牙周與種植美學(xué)成形手術(shù)一校樣zuhr eng

第9aa圖9-1a能發(fā)生牙齦退縮?？谇恍l(wèi)生不良的牙齦退縮患者以老年人為主，牙齦退縮可以影響牙齒各個(gè)面，并且與牙周病相關(guān)。而口腔衛(wèi)生良好的患者一般為年輕人，其退縮主要影響頰側(cè)。刷牙導(dǎo)致的和牙齒錯(cuò)位是頰側(cè)牙齦退縮最常見(jiàn)的病因（圖9-方的頰側(cè)牙槽骨。牙齦退縮的發(fā)生必然包含牙槽骨開(kāi)第9 bb圖9-1b牙刷導(dǎo)致的和牙齒錯(cuò)位是頰側(cè)牙齦退縮最常見(jiàn)的病因也有關(guān)聯(lián)。但角化齦的寬度和牙齦退縮之導(dǎo)致的軟組織缺損?！皫资陙?lái)，咬合力過(guò)大被認(rèn)為是齦裂的病因，但至今尚沒(méi)有相應(yīng)的科學(xué)證明。對(duì)于齦裂，應(yīng)保守治療，去除牙菌斑，消除軟組織的 第9abab圖9-2(a和b)表9-第9 圖9-3齦裂?？赡懿∫颍ㄈ邕^(guò)度刷牙。若妥善處理，齦裂通常可自然，否則可能發(fā)展為牙齦退縮（圖9-3）。由于牙齦退縮不是牙周病本身的，對(duì)其進(jìn)行治療一般是出于美觀的原因。然而，若牙齦退縮進(jìn)行性發(fā)展，退縮區(qū)域易受損而且難以清潔，此

時(shí)應(yīng)對(duì)牙齦退縮進(jìn)行治療。如今，由于有其他更加微創(chuàng)的治療方法，通過(guò)覆蓋牙根來(lái)治療牙頸部敏感或預(yù)防根面齲的意義已經(jīng)不大了（三 動(dòng)物研究和人的組織學(xué)研究表明，進(jìn)行牙齦退縮的根面覆蓋治療后可以獲得牙周組織的正常愈合。對(duì)牙齦進(jìn)行修復(fù)，包括使覆蓋的牙根的根方形 第9aab9-4a)治療牙齦退縮一般是出于美觀的原因。(b)若牙齦持續(xù)退縮，退縮區(qū)域易受損，難以清潔，此時(shí)應(yīng)對(duì)牙齦退縮進(jìn)行b成新的結(jié)締組織附著，冠方形成長(zhǎng)結(jié)合上皮，最終恢復(fù)牙周健康（圖9-5）。常規(guī)手術(shù)向復(fù)位瓣（CAF）或與游離結(jié)締組織瓣移植術(shù)（CTGs）相結(jié)合，但是一般都不能使牙槽骨再生。其目標(biāo)是增加新的結(jié)締組織附著，同時(shí)實(shí)現(xiàn)軟組織和骨組織再生。一些研究者使用四環(huán)素、枸緣酸、乙二胺四乙酸（EDTA）或纖連蛋白來(lái)處理第9 abcabc圖9-5(a～c)嘗試糾正牙齦退縮。引導(dǎo)性組織再生（GTR）在某些研究中可實(shí)現(xiàn)新的結(jié)締組織附著和牙槽骨再生，

結(jié)果較好（圖9-6）CAF與釉基質(zhì)衍生物（EMD）聯(lián)用比單用CAF對(duì)新骨形成有更好的效果。EMD，商品名 第9ab圖9-6在狗的模型中，病理結(jié)果顯示：上皮下結(jié)締組織移植覆蓋牙根(a)和引導(dǎo)性組織再生(b)。愈合主要是形成長(zhǎng)結(jié)合上EMD是疏水性的，所以用藻酸丙二醇酯作為載體。使用EMD之前，需清潔牙根表面，使之干燥后，用EDTA預(yù)處理，再施以EMD（圖9-7）。牙根清潔和由于并發(fā)癥的發(fā)生率較高，GTR已經(jīng)不是治療牙齦退縮的首選方法。人們寄希望于EMD療法。無(wú)

細(xì)胞外源性纖維牙骨質(zhì)（AEFC）位于根面的牙本質(zhì)表面，內(nèi)部有穿入的牙周纖維（Sharpey纖維（見(jiàn)第1章此，AEFC是牙齒固位于牙槽骨內(nèi)的主要支持組織。雖然機(jī)制尚未完全闡明，但研究表明牙齒發(fā)育期間由Hertwig上皮根鞘分泌的蛋白（釉基質(zhì)第9 圖9- 釉基質(zhì)由成釉細(xì)胞分泌，主要由釉基質(zhì)蛋白組成，其中含量最高的是釉原蛋白（>90%）。釉原蛋白與AEFC的關(guān)系已在組織學(xué)研究中得到證實(shí)，牙本質(zhì)與牙骨質(zhì)之間有一薄層即為高礦化牙釉質(zhì)。在牙齒發(fā)育過(guò)程中，牙本質(zhì)表面釉原蛋白的存在對(duì)

為驗(yàn)證這一理論，Hrstr?m拔除猴的側(cè)切牙，取出后立即在牙根近中和遠(yuǎn)中表面標(biāo)準(zhǔn)洞型。再植之前，對(duì)測(cè)試的洞型使用EMD處理，對(duì)照組無(wú)處理。組織學(xué)研究顯示，8EMD處理區(qū)有新的AEFC生成。對(duì)照組僅有修復(fù)性牙骨質(zhì)（細(xì)胞固有 第9大量的臨床研究表明牙周手術(shù)中，結(jié)合使用EMD有一定優(yōu)勢(shì)。使用EMD的再生手術(shù)的臨床效果受這些成果的啟發(fā)，研究人員開(kāi)展了一系列研究，希望確定EMD是否也可提高牙根覆蓋的治療效果。Hrstr?m和同事使用猴的頰側(cè)骨開(kāi)裂模型，在上頜骨雙側(cè)從尖牙到第一磨牙，翻開(kāi)黏膜骨膜瓣，去除頰側(cè)骨壁，牙周膜和牙骨質(zhì)。在復(fù)位瓣和縫合前，實(shí)驗(yàn)組牙根表面使用EMD處理，對(duì)照組不處理。組織學(xué)研究顯示，8，EMD處理組有新的AEFC形成，其中含有延伸到新生牙槽骨的牙周穿通纖維。對(duì)照組形成長(zhǎng)結(jié)合上皮，僅有很少的新生牙骨質(zhì)，幾乎沒(méi)有新生牙槽骨。組織學(xué)研基于這些結(jié)果，有臨床研究比較使用或不使用EMD的CAF，然而不同的研究結(jié)果并不一致。有的結(jié)論表明CAF+EMD牙根表面覆蓋率較高。有的研究未發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Spahr及其同事發(fā)現(xiàn)，使用CAF+EMD術(shù)后2年，牙齦邊緣有較好的穩(wěn)定性。DelPizzo等人62，術(shù)后2年無(wú)顯著差異。在一篇對(duì)于CAF中是否使用EMD的系統(tǒng)性綜述中，Cairo和同事認(rèn)為，使用EMD可以更好地實(shí)現(xiàn)完盡管如此，在牙根覆蓋后牙周健康的恢復(fù)過(guò)程膜。若在手術(shù)進(jìn)行中清潔根面（即翻瓣后），則很難分辨出哪個(gè)根面是翻瓣前的，哪個(gè)是覆蓋的。

一途徑，這對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要。由于傷口不能完全固定，所以瓣的設(shè)計(jì)和縫合技術(shù)非常重治療復(fù)雜化，但從科學(xué)的角度來(lái)看，窄角化齦對(duì)患此，應(yīng)以在的牙根表面建立角化組織為目標(biāo)，在口腔黏膜角化方面已有深入的研究。機(jī)械刺激可通過(guò)口外功能適應(yīng)過(guò)程來(lái)增加表化。咀嚼黏膜的角化上皮一直被視為對(duì)咀嚼的機(jī)械刺激的適應(yīng)。然而，動(dòng)物研究表明，角化齦不是功能適應(yīng)的結(jié)果，而是由遺傳決定的。在猴的異位移植研究模型上，Karring等將牙槽黏膜冠向移植到牙齦緣的位置，同時(shí)將角化齦根向移植到牙槽黏膜的位置。4個(gè)月后，根向移植的角化齦未發(fā)生變化，而冠向移植的牙槽黏膜形成了一條較窄的角化齦帶。源的結(jié)締組織冠向遷移，從而移動(dòng)了移植到齦緣的牙槽黏膜。隨后，從周圍牙槽黏膜來(lái)源的上皮細(xì)胞向冠方遷移，覆蓋了新形成的結(jié)締組織。顯然，結(jié)締組織可誘導(dǎo)上皮細(xì)胞從非角化組織向角化組織分第9 圖9-8 第9圖9-9Karring等觀察牙槽黏膜冠向移植后發(fā)生了角化。牙周膜來(lái)源的結(jié)締組織在移植手術(shù)后向冠方遷移。這些結(jié)締組織可誘導(dǎo)非角化上皮細(xì)胞向角化上皮的分化，從而形成一條窄的角化牙齦帶。作者得出結(jié)論，角化齦的特異性是由決

圖9-10Karring和他的同事進(jìn)行了動(dòng)物研究，當(dāng)牙齦CTGs被牙槽黏膜完時(shí)，被覆上皮沒(méi)有角化。直到被覆上皮被去除，二期愈合，角化才發(fā)生。作者得出結(jié)論認(rèn)為，未覆蓋的牙齦結(jié)締組織能夠誘導(dǎo)牙槽黏膜的非角化上皮細(xì)胞，將其轉(zhuǎn)化為角化上皮細(xì)胞。作者得出結(jié)論，角化齦的特異性是由決定的，而非功能適應(yīng)的結(jié)果（圖9-9）。組織學(xué)研在另一項(xiàng)研究中，為確定猴的牙齦結(jié)締組織在上皮分化的作用，Karring等從角化齦和牙槽黏膜中收取游離的上皮下結(jié)締組織移植物（SCTGs們移植在與被覆上皮盡可能接近的結(jié)締組織袋中。3

隨后，被覆上皮被去除，移植物，允許周圍非在接下來(lái)的12個(gè)月，在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)移植物進(jìn)行臨床研究和組織學(xué)研究。這些研究表明，角化齦的黏膜下結(jié)締組織被角化上皮覆蓋，而牙槽黏膜移植物被非角化上皮覆蓋。由于覆蓋這兩種移植物的上皮必然源自被覆上皮，作者得出結(jié)論認(rèn)為，牙齦結(jié)締組織能夠誘導(dǎo)牙槽黏膜的非角化上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為第9 角化上皮細(xì)胞。然而，如果從角化齦區(qū)域取得的結(jié)締組織被牙槽黏膜覆蓋，上皮細(xì)胞則不受下層結(jié)締組織的影響。其原因可能是移植物與被覆上皮沒(méi)有這些發(fā)現(xiàn)與另一些對(duì)于牙根覆蓋后牙齦黏膜寬度變化的臨床研究結(jié)果一致。在一個(gè)回顧性的臨床研究中，Cordioli等對(duì)比了SCTG結(jié)合袋形瓣術(shù)與SCTG結(jié)合CAF術(shù)后牙齦黏膜的變化。使用CAF方法，SCTG被全部覆蓋。使用袋形瓣術(shù)，部分移植物特意未覆蓋。12～18個(gè)月后隨訪檢查顯示，在袋形瓣術(shù)處理組，角化齦寬度顯著增加。增加程度與CTG術(shù)后程度成正比。在CAF處理組，角化齦僅有微小增寬。事實(shí)上其角化組織寬度與術(shù)前大致相同。在這些患者中，角化僅發(fā)生在被角化牙齦覆蓋的移植物上，被黏膜覆蓋的區(qū)域則保持非角化狀其他研究也顯示，CAF組角化組織僅有很小程度的增多。如前所述，這可能是牙周膜結(jié)締組織冠向遷移造成的。術(shù)后傷口開(kāi)裂導(dǎo)致CTG無(wú)意間部分是另一種可能。這也解釋了Bouchard及同事發(fā)現(xiàn)CAF后若SCTG沒(méi)有被完，角化組織會(huì)有較大量增加。因此Broghetti和Louise建議，對(duì)于角化齦較少的患者，操作者應(yīng)有意小部分SCTG。有趣的是，聯(lián)用EMD也可導(dǎo)致角化組織增加。其他長(zhǎng)期臨床研究表明，CAF處理可顯著增加角化組織。DeSanctis和Zucci觀察到，牙根覆蓋術(shù)后3年內(nèi)，角化齦寬度持續(xù)增加平均1.78mm。增加的角化組織與術(shù)前程度和角化組織寬度成比例。因此，他們認(rèn)為，角化齦的逐年增加不大可能僅由傷口愈合過(guò)程導(dǎo)致，更可能是膜齦聯(lián)合向根Ainamo

研究，觀察到以下現(xiàn)象：根向復(fù)位瓣術(shù)后18年，膜齦聯(lián)合趨于恢復(fù)到其初始的冠向位置。Agudio及同事對(duì)牙齦退縮區(qū)域進(jìn)行游離黏膜移植的回顧性長(zhǎng)期臨床研究中，得到了類似的結(jié)果。若冠向復(fù)位后可以出現(xiàn)同樣的現(xiàn)象，膜齦聯(lián)合的根向移位將導(dǎo)致角若不考慮重建膜齦聯(lián)合所需的時(shí)間，CAF可被認(rèn)為是幾乎所有臨床病例的通用技術(shù)。因?yàn)闆](méi)有確切證實(shí)膜齦聯(lián)合是由決定的，此外，即使確定發(fā)生移位，也不清楚這一變化所需時(shí)間，所以，為安全地實(shí)現(xiàn)足夠的角化，在可用的方法中，CAF看來(lái)是最合適的牙根覆蓋法。上述愈合過(guò)①當(dāng)角化齦寬度足夠時(shí)，使用CAF法覆蓋CTG或的根面。者其牙齦生物型為薄型。同樣可推測(cè)，牙根覆蓋結(jié)合牙齦增厚有助于改善長(zhǎng)期預(yù)后。將薄齦生物型轉(zhuǎn)變?yōu)楹颀l生物型應(yīng)有助于穩(wěn)定邊緣軟組織，減少牙從上腭或上頜結(jié)節(jié)區(qū)獲取的游離CTGs非常適合于需要軟組織增量聯(lián)合牙根覆蓋的病例（圖9-12）。它們應(yīng)用在各類翻瓣術(shù)中。為避免美學(xué)問(wèn)題，確保合適的CTG厚度是很重要的。理想情況下，移植物厚度不應(yīng)超過(guò)1.0～1.5mm（圖9-13）。雖然臨床經(jīng)驗(yàn)表明保持這一厚度可提高穩(wěn)定性，但目前還沒(méi)有明確闡明軟組織增量術(shù)后牙齦厚度是否保持穩(wěn) 第9aab9-11有兩種方法可確保牙根覆蓋術(shù)后角化齦寬度:(a使用CAF法，用足夠?qū)挼慕腔l覆蓋CTG或的牙根表面；或(b)有意bCTG的最冠方部份第9 在這種情況下Zucchelli等評(píng)估了使用上腭自體CTGs的冠向復(fù)位瓣術(shù)術(shù)后1年牙根覆蓋的效果。他們發(fā)現(xiàn)，若用口外去上皮化的游離黏膜代替SCTGs，其移植物收縮程度顯著較低。此外，在使用黏膜移植物的位點(diǎn)，富含膠原蛋白的結(jié)締組織對(duì)CTG的獲取導(dǎo)致了一個(gè)額外的手術(shù)，給患者增加了壓力。此外，從上腭或結(jié)節(jié)處的自體移植物總量有限。為覆蓋多個(gè)退縮位點(diǎn)，可能需要多個(gè)供區(qū)。此外，結(jié)締組織自體移植的獲取和移植可能導(dǎo)由于這些缺陷，目前人們研究多種材料以作為可能的結(jié)締組織自體移植的替代物。合成材料、異種異體材料和同種異體材料一直是科學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)。AlloDerm是一種無(wú)細(xì)胞異體真皮，從捐贈(zèng)的人類皮膚組織來(lái)源，在研究中應(yīng)用最廣。因?yàn)檠芯拷Y(jié)因此，自體結(jié)締組織仍是軟組織增量的金標(biāo)準(zhǔn)若使用移植替代物能實(shí)現(xiàn)類似的牙根覆蓋效果，對(duì)于患者舒適度而言將是一大進(jìn)步。未來(lái)，避免使用自體結(jié)締組織的方法能在何種程度上發(fā)揮作用，現(xiàn)在難以推斷。在穩(wěn)定性上，使用移植替代物是否能夠與特定的復(fù)雜瓣設(shè)計(jì)相媲美，還有待觀察。聯(lián)用EMD是否能提高牙齦增量的效果目前也不清楚。此外，對(duì)于厚齦型患者，是否可以完全免除牙齦增量牙根覆蓋術(shù)的結(jié)果一般是根據(jù)臨床參數(shù)進(jìn)行評(píng)估。其中最重要的包括探診深度、臨床附著水平、角化組織寬度、美學(xué)指數(shù)、牙根覆蓋的平均百分比及完整牙根覆蓋百分比。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，完整的牙根覆蓋是指治療后齦緣位于釉牙骨質(zhì)界（CEJ）冠方～2mm處。然而，因?yàn)辇l緣通常稍低（例如與CEJ持平許多臨床醫(yī)生將達(dá)到CEJ水平認(rèn)為是100％治

圖9-12游離CTGs非常適合于軟組織增量手術(shù)和牙a圖9-13(a和b)CTGsabb 第9現(xiàn)有的牙根覆蓋術(shù)式技術(shù)敏感度高。使用何種術(shù)式并非最重要的因素，操作者對(duì)術(shù)式的熟悉程度，對(duì)病例的適當(dāng)選擇，和對(duì)預(yù)后的實(shí)際考量才是成功的了完牙根，獲得健康的、厚的、足夠?qū)挼慕腔l以外，同樣重要的是，新構(gòu)建的組織要與周圍環(huán)境在顏色、表面紋理上和諧統(tǒng)一（圖9-14）。最近的研究在這些方面考慮得較多。牙齦美學(xué)指數(shù)可用來(lái)評(píng)估不同術(shù)式的美學(xué)效果。成功的牙根覆蓋標(biāo)準(zhǔn)除了經(jīng)典的滑行瓣術(shù)，如CAF、單邊滑行瓣術(shù)、雙邊滑行瓣術(shù)，近年來(lái)“（即無(wú)垂直松弛切口）不翻瓣牙根覆蓋術(shù)也得到顯著發(fā)展。Raetzke描述袋型技術(shù)為第一個(gè)無(wú)切口、不翻瓣的術(shù)式，治療單牙、局部的退縮缺損。袋型術(shù)式已被多人改進(jìn)，尤其是針對(duì)治療多牙退縮缺損。

因此，一大部分CTG無(wú)法被皮瓣覆蓋，有壞死的風(fēng)險(xiǎn)。為提高移植物存活率，提高袋型術(shù)式的整體可預(yù)測(cè)性，Azzi等發(fā)明了隧道技術(shù)，治療相鄰多牙位的牙齦退縮。使用黏膜骨膜-黏膜瓣，能夠在沒(méi)有垂直松弛切口的條件下，保證軟組織瓣足夠的移動(dòng)性供有顯著改善。而且，若不使用垂直松弛切口，美觀效果也似乎增強(qiáng)了。因此，Zuhr等發(fā)明了改良隧道術(shù)。為確保給予CTG最佳的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，建立多牙的黏膜半厚“隧道”。使用專利隧道刀防止瓣使用齦翻開(kāi)器械進(jìn)行鈍性分離。為達(dá)到冠狀方向上瓣的最大滑行，頰側(cè)完整翻開(kāi)是必要的。在這個(gè)不易操作的區(qū)域，黏膜骨膜瓣較黏膜瓣更安若退縮區(qū)根方角化齦不足，齦緣CTG的一小部分可保持不覆蓋，與袋型技術(shù)類似。這使得在牙根覆蓋的同時(shí)，增加角化齦寬度。因此，無(wú)論退縮區(qū)根方是否有足量角化齦，改良隧道術(shù)均可施行。然而，由于CTG部分的營(yíng)養(yǎng)只能從根方擴(kuò)散供（章必須確保的移植物在垂直方向上不超過(guò)1mm，圖-1）。頭從退縮區(qū)的遠(yuǎn)中進(jìn)入隧道，橫向接合移植物，通過(guò)相同途徑退出隧道。使用縫線輕柔拖拽，將移植第9 第9ab圖9-15(a和b)若改良隧道術(shù)用于增加角化組織寬度聯(lián)合牙根覆蓋，CTG的冠方必須保持。為防止壞死，必須確保的移植物在垂直方向上不超過(guò)1mm，使覆蓋面積與非覆蓋面積比例盡可能大。第9 a物安全地引入隧道并定位。使用垂直雙交叉縫合固定移植物。這種縫合技術(shù)有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：縫線在理想的冠狀位置固定瓣和移植物，將軟組織壓靠在牙根表面，導(dǎo)致擴(kuò)散距離減少，對(duì)增加CTG營(yíng)養(yǎng)有積極a即使適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法可用于所有可能的臨床情況，也應(yīng)盡可能減少手術(shù)干預(yù)次數(shù)，并且術(shù)式應(yīng)盡b臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于局部牙齦退縮，有3種方法進(jìn)行牙根覆蓋。采用哪種方法取決于退縮深度和其根方角化組織的量。傳統(tǒng)的滑行瓣術(shù)，可治療深度＜3mm的局部牙齦退縮。若根方角化組織＞2mm，CAF聯(lián)合EMD術(shù)或CAF聯(lián)合自體結(jié)締組織移植術(shù)較易進(jìn)行，應(yīng)作為首選。若根方角化組織＜2mm，建議進(jìn)行雙側(cè)水平橋接瓣聯(lián)合結(jié)締組織自體移植術(shù)。某些情況下，可以選用改進(jìn)的隧道術(shù)替代傳統(tǒng)的滑行瓣技術(shù)。若根方角化組織＜2mm，應(yīng)一小部分CTG（表9-2但是若退縮深度為3mm或更大，必須使用傳統(tǒng)的滑行瓣技術(shù)。改良隧道術(shù)由于冠狀方向瓣移動(dòng)性有限，在這種情況下不能使用b是否應(yīng)部分CTG，取決于退縮位點(diǎn)根方角化組織的量。若有至少2mm的角化組織，可以使用CAF聯(lián)合EMD術(shù)或CAF聯(lián)合自體結(jié)締組織移植術(shù)，代替改良隧道術(shù)。若下頜前牙區(qū)過(guò)淺，在術(shù)后早期（實(shí)現(xiàn)理想愈傷的關(guān)鍵時(shí)期）較難達(dá)到傷口穩(wěn)定。臨床經(jīng)驗(yàn)已表明在這種情況下，與其他方法相比，改良隧道術(shù)

cc圖9-16與其他技術(shù)相比，改良隧道術(shù)在牙根覆蓋上具有優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)下頜前牙周圍多牙相鄰?fù)丝s的病例。改良隧道術(shù)治療部位如圖所示：手術(shù)前(a)，術(shù)后1周(b)和術(shù)后5個(gè)月(c) 第9表9-單牙牙齦退縮（退縮深度<3CAF聯(lián)合游離CTG或隧道術(shù)聯(lián)合游離單牙牙齦退縮（退縮深度≥3mmCAF聯(lián)合游離CTG或CAF聯(lián)合游離CTG或隧道術(shù)聯(lián)合游離CTG：結(jié)締組織移 EMD：釉基質(zhì)衍生物部*單牙和多牙退縮用不同的 療。在 中，退縮深度決定了所使用的技術(shù)。?游離CTG的一小部分 的部定是否進(jìn)行手術(shù)的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。預(yù)后取決于患者

第9 退縮區(qū)相鄰齦的垂直高度對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。Miller分類考慮了這一因素。Miller定義了4類退縮。Ⅰ類和Ⅱ類退縮，退縮區(qū)近中和遠(yuǎn)中的齦乳頭十分完整。Ⅰ類的特征是：齦緣組織退縮，沒(méi)有延伸到膜齦聯(lián)合。Ⅱ類的特征是：齦緣組織退縮延伸或超出膜齦聯(lián)合。Ⅲ類齦緣組織退縮的特點(diǎn)是：退縮區(qū)近中和/或遠(yuǎn)中齦高度有一定程度降低。而Ⅳ類的特點(diǎn)是：退縮區(qū)近中和/或遠(yuǎn)中齦高度完全喪失。對(duì)于Ⅰ類或Ⅱ類退縮，可預(yù)計(jì)其能達(dá)到完整的牙根覆蓋。對(duì)于Ⅲ類退縮，只可預(yù)期部分牙根覆蓋。在Ⅳ類退縮中，即使是部分的牙根覆蓋，對(duì)牙齦退縮診斷和治療的知識(shí)日漸增長(zhǎng)，這促使人們對(duì)目前的分類系統(tǒng)進(jìn)行，今后將對(duì)的Miller分類不斷改進(jìn)。在這一背景下，Cairo及同事牙齦退縮系統(tǒng)分類也十分重要。除Miller分類外，有表明牙齦退縮的實(shí)際程度對(duì)預(yù)后有意義。退縮區(qū)寬度≥3mm、深度≥5mm與不良預(yù)后正相關(guān)。退縮區(qū)根方角化組織寬度并非判斷預(yù)后的參數(shù)。同樣，鄰近齦的高度和寬度在Miller分類之外也沒(méi)有作為判斷預(yù)后指標(biāo)。手術(shù)時(shí)牙周組織沒(méi)有炎癥也十分重要。為達(dá)到這一條件，術(shù)前需要保持良好的個(gè)人口腔衛(wèi)生，并進(jìn)行專業(yè)的牙周治療（見(jiàn)第3章。瓣的厚度可顯著影響牙根覆蓋的效果，而瓣

類型（黏膜骨膜瓣或黏膜瓣）并無(wú)影響。Baldi等確定，CAF術(shù)要成功，瓣的厚度達(dá)到0.8mm是關(guān)鍵。在一個(gè)系統(tǒng)性綜述中，Hwang和Wang等得出結(jié)論，在游離CTG和GTR術(shù)中，瓣的厚度和平均牙根覆蓋程度、完全牙根覆蓋比例相關(guān)，但在單純CAF術(shù)中則沒(méi)有相關(guān)性。移植物厚度可能也影響牙根覆蓋效果。Borghetti和Gardella建議，移植物厚度不應(yīng)超過(guò)2mm。在臨床移植物方向似乎不影響預(yù)后。在一項(xiàng)臨床研究中，Al-Zahrani等得出結(jié)論，無(wú)論移植物骨膜面還地放置在根面所需位置，對(duì)結(jié)果有直接影響。多項(xiàng)這是通過(guò)輕微地過(guò)度矯正（過(guò)度補(bǔ)償）來(lái)實(shí)現(xiàn)的。顯微外科技術(shù)也對(duì)牙根覆蓋有積極的作用（見(jiàn)許多專家認(rèn)為，牙根覆蓋后形成厚齦是長(zhǎng)期治療成功的最重要保證。然而，現(xiàn)有的科學(xué)研究并未明確支持這一觀點(diǎn)。對(duì)于牙根覆蓋的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，有研究顯示，滑行瓣術(shù)聯(lián)合結(jié)締組織自體移植 第9Ⅰ退縮區(qū)近中和遠(yuǎn)中齦十分ⅡⅢⅣ圖9-17 牙齦退縮的Miller分類。對(duì)于Ⅰ類或Ⅱ類退縮，可預(yù)測(cè)其達(dá)到完整的牙根覆蓋。在Ⅲ類退縮中，可預(yù)期部分牙根覆蓋。Ⅳ中預(yù)。第9 abab圖9-18證據(jù)表明，移植物方向?qū)ρ栏采w的結(jié)果沒(méi)有影響。在預(yù)后方面，骨膜表面（a）或結(jié)締組織移植物表面（b）正對(duì)根可實(shí)現(xiàn)2～5年的良好效果。在一項(xiàng)5中，Paolantonio及同事使用游離牙齦移植治療35例MillerⅠ類和Ⅱ類牙齦退縮患者，使用上顎獲取的CTGs治療另35例。在后一組，平均5年牙根覆蓋百分比為85.23%，而35例中有17例達(dá)到了完全牙根覆對(duì)多牙牙齦退縮，在一項(xiàng)研究中PiniPrato等比較了單純CAF和CAF聯(lián)合SCTG的臨床療效。5年隨訪顯示，單獨(dú)使用CAF治療的位點(diǎn)有再次出現(xiàn)牙齦退縮的明顯趨勢(shì)。而CAF聯(lián)合CTG治療的部位齦其他臨床研究證實(shí)，若不使用CTGs自體移植，長(zhǎng)期預(yù)后會(huì)變差。第一項(xiàng)對(duì)使用CAF治療單牙退縮的研究中，PiniPrato及同事也觀察到，在術(shù)后14年，治療區(qū)域有39%有研究者在不使用CTGs的條件下達(dá)到了長(zhǎng)期穩(wěn)定。Wennstr?m和Zucci觀察到，CAF聯(lián)合或不聯(lián)合CTGs，至少術(shù)后2年穩(wěn)定性沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其他研究也顯示，對(duì)牙齦退縮單獨(dú)使用CAF治療，在3年和5年也表現(xiàn)出很好的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。其原因可能是研究人員使用特殊設(shè)計(jì)的瓣，使牙齦能在無(wú)CTGs條件下增厚。在這種情況下，我們需認(rèn)識(shí) 第9表9-Wennstr?mWennstr?mand Wennstr?mandiDeSanctisandZuccDelPizzoDelPizzo等Moses等Spahr等Moses等PiniPrato冠向復(fù)位瓣冠向復(fù)位瓣術(shù)結(jié)合釉基質(zhì)衍生Lekneset ianddeQueirozCortesSpahrPiniPrato0 72到，缺少對(duì)于牙齦厚度前瞻性的和有對(duì)照的長(zhǎng)期研新形成的牙槽骨及新的結(jié)締組織附著也被認(rèn)為對(duì)牙根覆蓋的長(zhǎng)期穩(wěn)定性有積極影響。由于并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，GTR已不再是游離CTGs的替代方法，而EMD越來(lái)越被認(rèn)可。對(duì)這個(gè)問(wèn)題，現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)是的。而且觀察期超過(guò)2年的研究很少。在一項(xiàng)臨床研究中，對(duì)CAF聯(lián)合EMD術(shù)或CAF聯(lián)合結(jié)締組織自體移植術(shù)進(jìn)行了長(zhǎng)期比較。CAF

聯(lián)合CTG在術(shù)后2年具有較好的效果。結(jié)合CTGEMD是否可以提供更好療效？現(xiàn)有的無(wú)法回答這一問(wèn)題。重度吸煙對(duì)牙根覆蓋的長(zhǎng)期穩(wěn)定性有影（表9-3）現(xiàn)有表明，CAF聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)仍是牙根覆蓋長(zhǎng)期穩(wěn)定性效果最佳的術(shù)式（圖9-19）。未來(lái)的是提高附著的質(zhì)量，促進(jìn)頰側(cè)牙槽骨再生，以改善長(zhǎng)期預(yù)后。為確保牙根覆蓋的長(zhǎng)期穩(wěn)定第9 圖9-19現(xiàn)有表明，CAF聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)仍是牙根覆蓋長(zhǎng)期穩(wěn)定性效果最佳的術(shù)式 第9圖9-20性，術(shù)后必須密切隨訪，改善患者的口腔衛(wèi)生方法，包括使用溫和的刷牙方式。若患者使用軟毛牙刷，并使用改良巴氏刷牙法，可以取得較好效果（見(jiàn)第6章生。當(dāng)進(jìn)行牙根覆蓋手術(shù)時(shí)，可能有必要用充填材

從生物學(xué)角度來(lái)看，CTG和（或）瓣滑行術(shù)最好在天然牙根表面進(jìn)行。因此，若非必要，CEJ根方的牙根區(qū)域不應(yīng)被充填材料覆蓋。充填應(yīng)限于臨床冠內(nèi)的楔狀缺損區(qū)域。CEJ根方的小凹陷通常不損害美觀效果，并可以通過(guò)使用較厚的CTG進(jìn)行某種程度的補(bǔ)償。但是，若CEJ根方楔狀缺損超過(guò)一定限度，牙齦會(huì)缺乏來(lái)自牙根的必要支持。牙齦陷入楔狀缺損，導(dǎo)致直線形、不美觀的齦緣輪廓。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，若CEJ根方楔狀缺損的頰側(cè)深度達(dá)到2mm或更深，則應(yīng)進(jìn)行充填（圖9-21）。第9 cfcf圖9-21(a～c)牙根覆蓋后，上頜左側(cè)尖牙頸部缺損影響美觀，

圖9-21(d～f) 第9治療楔狀缺損推薦使用玻璃離子，因?yàn)槠溆休^好的生物相容性。但其已被證明孔隙過(guò)多，難以拋光，會(huì)導(dǎo)致美學(xué)問(wèn)題。因此，現(xiàn)在治療牙頸部缺損最常用的是復(fù)合樹(shù)脂。對(duì)于復(fù)合樹(shù)脂，充填材料的質(zhì)量，尤其是其拋光的能力，十分重要。楔狀缺損應(yīng)在牙根覆蓋前修復(fù)，由于此時(shí)缺損在齦上，很容超出原先的CEJ達(dá)到根部區(qū)域，這類牙齦退縮是難以新的邊緣是有所幫助的。新邊緣根方的牙根表面經(jīng)在這種情況下，將修復(fù)體邊緣冠向移位從生物學(xué)、功能和美觀考慮都是證。若進(jìn)行手術(shù)，牙根覆蓋將導(dǎo)致修復(fù)體較深的齦下邊緣。這從生物學(xué)角度可產(chǎn)生重要影響。因此，強(qiáng)烈建議這種情況下不要進(jìn)行牙根覆蓋術(shù)。正畸外拉可以協(xié)調(diào)受累牙的在兒童和青少年下頜生長(zhǎng) ，角化牙齦

增寬。然而，角化組織寬度仍受到發(fā)育過(guò)頰舌向牙齒位置的影響（見(jiàn)第1章。這可能導(dǎo)致牙齦退縮，大多數(shù)情況下，此退縮是可逆的。在對(duì)兒童牙齦退縮的一項(xiàng)臨床研究中，Andlin-Sobocki等在口腔衛(wèi)生得當(dāng)?shù)幕颊咧?，觀察了35個(gè)深度為0.5～3.0mm的退縮位點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其中25個(gè)3年內(nèi)可自行緩解。因此，在兒童和成長(zhǎng)中的青少年患者，對(duì)牙根覆蓋術(shù)應(yīng)非常審慎地考慮。推薦采取“等待觀察”種植體周圍的牙根覆蓋，與天然牙牙根覆蓋原則相同。然而，種植體周圍的解剖條件與天然牙不同。例如，由于缺少牙周膜，與天然牙相比，種植繞種植體的的牙尖軟組織高度通常較低。因此，種植體周圍開(kāi)裂及其通常對(duì)應(yīng)于天然牙MillerⅢ類牙齦退縮。因此，種植體周圍開(kāi)裂被認(rèn)為比天然在一項(xiàng)臨床隊(duì)列研究中，包含10位患者有種植體周圍開(kāi)裂且對(duì)側(cè)為未修復(fù)、沒(méi)有牙齦退縮的冠，Burkhardt等使用CAF聯(lián)合游離CTG手術(shù)覆蓋開(kāi)裂區(qū)域。研究者發(fā)現(xiàn)，盡管這個(gè)操作總體上顯著地改善臨床效果，但在任何一個(gè)治療區(qū)域都無(wú)法達(dá)到完全牙根覆蓋。當(dāng)治療種植體周圍開(kāi)裂時(shí)，應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。第9 d圖9-22在牙根有修復(fù)體覆蓋的牙齒中，根面覆蓋可能導(dǎo)致生物學(xué)上重要的問(wèn)題。(a和b)刃狀邊緣預(yù)備的牙齒，在舊邊緣的冠向確定一個(gè)新的邊緣，是有所幫助的。(c和d)凹形邊緣預(yù)備的牙齒，正畸上拉可以協(xié)調(diào)受累牙齒的牙齦輪廓，可被認(rèn)為是一種替代方案。 第9aa圖9-23(a至h)上頜左側(cè)中切牙，對(duì)種植體周圍開(kāi)裂嘗試覆蓋，結(jié)果治療失敗。使用改良隧道術(shù)，術(shù)后6周(g)和12周(h)后照第9 bcdefgbcdefg 第9hh第9 L?eH,AnerudA,BoysenH.Thenaturalhistoryofperiodontaldis-easeinman:Prevalence,severity,extentofgingivalrecession.JPeri-odontol1992;63:489–495.BaelumV,FejerskovO,KarringT.Oralhygiene,gingivitisandperiodontalbreakdowninadultTanzanians.JPeriodontalResSagnesG,GjermoP.Prevalenceoforalsoftandhardtissuelesionsrelatedtomechanicaltoothcleaningprocedures.CommunityDentOralEpidemiol1976;4:77–83.YoneyamaT,OkamotoH,LindheJ,SocranskySS,HaffajeeAD.Probingdepth,attaentlossandgingivalrecession.FindingsfromaclinicalexaminationinUshiku,Japan.JClinPeriodontolSerinoG,Wennstr?mJL,LindheJ,EnerothL.Theprevalenceanddistributionofgingivalrecessioninsubjectswithahighstandardoforalhygiene.JClinPeriodontol1994;21:57–63.ChecchiL,DaprileG,GattoM,PelliccioniG.GingivalrecessionandtoothbrushinginanItalianschoolofdentistry:Apilotstudy.JClinPeriodontol1999;26:276–280.GormanW.Prevalenceandetiologyofgingivalrecession.JPeri-odontol1967;38:316–322.KallestalC,UhlinS.BuccalattaentlossinSwedishadolescents.JClinPeriodontol1992;19:485–491.tol1989;60:599–603.BernimoulinJ,CurilovicZ.Gingivalrecessionandtoothmobility.JClinPeriodontol1977;4:107–114.CoatoamG,BehrentsR,BissadaN.Thewidthofkeratinizedduringorthodontictreatment:Itssignificanceandimpactonperi-odontalstatus.JPeriodontol1981;52:307–313.L?stC.Depthofalveolarbonedehiscencesinrelationtogingivalrecessions.JClinPeriodontol1984;11:583–589.MaynardJ.Therationaleformucogingivaltherapyinthechildandadolescent.IntJPeriodonticsRestorativeDent1987;7:37–51.BoydR.Mucogingivalconsiderationsandtheirrelationshiptoor-thodontics.JPeriodontol1978;49:67–76.MaynardJJ,OchsenbeinC.Mucogingivalproblems,prevalenceandtherapyinchildren.JPeriodontol1975;46:543–552.FousheeD,MoriartyJ,SimpsonD.Effectsofmandibularorthog-nathictreatmentonmucogingivaltissues.JPeriodontol1985;56:ElliottJ,BowersG.Alveolardehiscenceandfenestration.Periodon-tics1963;1:245–248.vanPalensteinHeldermanW,LembaritiB,vanderWeijdenG,van’tHofM.Gingivalrecessionanditsassociationwithcalculusinsubjectsdeprivedofprophylacticdentalcare.JClinPeriodontolTrottJ,LoveB.Anysisoflocalizedgingivalrecessionin766Winnipeghighschoolstudents.DentPractDentRec1966;16:209–KapfererI,BeneschT,GregoricN,UlmC,HienzS.Lippiercing:Prevalenceofassociatedgingivalrecessionandcontributingfactors.Across-sectionalstudy.JPeriodontalRes2007;42:177–183.KrejciC.Self-inflictedgingivalinjuriesduetohabitualfingernailbit-ing.JPeriodontol2000;71:1029–1031.LeichterJ,MonteithB.Prevalenceandriskoftraumaticgingivalre-cessionfollowingelectivelippiercing.DentTraumatol2006;22:7–LindheJ,NymanS.Altionsofthepositionofthemarginalsofttissuefollowingperiodontalsurgery.JClinPeriodontol1980;7:525–ValderhaugJ.Periodontalconditionsandcariouslesionsfollowingtheinsertionoffixedprostheses:A10-yearfollow-upstudy.IntDentJ1980;30:296–304.AbikoY,ShimizuN,YamaguchiM,SuzukiH,TakiguchiH.Effectofagingonfunctionalchangesofperiodontaltissuecells.AnnPeri-odontol1998;3:350–369.

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