神經(jīng)外科顱腦損傷幻燈

神經(jīng)外科顱腦損傷幻燈第1頁(yè)/共110頁(yè)

教學(xué)大綱

1.了解顱內(nèi)壓增高的機(jī)理和原因。

2.熟悉顱內(nèi)壓增高的病理生理、腦疝形成的機(jī)理

3.掌握顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)第2頁(yè)/共110頁(yè)第一節(jié)概述顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)定義：是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0KPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱(chēng)為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓(IntracranialPressureICP)是由腦、腦脊液、血液三種內(nèi)容物對(duì)顱腔形成的壓力。第3頁(yè)/共110頁(yè)顱腔內(nèi)容物腦組織：85%神經(jīng)元500-700ml

膠質(zhì)細(xì)胞700-900ml

細(xì)胞外液100-150ml腦脊液

10%100-150ml腦血流

2-7%70-100ml第4頁(yè)/共110頁(yè)顱內(nèi)壓的正常值成人：0.7-2.0Kpa或（70-200mmH2O)兒童：0.5-1.0Kpa或(50-100mmH2O)第5頁(yè)/共110頁(yè)ICP的調(diào)節(jié)與代償正常生理情況下顱內(nèi)壓有小范圍的波動(dòng)：與血壓的關(guān)系：收縮期時(shí)ICP增高。舒張期時(shí)ICP下降。與呼吸的關(guān)系：呼氣時(shí)，ICP增高。吸氣時(shí)，ICP下降。第6頁(yè)/共110頁(yè)ICP的調(diào)節(jié)與代償調(diào)節(jié)機(jī)制：主要依靠：腦脊液（CSF）量的增減來(lái)調(diào)節(jié)。

ICP增高時(shí)，CSF分泌減少，吸收增加。

ICP降低時(shí)，CSF分泌增加，吸收減少。部分依靠：顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)中去。第7頁(yè)/共110頁(yè)

顱內(nèi)壓增高的原因

1）顱腔內(nèi)容物的體積增大。

2）顱內(nèi)占位性病變。

3）先天性畸形使顱腔容積變小。第8頁(yè)/共110頁(yè)顱內(nèi)壓增高的病理生理1.年齡2.病變部位3.伴發(fā)腦水腫的程度4.全身系統(tǒng)性疾病5.病變的擴(kuò)張速度第9頁(yè)/共110頁(yè)體積/壓力關(guān)系曲線(xiàn)：顱腔內(nèi)容物的體積增加與顱內(nèi)壓的關(guān)系，可以解釋一些臨床現(xiàn)象。第10頁(yè)/共110頁(yè)

體積壓力反應(yīng)(VPR)第11頁(yè)/共110頁(yè)顱內(nèi)壓增高的后果：

1腦血流量的降低，腦缺血甚至死亡

2腦移位和腦疝

3腦水腫

4Cushing(CushingReaction)反應(yīng)

5胃腸功能紊亂及消化道出血

6神經(jīng)源性肺水腫

第12頁(yè)/共110頁(yè)

腦水腫血管源性腦水腫：顱腦損傷和腦腫瘤的早期,血管通透性增加，細(xì)胞外水腫。中毒性腦水腫：腦細(xì)胞缺氧、缺血性改變時(shí)。細(xì)胞代謝功能障礙，細(xì)胞內(nèi)水腫。第13頁(yè)/共110頁(yè)庫(kù)欣（CushingReaction）反應(yīng)定義：顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，這種變化稱(chēng)為庫(kù)欣反應(yīng)。第14頁(yè)/共110頁(yè)顱內(nèi)壓增高的類(lèi)型根據(jù)病因不同可分為：

1.彌漫性顱內(nèi)壓增高

2.局灶性顱內(nèi)壓增高第15頁(yè)/共110頁(yè)根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同可分為：

1.急性顱內(nèi)壓增高

2.亞急性顱內(nèi)壓增高

3.慢性顱內(nèi)壓增高第16頁(yè)/共110頁(yè)引起顱內(nèi)壓增高的疾病1.顱腦損傷2.顱內(nèi)腫瘤3.顱內(nèi)感染4.腦血管疾病5.腦寄生蟲(chóng)病6.顱腦先天性疾病7.良性顱內(nèi)壓增高8.腦缺氧第17頁(yè)/共110頁(yè)腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血第18頁(yè)/共110頁(yè)

頂葉腦膜瘤第19頁(yè)/共110頁(yè)

右額葉膠質(zhì)瘤第20頁(yè)/共110頁(yè)

腦積水第21頁(yè)/共110頁(yè)ICP的臨床表現(xiàn)１、頭痛：早晨或晚間加重進(jìn)行性加重額顳部或向眶部放射２、嘔吐呈噴射狀３、視乳頭水腫----最重要客觀體征之一以上三者是顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)，稱(chēng)“三主征”

４、意識(shí)障礙，及生命體征變化

5、小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟飽滿(mǎn)

第22頁(yè)/共110頁(yè)視乳頭正常和水腫對(duì)照第23頁(yè)/共110頁(yè)診斷對(duì)顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個(gè)問(wèn)題：1.定征：有無(wú)三主征，是否有顱內(nèi)壓增高2.定性：何種性質(zhì)的病變3.定位：病變位于何處結(jié)合詳細(xì)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學(xué)檢查。第24頁(yè)/共110頁(yè)治療原則一般處理病因治療降低顱內(nèi)壓冬眠或亞低溫治療腦脊液體外引流輔助過(guò)度通氣第25頁(yè)/共110頁(yè)

第三節(jié)急性腦疝第26頁(yè)/共110頁(yè)當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱(chēng)為腦疝。

腦疝(brainhernia)的定義第27頁(yè)/共110頁(yè)

腦疝是顱腦疾患發(fā)展過(guò)程的最嚴(yán)重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。第28頁(yè)/共110頁(yè)

腦疝的分類(lèi)按疝出的解剖部位名稱(chēng)分類(lèi)：

1.小腦幕切跡疝

2.枕骨大孔疝

3.大腦鐮下疝按疝出的組織名稱(chēng)分類(lèi)：

1.顳葉疝

2.小腦扁桃體疝

3.扣帶回疝第29頁(yè)/共110頁(yè)第30頁(yè)/共110頁(yè)小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。2.典型瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，患側(cè)散大，對(duì)光反射遲鈍或消失。上瞼下垂、眼球外斜。3.運(yùn)動(dòng)障礙：對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或消失、病理征陽(yáng)性。4.意識(shí)障礙進(jìn)行性加重：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷、昏迷。5.生命體征紊亂：表現(xiàn)為心率、血壓、呼吸、體溫的不穩(wěn)定，最終呼吸循環(huán)衰竭死亡。第31頁(yè)/共110頁(yè)

兩側(cè)瞳孔不等大，患側(cè)散大第32頁(yè)/共110頁(yè)兩種腦疝的鑒別診斷

病因：幕上病變幕上或幕下病變病程：較長(zhǎng)，進(jìn)展較慢較短，進(jìn)程較快意識(shí)障礙：有急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無(wú)瞳孔：先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失光反射消失呼吸：慢而深晚期不規(guī)律至停止常突然停止小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的主要區(qū)別：

枕骨大孔疝無(wú)典型的意識(shí)和瞳孔改變第33頁(yè)/共110頁(yè)

腦疝的處理１、快速靜脈或靜脈推注20%甘露醇和速尿２、已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)３、姑息性手術(shù)：1）側(cè)腦室外引流術(shù)

2）腦脊液分流術(shù)

3）外減壓術(shù)及內(nèi)減壓術(shù)。第34頁(yè)/共110頁(yè)

思考題1.顱內(nèi)壓增高的概念？2.顱內(nèi)壓增高的三主征？3.腦疝的鑒別診斷？第35頁(yè)/共110頁(yè)

教學(xué)大綱1熟悉顱骨骨折的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。2掌握顱腦損傷的病因生理及臨床分型3.熟悉顱內(nèi)血腫（硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷的診斷方法、治療原則第36頁(yè)/共110頁(yè)第二十章顱腦損傷(Craniocerebraltrauma)（257-273）第37頁(yè)/共110頁(yè)顱腦損傷的分類(lèi)1.頭皮損傷2.顱骨損傷3.腦損傷第38頁(yè)/共110頁(yè)頭皮的解剖1.皮膚層；2.皮下層；3.帽狀腱膜層；4.帽狀腱膜下層；5.骨膜層第39頁(yè)/共110頁(yè)第40頁(yè)/共110頁(yè)頭皮損傷1.頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷第41頁(yè)/共110頁(yè)皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷

皮下血腫第42頁(yè)/共110頁(yè)

帽狀腱膜下血腫頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷帽狀腱膜下血腫第43頁(yè)/共110頁(yè)帽狀腱膜下血腫第44頁(yè)/共110頁(yè)骨膜下血腫1.頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷骨膜下血腫第45頁(yè)/共110頁(yè)頭皮裂傷

特點(diǎn)：1.處理時(shí)應(yīng)注意傷口深處有無(wú)骨折及碎骨片。

2.頭皮血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，清創(chuàng)縫合時(shí)間允許放寬至24小時(shí)。第46頁(yè)/共110頁(yè)第47頁(yè)/共110頁(yè)第48頁(yè)/共110頁(yè)頭皮撕脫傷特點(diǎn)：出血量大、疼痛劇烈，易導(dǎo)致失血性休克和疼痛性休克。急救處理：壓迫止血、輸血擴(kuò)容抗休克，清創(chuàng)、抗感染、保護(hù)好撕脫的頭皮。第49頁(yè)/共110頁(yè)第50頁(yè)/共110頁(yè)頭皮部分撕脫傷第51頁(yè)/共110頁(yè)顱骨損傷1.顱骨骨折：指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。2.分類(lèi)：按骨折部位分：顱蓋骨折；顱底骨折按骨折形態(tài)分：線(xiàn)形骨折；凹陷性骨折按骨折與外界是否相通分：開(kāi)放性骨折；閉合性骨折第52頁(yè)/共110頁(yè)顱蓋骨折線(xiàn)形骨折單純線(xiàn)形骨折不需要特殊處理。骨折線(xiàn)通過(guò)腦膜中動(dòng)脈溝時(shí)，應(yīng)小心硬膜外血腫的發(fā)生。第53頁(yè)/共110頁(yè)線(xiàn)形骨折第54頁(yè)/共110頁(yè)顱蓋骨折凹陷性骨折特點(diǎn)：成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折；嬰幼兒骨折多為“乒乓球”樣凹陷性骨折。第55頁(yè)/共110頁(yè)第56頁(yè)/共110頁(yè)凹陷性粉碎性骨折第57頁(yè)/共110頁(yè)粉碎性骨折第58頁(yè)/共110頁(yè)凹陷性骨折第59頁(yè)/共110頁(yè)第60頁(yè)/共110頁(yè)第61頁(yè)/共110頁(yè)顱蓋骨折凹陷性骨折的手術(shù)指征：1）.大面積骨折片凹陷，引起顱內(nèi)壓增高、中線(xiàn)移位、有腦疝可者。2）.骨折片壓迫重要部位引起神經(jīng)功能障礙。3）.位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，手術(shù)要慎重。4）.在非功能區(qū)的的小面積凹陷骨折，無(wú)顱內(nèi)壓增高，深度超過(guò)1cm者，為相對(duì)適應(yīng)癥，可考慮擇期手術(shù)。5）.開(kāi)放性骨折的碎骨片易致感染，須全部去除。第62頁(yè)/共110頁(yè)顱蓋骨折診斷依據(jù)：主要依靠X線(xiàn)攝片確診。第63頁(yè)/共110頁(yè)顱底內(nèi)面觀第64頁(yè)/共110頁(yè)顱底骨折診斷依據(jù)：主要依靠臨床表現(xiàn)來(lái)確定。第65頁(yè)/共110頁(yè)顱底骨折的臨床表現(xiàn)部位 瘀血 ＣＳＦ漏 顱Ｎ損傷顱前窩 “熊貓眼”征鼻漏 嗅、視N

顱中窩 耳后及咽喉壁耳漏或鼻漏 面、聽(tīng)N顱后窩枕下及乳突部 無(wú) 少見(jiàn)

Battle征第66頁(yè)/共110頁(yè)第67頁(yè)/共110頁(yè)顱底骨折的處理顱底骨折本身無(wú)需特別治療。著重于觀察：有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏等情況。第68頁(yè)/共110頁(yè)顱底骨折合并腦脊液漏時(shí)：a.禁忌鼻腔或外耳道沖洗、填塞、滴藥。b.禁忌腰穿。c.避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻。d.頭高位臥向患側(cè)。e.大劑量抗生素應(yīng)用，預(yù)防感染。絕大多數(shù)漏口會(huì)在傷后1-2周內(nèi)自行愈合，如超過(guò)1個(gè)月仍未愈合，可考慮手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。第69頁(yè)/共110頁(yè)顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血顱中凹顱底骨折耳后瘀血第70頁(yè)/共110頁(yè)腦損傷分類(lèi)按腦組織與外界是否相通分為：開(kāi)放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。第71頁(yè)/共110頁(yè)腦損傷開(kāi)放性顱腦損傷的定義：當(dāng)銳器或火器傷時(shí)，如頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂三者同時(shí)存在時(shí)，稱(chēng)為開(kāi)放性顱腦損傷。第72頁(yè)/共110頁(yè)第73頁(yè)/共110頁(yè)第74頁(yè)/共110頁(yè)開(kāi)放性顱腦損傷第75頁(yè)/共110頁(yè)第76頁(yè)/共110頁(yè)閉合性腦損傷的機(jī)制（1）加速性損傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部，腦傷多發(fā)生在直接受力部位。（2）減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭撞于靜止的物體，又叫對(duì)沖性損傷，腦傷多發(fā)生在撞擊處的對(duì)側(cè)。第77頁(yè)/共110頁(yè)第78頁(yè)/共110頁(yè)第79頁(yè)/共110頁(yè)第80頁(yè)/共110頁(yè)腦損傷分型：原發(fā)性腦損傷（primarybraininjury）：受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)的病理改變?nèi)缒X震蕩、腦挫裂傷。癥狀和體征傷后即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重，無(wú)需手術(shù)；繼發(fā)性腦損傷（secondarybraininjury）：顱內(nèi)血腫、腦水腫。癥狀和體征傷后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)且進(jìn)行性加重，常需手術(shù)。第81頁(yè)/共110頁(yè)

腦震蕩

Cerebralconcussion第82頁(yè)/共110頁(yè)1、短暫昏迷史＜30分鐘

(影響醒覺(jué)中樞，上行激動(dòng)系統(tǒng))2、逆行性遺忘(retrogradeamnesia)3、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚蒼白、出汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀。4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無(wú)異常5、CT無(wú)異常，腰穿csf無(wú)紅細(xì)胞處理:1、平臥休息2、對(duì)癥處理第83頁(yè)/共110頁(yè)腦挫裂傷

cerebralcontusionandlaceration1、意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷的時(shí)間較長(zhǎng)，>30分鐘2、出現(xiàn)局灶癥狀與體征，如偏癱、失語(yǔ)等。3、出現(xiàn)高顱壓癥狀。4、并發(fā)腦水腫及顱內(nèi)血腫—腦疝5、CT檢查可見(jiàn)挫裂傷的具體部位和范圍。

第84頁(yè)/共110頁(yè)腦挫裂傷第85頁(yè)/共110頁(yè)腦挫裂傷的治療第86頁(yè)/共110頁(yè)顱內(nèi)血腫

IntracranialHematoma按血腫部位分：1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫第87頁(yè)/共110頁(yè)1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫第88頁(yè)/共110頁(yè)顱內(nèi)血腫

1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫第89頁(yè)/共110頁(yè)顱內(nèi)血腫按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時(shí)間分;急性型（<72小時(shí)）；亞急性型(>3天,<3周）;慢性型（>3周）。第90頁(yè)/共110頁(yè)1、硬膜外血腫epiduralhematoma典型癥狀：昏迷－清醒〔意識(shí)好轉(zhuǎn)〕－再昏迷即存在“中間清醒期”。出血來(lái)源:腦膜中動(dòng)脈、靜脈竇、板障靜脈等。其中最主要的出血來(lái)源是腦膜中動(dòng)脈頭顱CT顱骨內(nèi)板下見(jiàn)梭形高密度影。第91頁(yè)/共110頁(yè)急性硬膜外血腫CT掃描第92頁(yè)/共110頁(yè)急性硬膜外血腫出血來(lái)源:1.腦膜中動(dòng)脈2.靜脈竇3.板障靜脈腦膜中動(dòng)脈板障靜脈第93頁(yè)/共110頁(yè)第94頁(yè)/共110頁(yè)頭部外傷在腦挫裂基礎(chǔ)上血腫進(jìn)一步增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓力增高－－腦疝出血來(lái)源: 急性硬膜下血腫subduralhematoma腦皮質(zhì)血管靜脈回流入竇處第95頁(yè)/共110頁(yè)2、硬膜下血腫

急性

頭部外傷后<3天亞急性 頭部外傷后3天－－3周以?xún)?nèi)慢性

3周以后頭顱CT顱骨內(nèi)板下見(jiàn)新月形高密度影。第96頁(yè)/共110頁(yè)急性硬膜下血腫第97頁(yè)/共110頁(yè)好發(fā)于50歲以上的老年人3周以后病程長(zhǎng)慢性顱內(nèi)壓增高及局限性癥狀出現(xiàn)頭顱CT顱骨內(nèi)板下見(jiàn)新月形等或低密度影。慢性硬膜下血腫第98頁(yè)/共110頁(yè)慢性硬膜下血腫第99頁(yè)/共110頁(yè)慢性硬膜下血腫第100頁(yè)/共110頁(yè)腦內(nèi)血腫

intracerebralhematoma腦內(nèi)血腫

（對(duì)沖傷）第101頁(yè)/共110頁(yè)急性腦內(nèi)血腫CT掃描第102頁(yè)/共110頁(yè)硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫第103頁(yè)/共110頁(yè)腦損傷的處理重點(diǎn)主要是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。第104頁(yè)/共110頁(yè)

Glasgow昏迷評(píng)分法

Glasgowcomascalescore

睜眼反應(yīng)

言語(yǔ)反應(yīng)