又有異常細胞株，根據(jù)兩者的比例決定患兒的智力水平。預防：.高齡婦女應節(jié)育，尤其40歲以上.標準型的再發(fā)風險率為1%,母親年齡越大，風險越高。.易位型患兒的雙親應進行核型分析。.母親在妊娠前應避免接受放射線和濫用化學藥物，并預防病毒感染。注意：與先天性甲狀腺功能減低癥的區(qū)別急性傳染病一、小兒傳染病的護理與管理1、建立預診制度，將傳染病門診與普通門診分開。2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，切斷傳播途徑。3、建立疫情報制度，進行疫源地消毒，防止傳染病的播散。4、密切觀察病情變化，提出正確的護理診斷，采取有效護理措施。5、對癥護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。6、做好患兒的日常生活護理和心理護理。7、開展衛(wèi)生宣傳教育，控制院內交叉感染。二、麻疹概述：麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。病因及發(fā)病機制：麻疹病毒為粘附病毒，特點，離開人體生活力弱，多種消毒劑能殺滅。流行病學：.傳染源：病人是唯一的傳染源，發(fā)病前2至出疹后5日均具有傳染性。.傳染途徑：病毒主要通過飛沫直接傳播。.傳染源性：普遍易感，，病后可獲終生免疫。臨床表現(xiàn)：臨床上以發(fā)熱、結膜炎、上呼吸道炎、麻疹粘膜斑及全身斑疹為主要表現(xiàn)。病程分為潛伏期、前驅期、出疹期和恢復期。.潛伏期：10?14天。無癥狀。.前驅期：發(fā)熱開始一出疹(1)發(fā)熱為首發(fā)癥狀，低一中度熱(2)上呼吸道感染的癥狀(3)眼結膜炎：流淚、怕光、休明(4)麻疹粘膜斑：早期確證依據(jù)。注意時間、部位及形狀.出疹期：(1)時間：發(fā)熱第4天。(2)形狀：斑丘疹，疹間有正常皮膚。(3)出疹順序：耳后、頸、面、軀干、四肢、手腳心(4)其他表現(xiàn)：全身癥狀及發(fā)熱加重。全身臟器均有毒血癥。.恢復期：皮疹出齊，“疹退熱降”。按出疹順序消退。并發(fā)癥：肺炎，喉炎，腦炎，結核惡化，維生素缺乏。注意：麻疹與其他出疹性疾病的鑒別。實驗室檢查：治療要點：尚無特異性治療，采用對癥治療，中藥透疹治療及并發(fā)癥治療。預防感染：.控制傳染源：病人隔離，易感者檢疫。.切斷傳播途徑.保護易感者：預防接種護理措施：.高熱的護理：絕對臥床休息至皮疹消退，體溫正常，做好體溫監(jiān)測。.皮膚、粘膜護理：保持皮膚清潔，勤換內衣，以防繼發(fā)感染。加強五官護理,保持口腔清潔。.飲食護理：宜選清淡清涼、高熱量、高維生素、易消化的流質飲食，并保證足夠的水分。.密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以相應的治療和護理。.預防感染的傳播：采取呼吸道隔離及預防接種等方法，提高易感兒免疫力。.做好家庭護理指導，實施健康教育。三、結核病概述:我國結核病疫情在全球屬于高流行區(qū)，據(jù)90年全國第3次抽樣調查0?14歲兒童平均感染率為9.4%o病因及發(fā)病機制：.病原菌：結核桿菌對人類致病的主要為人型及牛型，結核桿菌含有類脂質、蛋白及多糖。.傳播途徑：呼吸道，消化道，經(jīng)皮膚、胎盤傳播.機體的反應性：機體對細菌的免疫主要是細胞免疫，初次感染結核后產生免疫力，周圍組織損傷產生變態(tài)反應，結核菌于停留部位產生的病灶稱原發(fā)灶。經(jīng)過兩個過程：T細胞致敏一4?8周一接觸結核菌局部發(fā)生炎癥反應（遲發(fā)性變態(tài)反應）0T試驗（PPD試驗）一看變態(tài)反應，紅腫，硬結，水泡在結核的發(fā)病中變態(tài)反應的強弱起重要作用，機體感染結核后產生免疫力的同時也產生變態(tài)反應。.病因：接觸史很重要。實驗室檢查：.結核菌檢查：從痰、胃液、腦脊液等中找到結核菌是確診的主要手段。.免疫學診斷及生物基因診斷：如ELISA等.血沉：可判斷病灶是否具有活動性。.X線檢查：多數(shù)病人的感染途徑是肺，胸片很重要。必要時行CT檢查。.周圍淋巴結穿刺活檢：.纖維支氣管鏡檢查：.結核菌素試驗：①試驗方法：一般用1：20000T稀釋液0.1ml或PPD0.1ml(含結核菌素5IU),注入前臂掌側中下1/3處，成為直徑6?10mm的皮丘，48?72小時觀察反應結果。②結果判定：以局部硬結的毫米數(shù)表示，先寫橫徑，后寫縱徑，取兩者的平均值?！耙?直徑＜5mm,“+”直徑在5?9.9mm,“++”直徑在10?20mm,“+++”直徑〉20mm,“++++”除硬結外，還出現(xiàn)水泡、潰瘍、淋巴管炎。③臨床意義：陽性反應5點，陰性反應4點。預防：.控制傳染源，切斷傳播途徑。.卡介苗接種。.預防性服藥。治療原則：早期，聯(lián)合、規(guī)律、全程.全效殺菌藥：①異煙脫(INH)：首選藥和必選藥，每日清晨空腹頓服10?20