神經(jīng)外科顱腦損傷幻燈

神經(jīng)外科顱腦損傷幻燈第1頁/共110頁

教學(xué)大綱

1.了解顱內(nèi)壓增高的機理和原因。

2.熟悉顱內(nèi)壓增高的病理生理、腦疝形成的機理

3.掌握顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)第2頁/共110頁第一節(jié)概述顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)定義：是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0KPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓(IntracranialPressureICP)是由腦、腦脊液、血液三種內(nèi)容物對顱腔形成的壓力。第3頁/共110頁顱腔內(nèi)容物腦組織：85%神經(jīng)元500-700ml

膠質(zhì)細胞700-900ml

細胞外液100-150ml腦脊液

10%100-150ml腦血流

2-7%70-100ml第4頁/共110頁顱內(nèi)壓的正常值成人：0.7-2.0Kpa或（70-200mmH2O)兒童：0.5-1.0Kpa或(50-100mmH2O)第5頁/共110頁ICP的調(diào)節(jié)與代償正常生理情況下顱內(nèi)壓有小范圍的波動：與血壓的關(guān)系：收縮期時ICP增高。舒張期時ICP下降。與呼吸的關(guān)系：呼氣時，ICP增高。吸氣時，ICP下降。第6頁/共110頁ICP的調(diào)節(jié)與代償調(diào)節(jié)機制：主要依靠：腦脊液（CSF）量的增減來調(diào)節(jié)。

ICP增高時，CSF分泌減少，吸收增加。

ICP降低時，CSF分泌增加，吸收減少。部分依靠：顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)中去。第7頁/共110頁

顱內(nèi)壓增高的原因

1）顱腔內(nèi)容物的體積增大。

2）顱內(nèi)占位性病變。

3）先天性畸形使顱腔容積變小。第8頁/共110頁顱內(nèi)壓增高的病理生理1.年齡2.病變部位3.伴發(fā)腦水腫的程度4.全身系統(tǒng)性疾病5.病變的擴張速度第9頁/共110頁體積/壓力關(guān)系曲線：顱腔內(nèi)容物的體積增加與顱內(nèi)壓的關(guān)系，可以解釋一些臨床現(xiàn)象。第10頁/共110頁

體積壓力反應(yīng)(VPR)第11頁/共110頁顱內(nèi)壓增高的后果：

1腦血流量的降低，腦缺血甚至死亡

2腦移位和腦疝

3腦水腫

4Cushing(CushingReaction)反應(yīng)

5胃腸功能紊亂及消化道出血

6神經(jīng)源性肺水腫

第12頁/共110頁

腦水腫血管源性腦水腫：顱腦損傷和腦腫瘤的早期,血管通透性增加，細胞外水腫。中毒性腦水腫：腦細胞缺氧、缺血性改變時。細胞代謝功能障礙，細胞內(nèi)水腫。第13頁/共110頁庫欣（CushingReaction）反應(yīng)定義：顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化稱為庫欣反應(yīng)。第14頁/共110頁顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病因不同可分為：

1.彌漫性顱內(nèi)壓增高

2.局灶性顱內(nèi)壓增高第15頁/共110頁根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同可分為：

1.急性顱內(nèi)壓增高

2.亞急性顱內(nèi)壓增高

3.慢性顱內(nèi)壓增高第16頁/共110頁引起顱內(nèi)壓增高的疾病1.顱腦損傷2.顱內(nèi)腫瘤3.顱內(nèi)感染4.腦血管疾病5.腦寄生蟲病6.顱腦先天性疾病7.良性顱內(nèi)壓增高8.腦缺氧第17頁/共110頁腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血第18頁/共110頁

頂葉腦膜瘤第19頁/共110頁

右額葉膠質(zhì)瘤第20頁/共110頁

腦積水第21頁/共110頁ICP的臨床表現(xiàn)１、頭痛：早晨或晚間加重進行性加重額顳部或向眶部放射２、嘔吐呈噴射狀３、視乳頭水腫----最重要客觀體征之一以上三者是顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)，稱“三主征”

４、意識障礙，及生命體征變化

5、小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟飽滿

第22頁/共110頁視乳頭正常和水腫對照第23頁/共110頁診斷對顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個問題：1.定征：有無三主征，是否有顱內(nèi)壓增高2.定性：何種性質(zhì)的病變3.定位：病變位于何處結(jié)合詳細病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學(xué)檢查。第24頁/共110頁治療原則一般處理病因治療降低顱內(nèi)壓冬眠或亞低溫治療腦脊液體外引流輔助過度通氣第25頁/共110頁

第三節(jié)急性腦疝第26頁/共110頁當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。

腦疝(brainhernia)的定義第27頁/共110頁

腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時，可引起嚴重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。第28頁/共110頁

腦疝的分類按疝出的解剖部位名稱分類：

1.小腦幕切跡疝

2.枕骨大孔疝

3.大腦鐮下疝按疝出的組織名稱分類：

1.顳葉疝

2.小腦扁桃體疝

3.扣帶回疝第29頁/共110頁第30頁/共110頁小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。2.典型瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，患側(cè)散大，對光反射遲鈍或消失。上瞼下垂、眼球外斜。3.運動障礙：對側(cè)肢體肌力減弱或消失、病理征陽性。4.意識障礙進行性加重：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷、昏迷。5.生命體征紊亂：表現(xiàn)為心率、血壓、呼吸、體溫的不穩(wěn)定，最終呼吸循環(huán)衰竭死亡。第31頁/共110頁

兩側(cè)瞳孔不等大，患側(cè)散大第32頁/共110頁兩種腦疝的鑒別診斷

病因：幕上病變幕上或幕下病變病程：較長，進展較慢較短，進程較快意識障礙：有急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無瞳孔：先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失光反射消失呼吸：慢而深晚期不規(guī)律至停止常突然停止小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的主要區(qū)別：

枕骨大孔疝無典型的意識和瞳孔改變第33頁/共110頁

腦疝的處理１、快速靜脈或靜脈推注20%甘露醇和速尿２、已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)３、姑息性手術(shù)：1）側(cè)腦室外引流術(shù)

2）腦脊液分流術(shù)

3）外減壓術(shù)及內(nèi)減壓術(shù)。第34頁/共110頁

思考題1.顱內(nèi)壓增高的概念？2.顱內(nèi)壓增高的三主征？3.腦疝的鑒別診斷？第35頁/共110頁

教學(xué)大綱1熟悉顱骨骨折的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。2掌握顱腦損傷的病因生理及臨床分型3.熟悉顱內(nèi)血腫（硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷的診斷方法、治療原則第36頁/共110頁第二十章顱腦損傷(Craniocerebraltrauma)（257-273）第37頁/共110頁顱腦損傷的分類1.頭皮損傷2.顱骨損傷3.腦損傷第38頁/共110頁頭皮的解剖1.皮膚層；2.皮下層；3.帽狀腱膜層；4.帽狀腱膜下層；5.骨膜層第39頁/共110頁第40頁/共110頁頭皮損傷1.頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷第41頁/共110頁皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷

皮下血腫第42頁/共110頁

帽狀腱膜下血腫頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷帽狀腱膜下血腫第43頁/共110頁帽狀腱膜下血腫第44頁/共110頁骨膜下血腫1.頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷骨膜下血腫第45頁/共110頁頭皮裂傷

特點：1.處理時應(yīng)注意傷口深處有無骨折及碎骨片。

2.頭皮血供豐富，抗感染能力強，清創(chuàng)縫合時間允許放寬至24小時。第46頁/共110頁第47頁/共110頁第48頁/共110頁頭皮撕脫傷特點：出血量大、疼痛劇烈，易導(dǎo)致失血性休克和疼痛性休克。急救處理：壓迫止血、輸血擴容抗休克，清創(chuàng)、抗感染、保護好撕脫的頭皮。第49頁/共110頁第50頁/共110頁頭皮部分撕脫傷第51頁/共110頁顱骨損傷1.顱骨骨折：指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。2.分類：按骨折部位分：顱蓋骨折；顱底骨折按骨折形態(tài)分：線形骨折；凹陷性骨折按骨折與外界是否相通分：開放性骨折；閉合性骨折第52頁/共110頁顱蓋骨折線形骨折單純線形骨折不需要特殊處理。骨折線通過腦膜中動脈溝時，應(yīng)小心硬膜外血腫的發(fā)生。第53頁/共110頁線形骨折第54頁/共110頁顱蓋骨折凹陷性骨折特點：成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折；嬰幼兒骨折多為“乒乓球”樣凹陷性骨折。第55頁/共110頁第56頁/共110頁凹陷性粉碎性骨折第57頁/共110頁粉碎性骨折第58頁/共110頁凹陷性骨折第59頁/共110頁第60頁/共110頁第61頁/共110頁顱蓋骨折凹陷性骨折的手術(shù)指征：1）.大面積骨折片凹陷，引起顱內(nèi)壓增高、中線移位、有腦疝可者。2）.骨折片壓迫重要部位引起神經(jīng)功能障礙。3）.位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，手術(shù)要慎重。4）.在非功能區(qū)的的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，深度超過1cm者，為相對適應(yīng)癥，可考慮擇期手術(shù)。5）.開放性骨折的碎骨片易致感染，須全部去除。第62頁/共110頁顱蓋骨折診斷依據(jù)：主要依靠X線攝片確診。第63頁/共110頁顱底內(nèi)面觀第64頁/共110頁顱底骨折診斷依據(jù)：主要依靠臨床表現(xiàn)來確定。第65頁/共110頁顱底骨折的臨床表現(xiàn)部位 瘀血 ＣＳＦ漏 顱Ｎ損傷顱前窩 “熊貓眼”征鼻漏 嗅、視N

顱中窩 耳后及咽喉壁耳漏或鼻漏 面、聽N顱后窩枕下及乳突部 無 少見

Battle征第66頁/共110頁第67頁/共110頁顱底骨折的處理顱底骨折本身無需特別治療。著重于觀察：有無腦損傷及處理腦脊液漏等情況。第68頁/共110頁顱底骨折合并腦脊液漏時：a.禁忌鼻腔或外耳道沖洗、填塞、滴藥。b.禁忌腰穿。c.避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻。d.頭高位臥向患側(cè)。e.大劑量抗生素應(yīng)用，預(yù)防感染。絕大多數(shù)漏口會在傷后1-2周內(nèi)自行愈合，如超過1個月仍未愈合，可考慮手術(shù)修補硬腦膜。第69頁/共110頁顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血顱中凹顱底骨折耳后瘀血第70頁/共110頁腦損傷分類按腦組織與外界是否相通分為：開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。第71頁/共110頁腦損傷開放性顱腦損傷的定義：當(dāng)銳器或火器傷時，如頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂三者同時存在時，稱為開放性顱腦損傷。第72頁/共110頁第73頁/共110頁第74頁/共110頁開放性顱腦損傷第75頁/共110頁第76頁/共110頁閉合性腦損傷的機制（1）加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止的頭部，腦傷多發(fā)生在直接受力部位。（2）減速性損傷：運動的頭撞于靜止的物體，又叫對沖性損傷，腦傷多發(fā)生在撞擊處的對側(cè)。第77頁/共110頁第78頁/共110頁第79頁/共110頁第80頁/共110頁腦損傷分型：原發(fā)性腦損傷（primarybraininjury）：受傷當(dāng)時即出現(xiàn)的病理改變?nèi)缒X震蕩、腦挫裂傷。癥狀和體征傷后即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重，無需手術(shù)；繼發(fā)性腦損傷（secondarybraininjury）：顱內(nèi)血腫、腦水腫。癥狀和體征傷后一段時間內(nèi)出現(xiàn)且進行性加重，常需手術(shù)。第81頁/共110頁

腦震蕩

Cerebralconcussion第82頁/共110頁1、短暫昏迷史＜30分鐘

(影響醒覺中樞，上行激動系統(tǒng))2、逆行性遺忘(retrogradeamnesia)3、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚蒼白、出汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀。4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常5、CT無異常，腰穿csf無紅細胞處理:1、平臥休息2、對癥處理第83頁/共110頁腦挫裂傷

cerebralcontusionandlaceration1、意識障礙較嚴重，昏迷的時間較長，>30分鐘2、出現(xiàn)局灶癥狀與體征，如偏癱、失語等。3、出現(xiàn)高顱壓癥狀。4、并發(fā)腦水腫及顱內(nèi)血腫—腦疝5、CT檢查可見挫裂傷的具體部位和范圍。

第84頁/共110頁腦挫裂傷第85頁/共110頁腦挫裂傷的治療第86頁/共110頁顱內(nèi)血腫

IntracranialHematoma按血腫部位分：1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫第87頁/共110頁1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫第88頁/共110頁顱內(nèi)血腫

1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫第89頁/共110頁顱內(nèi)血腫按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分;急性型（<72小時）；亞急性型(>3天,<3周）;慢性型（>3周）。第90頁/共110頁1、硬膜外血腫epiduralhematoma典型癥狀：昏迷－清醒〔意識好轉(zhuǎn)〕－再昏迷即存在“中間清醒期”。出血來源:腦膜中動脈、靜脈竇、板障靜脈等。其中最主要的出血來源是腦膜中動脈頭顱CT顱骨內(nèi)板下見梭形高密度影。第91頁/共110頁急性硬膜外血腫CT掃描第92頁/共110頁急性硬膜外血腫出血來源:1.腦膜中動脈2.靜脈竇3.板障靜脈腦膜中動脈板障靜脈第93頁/共110頁第94頁/共110頁頭部外傷在腦挫裂基礎(chǔ)上血腫進一步增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓力增高－－腦疝出血來源: 急性硬膜下血腫subduralhematoma腦皮質(zhì)血管靜脈回流入竇處第95頁/共110頁2、硬膜下血腫

急性

頭部外傷后<3天亞急性 頭部外傷后3天－－3周以內(nèi)慢性

3周以后頭顱CT顱骨內(nèi)板下見新月形高密度影。第96頁/共110頁急性硬膜下血腫第97頁/共110頁好發(fā)于50歲以上的老年人3周以后病程長慢性顱內(nèi)壓增高及局限性癥狀出現(xiàn)頭顱CT顱骨內(nèi)板下見新月形等或低密度影。慢性硬膜下血腫第98頁/共110頁慢性硬膜下血腫第99頁/共110頁慢性硬膜下血腫第100頁/共110頁腦內(nèi)血腫

intracerebralhematoma腦內(nèi)血腫

（對沖傷）第101頁/共110頁急性腦內(nèi)血腫CT掃描第102頁/共110頁硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫第103頁/共110頁腦損傷的處理重點主要是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。第104頁/共110頁

Glasgow昏迷評分法

Glasgowcomascalescore

睜眼反應(yīng)

言語反應(yīng)