社區(qū)高血壓患者隨訪

社區(qū)高血壓患者隨訪第1頁/共26頁一、高血壓隨訪流程圖

第2頁/共26頁二、高血壓患者隨訪流程圖說明高血壓患者隨訪流程圖適用的對(duì)象是已接受健康管理的原發(fā)性高血壓患者。目的是對(duì)患者進(jìn)行隨訪，提高患者對(duì)治療的依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓患者的管理與控制的過程。第3頁/共26頁

1、評(píng)估基層醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，提醒患者遵從醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)危急體征應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。1.1測量血壓為患者測量血壓。隨訪過程中，如果沒有危急體征，可只測量上臂血壓，血壓水平分級(jí)見表。級(jí)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓〈120和〈80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和〈90單純舒張期高血壓〈140和≥90注:若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí),則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)第4頁/共26頁高血壓類型:收縮壓和舒張壓均升高:收縮≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg;單純收縮期高血壓:收縮壓≥140mmHg,舒張壓＜90mmHg;單純舒張期高血壓:收縮壓＜140mmHg,舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓值判斷：1.1.1若收縮壓≥200mmHg和（或）舒張壓≥120mmHg，根據(jù)高血壓緊急情況處理原則處理后，在安全條件下，立即轉(zhuǎn)診至有急診的醫(yī)院。1.1.2若收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，同時(shí)監(jiān)測其他重要生命體征（脈搏、心率等），根據(jù)高血壓緊急情況處理原則處理，觀察2個(gè)小時(shí)，若病情不能得到控制，隨時(shí)轉(zhuǎn)診至有?？茥l件的醫(yī)院。1.1.3收縮壓＜180mmHg并且舒張壓＜110mmHg，繼續(xù)以下步驟。第5頁/共26頁1.2檢查居民是否存在危險(xiǎn)情況1.2.1患者有意識(shí)改變嗎？→當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。1.2.2當(dāng)時(shí)是否有如下危險(xiǎn)情況？→劇列頭痛或頭暈一懷疑出現(xiàn)腦血管意處→惡心嘔吐一懷疑出現(xiàn)腦血管意處→視力模糊、眼痛一懷疑出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變或腦血管意外→心悸胸悶一懷疑出現(xiàn)心血管意外→喘憋不能平臥一懷疑出現(xiàn)心功能不全→心前區(qū)疼痛一懷疑心肌缺血是心肌梗死→患者是否處于妊娠期或哺乳期第6頁/共26頁

出現(xiàn)上述危險(xiǎn)情況之一或存在難以處理的其他疾病，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。對(duì)轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)生應(yīng)在2周內(nèi)與患者或其家屬聯(lián)系，了解其轉(zhuǎn)診過程（緊急處理方法見第三節(jié)第四部分：雙向轉(zhuǎn)診原則）。經(jīng)危險(xiǎn)情況評(píng)估后，若居民不需要立即轉(zhuǎn)診，繼續(xù)如下評(píng)估步驟：1.3對(duì)居民進(jìn)行評(píng)估1.3.1如果使用了一張新的隨訪表，記錄患者基本信息：健康檔案號(hào)，姓名，就診日期等。1.3.2詢問近期是否有如下癥狀和體征→頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻出血不止、四肢發(fā)麻、下肢水腫。1.3.3詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況以及原有的并發(fā)癥是否加重→腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、眼部疾病及其他疾病。1.3.4生活方式→吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心里狀態(tài)1.3.5在隨訪滿1年時(shí)進(jìn)行一次較全面體格檢查，記錄在年檢表上?！w重、腰圍。→視力、眼底、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血鉀、心點(diǎn)圖。第7頁/共26頁

→如有必要，根據(jù)?？漆t(yī)生建議進(jìn)行心臟超聲波或勁動(dòng)脈超聲波檢查。1.3.6如果患者在上次隨訪到目前期間進(jìn)行了其他實(shí)驗(yàn)室檢查，（無論是否在本基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行），將結(jié)果記錄在隨訪表上。并注明檢查日期。如果填寫不下，可另附紙?zhí)顚憽?.3.7進(jìn)行一般的體格檢查。測量患者的體重、心率、超重、肥胖居民計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。2.分類依據(jù)血壓和藥物不良反應(yīng)以及并發(fā)癥等情況將患者分為如下類別：2.1此次血壓控制滿意（收縮壓<140mmHg<且舒張壓<90mmHg），無其他異常?；颊卟∏槠椒€(wěn)，血壓控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。2.2血壓控制不滿意（180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和或110mmHg≥舒張壓≥90mmHg），無其他異常。血壓控制不滿意。但患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。2.3有效嚴(yán)重難以耐受的藥物不良反應(yīng)無論患者血壓控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，出現(xiàn)與目前所用降壓藥物有關(guān)的副作用。2.4有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并癥出現(xiàn)異常無論串者血壓控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。第8頁/共26頁

3.處理對(duì)于不同的就診者，我們應(yīng)根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行不同的處理。同時(shí)針對(duì)每位就診者的具體情況進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，具體如下：3.1根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行不同的處理3.1.1血壓控制滿意，無其他異?！^續(xù)原方案治療，告訴患者要規(guī)律服藥，3個(gè)月內(nèi)至少隨訪一次。3.1.2血壓控制不滿意，沒有其他異常：詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥，是否存在藥物不良反應(yīng)和出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥：→患者是規(guī)律服藥若血壓異常為現(xiàn)用藥物無效果，換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪。若血壓異常原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物有部分效果，則考慮調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同杰的第二種藥物，2周內(nèi)隨訪。若串者上次就診時(shí)已調(diào)整過用藥，此次血壓仍未達(dá)到控制目標(biāo)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。→患者未規(guī)律服藥若未規(guī)律的原因?yàn)楝F(xiàn)用藥不良反應(yīng)較大，則對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療并換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪。若未規(guī)律服藥的原因?yàn)榻?jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用，則醫(yī)生要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥在高血壓控制中的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥，2周內(nèi)隨訪。第9頁/共26頁

3.1.3出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)→患者在治療過程中出現(xiàn)難以耐受的副作用，換用不同類的另一種藥物2周內(nèi)隨訪?！艋颊呱洗尉驮\時(shí)已調(diào)整過用藥，此次血壓仍未達(dá)到控制目標(biāo)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。

3.1.4出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常：患者出現(xiàn)新的與高血壓相關(guān)并發(fā)癥或原有的并發(fā)癥加重，建議并協(xié)助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按照上級(jí)醫(yī)生的治療意見進(jìn)行治療，繼續(xù)進(jìn)行患者健康管理。3.2對(duì)所有的就診者3.2.1若同時(shí)患有其他疾病，應(yīng)同時(shí)根據(jù)其他疾病診療規(guī)范進(jìn)行管理。3.2.2根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，提出改善意見，參照年度目標(biāo)，在每次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。3.2.3告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診→頭暈頭痛；→惡心嘔吐；→心悸胸悶；→夜間憋醒；→心前區(qū)疼痛；→視物模糊、眼痛；→四肢麻林、無力、下肢水腫、行走時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛。第10頁/共26頁

3.2.4填寫隨訪服務(wù)記錄表→對(duì)于已確診高血壓患者，每年進(jìn)行一次較全面體檢和評(píng)估，將評(píng)估內(nèi)容記錄在健康體檢表上?！哐獕夯颊咴诿看喂芾磉^程中，隨訪內(nèi)空記錄在高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（詳見附表1－3）上，此表每次隨訪時(shí)填寫。第11頁/共26頁第12頁/共26頁

3.2.5告訴患者下次隨訪時(shí)間，提醒患者按時(shí)接受隨訪。3.3對(duì)治療依從性差或長期血壓不達(dá)標(biāo)患者的管理國內(nèi)的橫斷面調(diào)查顯示，接受降壓藥物治療的高血壓患者血壓控制率僅30%。因此，從社區(qū)層面加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的管理是提高治療控制率的最重要環(huán)節(jié)。3.3.1對(duì)治療依從性差患者的識(shí)別與管理→通過與患者本人和家屬的交流以及觀察患者對(duì)醫(yī)囑的遵循情況，定期評(píng)估患者對(duì)治療的依從性。→對(duì)評(píng)估結(jié)果顯示治療依從性差的患者建立特殊檔案，由專人管理。→加強(qiáng)管理和照顧（如提高電話隨訪或預(yù)約就診的頻率、延長就診交談時(shí)間等）→對(duì)高齡患者或行動(dòng)不便者，建立適當(dāng)?shù)募以L制度。3.3.2對(duì)長期血壓不達(dá)標(biāo)患者的管理→對(duì)患者建立特殊檔案，由專人管理→加強(qiáng)對(duì)患者的隨診和管理，包括建立通暢，及時(shí)的轉(zhuǎn)診渠道、加強(qiáng)對(duì)生活方式改善的指導(dǎo)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和針對(duì)性的處理影響患者血壓達(dá)標(biāo)的因素等?！ㄆ谠u(píng)估治療依從性?！鷮?duì)無法及時(shí)就診取藥的患者，建立適當(dāng)?shù)募以L制度。第13頁/共26頁

雙向轉(zhuǎn)診原則基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動(dòng)地與所在區(qū)域的上級(jí)醫(yī)院建立安全、暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機(jī)制，以使有需要的患者及時(shí)得到應(yīng)有的?？漆t(yī)療服務(wù)，避免延誤病情；同時(shí)使上級(jí)醫(yī)院經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者能夠順利轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，從而減輕綜合醫(yī)院的壓力和患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。第14頁/共26頁

1、轉(zhuǎn)診原則1.1確?；颊叩陌踩陀行е委?。1.2盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1.3最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。第15頁/共26頁

2、轉(zhuǎn)出（基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院）社區(qū)高血壓患者的轉(zhuǎn)診分為兩種情況，一種為患者就診時(shí)病情較重，需立即轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急診處理；另一種為限于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力，要按照本手冊(cè)的規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院?？崎T診進(jìn)行診療?；鶎俞t(yī)生要根據(jù)患者病情需要確定轉(zhuǎn)診醫(yī)院和?？疲f(xié)助患者轉(zhuǎn)診。無論哪種情況，基層醫(yī)生都要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，詢問其在上級(jí)醫(yī)院的就診情況，并將上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓患者健康管理。第16頁/共26頁

2.1緊急轉(zhuǎn)診及處理2.1.1收縮壓≥200mmHg和（或）舒張壓≥120mmHg，和（或）有明確的高血壓腦病、急性左心衰竭。（1）鎮(zhèn)靜、吸氧，測量雙側(cè)上臂血壓。（2）立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉0.25~10ug/（kg.min）靜脈輸入（10mg容于500ml5%菊萄糖中，每分種10滴，避光輸入，根據(jù)血壓調(diào)整用量）。（3）評(píng)價(jià)是否存在靶器官受累或潛在危及生命的情況（4）有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（可疑動(dòng)脈夾層），如有，參照下述的處理原則，處理后立即轉(zhuǎn)診。（5）查看病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好。（6）檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性啰音（7）進(jìn)行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。第17頁/共26頁

（8）有合并癥的患者：合并急性冠脈綜合征（ACS）或心力衰竭的病人：硝酸甘油以5~100ug/min靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘10滴，避光輸入，根據(jù)血壓調(diào)整用量）。有心衰癥狀者予以呋塞米40mg靜脈輸入?？梢葾CS的予以阿司匹林300mg嚼服。有腦血管意外（腦梗死）可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平，如考慮有腦出血?jiǎng)t應(yīng)盡量降低血壓?；杳圆∪藨?yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)氣道，保證病人的氣道開放和呼吸正常觀察瞳孔改變，腦疝表現(xiàn)者，予以甘露醇250ml靜脈滴注以降低顱內(nèi)壓。第18頁/共26頁

可疑動(dòng)脈夾層的患者：止痛鎮(zhèn)靜（哌替啶50mg+異丙嗪25mg肌內(nèi)注射）?？刂蒲獕海菏褂渺o脈藥物控制血壓，硝普0.25~10ug/(kg.min)靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100~120mmHg。禁忌抗凝治療。（9）在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下以急救車立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診科2.1.2收縮壓>180mmHgt(或）舒張壓>110mmHg。（1）保持病人所處環(huán)境安靜，并給病人吸氧。（2）有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（可疑動(dòng)脈夾層），如有，參照下述的處理原則，處理后立即轉(zhuǎn)診。（3）病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好。如存在意識(shí)改變、肢體活動(dòng)不良的情況，立即轉(zhuǎn)診。（4）檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性啰音。若有立即轉(zhuǎn)診。（5）進(jìn)行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。若有，立即轉(zhuǎn)診。第19頁/共26頁

（6）如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服卡托普利12.5mg或硝苯地平10mg。三種降壓藥物聯(lián)合使用，其中必須含有利尿藥物。（7）如果經(jīng)上述處理病人無緩解，或有心腦血管意處的可能性，應(yīng)當(dāng)立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測血壓。（8）有合并癥的患者：

合并急性冠脈綜合征和心衰的病人硝酸甘油10ug/min靜脈滴注（10g溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘10滴，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度和劑量）。硝酸鈉0.25~10ug/（kg.min）靜脈滴注（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘5~10滴，避光滴注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度和劑量）。有心衰癥狀的予以呋塞米（速尿）40mg靜脈滴注。有腦血管意外（腦梗死）可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平。可疑動(dòng)脈夾層的患者止痛鎮(zhèn)靜（（哌替啶50mg+異丙嗪25mg肌內(nèi)注射）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉10ug/min靜脈推注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100~120mmHg。禁忌抗凝治療。第20頁/共26頁

（9）若存在任何一項(xiàng)合并癥，要在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診科。（10）若無合并癥，在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊急降壓后可觀察2小時(shí)，若情況得不到控制隨時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院?？崎T診或急診科。若得到控制，可繼續(xù)觀察治療。2.