心臟不適的癥狀

心臟不適的癥狀第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六

DES支架內(nèi)再狹窄介入醫(yī)師面臨的新問題

——發(fā)生率藥物涂層支架（DES）的出現(xiàn)和發(fā)展代表了冠心病治療的一項創(chuàng)新技術(shù)，是冠心病治療的重大突破，可使ISR的發(fā)生率降低至5－10%

與裸支架相比，DES再狹窄率明顯降低，但絕對數(shù)量仍不可忽視，且二者再狹窄機(jī)制可能有所不同，也帶來治療困難。

第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六支架內(nèi)再狹窄下列病變中DES的再狹窄率均高于10%：左主干（14.1%）分叉(18.7-28%)隱靜脈橋（>10%）血管內(nèi)放射治療失敗后(>47.8%)多個西羅莫司洗脫支架（SES）植入術(shù)后（>11%）多個PES(>12%)

ColomboA，MosesJW，ModceMC，eta1．Randomizedstudytoevaluatesimlimuselutingstentsimplantedatcoronarybifurcationlesions[J]．Circulation，2004，109(10)：1244—1249．ChieffoA，StankovicG，BonizzoniE，eta1．Earlyandmidtermresultsofdrug-elutingstentimplantationinunprotectedleftmain[J]．Circulation，2005，111(6):791—795

第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六支架術(shù)后管理人員認(rèn)識心臟癥狀的意義辨別不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛心梗給患者針對性的指導(dǎo)和疏導(dǎo)改善患者預(yù)后第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六什么樣的患者會出現(xiàn)癥狀仍有殘余50%以上狹窄血管的患者血管彌漫性狹窄的患者某個部位單純球囊擴(kuò)張者支架術(shù)后1個月內(nèi)的患者術(shù)后6個月以上的患者仍吸煙的患者對危險因素不嚴(yán)格進(jìn)行控制的患者更年期女性焦慮患者第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六癥狀分類痛（胸痛、背痛、臂痛、胃痛）胸悶：局部全部氣促氣短心悸、心慌出汗第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六出現(xiàn)癥狀怎么辦？癥狀不穩(wěn)定性心絞痛心臟癥狀心衰癥狀第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六心臟的神經(jīng)

1．感覺神經(jīng)痛覺纖維（沿交感神經(jīng)行走，頸上心神經(jīng)除外）→脊髓T1～T4，T5節(jié)段心臟反射有關(guān)的感覺纖維（沿迷走神經(jīng)行走）→進(jìn)入腦干

2．交感神經(jīng)脊髓T1～T4，T5節(jié)段的側(cè)角（節(jié)前纖維）→交感干頸上、中、下神經(jīng)節(jié)和上部胸神經(jīng)節(jié)（交換神經(jīng)元）→自節(jié)發(fā)出（頸上、中、下心神經(jīng)及胸心支）→主動脈弓后方和下方（與來自迷走神經(jīng)的副交感纖維）→心叢→心臟3．副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)背核和疑核（節(jié)前纖維）→沿迷走神經(jīng)心支行走→心神經(jīng)節(jié)（交換神經(jīng)元）→心臟

刺激支配心臟的交感神經(jīng)，引起心動過速，冠狀血管舒張。刺激迷走神經(jīng)，引起心動過緩，冠狀血管收縮

第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六內(nèi)臟感覺神經(jīng)1.初級神經(jīng)元腦N節(jié)（膝神經(jīng)節(jié)、舌咽N下N節(jié)、迷走神經(jīng)下神經(jīng)節(jié)）脊N節(jié)周圍突隨舌咽N、迷走N、交感N、骶部副交感N分布于內(nèi)臟器官。3.中樞突一部分隨舌咽N、迷走N入腦干，止于孤束核。一部分隨交感N、盆內(nèi)臟N（副交感N）進(jìn)入脊髓后角。4.內(nèi)臟感覺在中樞內(nèi)傳導(dǎo)①通過中間N元，完成內(nèi)臟——內(nèi)臟反射②通過中間N元，內(nèi)臟——軀體反射③上傳到大腦皮質(zhì)、產(chǎn)生內(nèi)臟感覺5.內(nèi)臟感覺的特點①痛閾較高，但對牽拉、痙攣刺激敏感②彌散的內(nèi)臟痛、定位不準(zhǔn)確。第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六疼痛的分類按性質(zhì)分為三類：性質(zhì)纖維疼痛特點刺痛Aδ感覺清晰、尖銳、定位明確，迅速發(fā)(快痛、第一痛)生迅速消失，情緒變化不明顯灼痛C感覺相對緩慢形成，定位不明確，呈(慢痛、第二痛)燒灼痛，伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)鈍痛Aδ和C痛持續(xù)而固定，定位差，有明顯的情(酸痛、漲痛、絞痛)緒變化和內(nèi)臟及軀體反應(yīng)10第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六

①傳入內(nèi)臟信息②完成內(nèi)臟反射內(nèi)臟感覺神經(jīng)特點1.數(shù)量較少3.痛閾高分類傳入途徑痛覺伴交感神經(jīng)傳入A.臟器過度膨脹,牽拉非痛覺2.纖維細(xì)(無髓、薄髓)4.定位不明確伴副交感神經(jīng)傳入T8(如饑餓、膨脹)B.缺血→代謝產(chǎn)物積聚C.平滑肌痙攣第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六12神經(jīng)纖維的分類（根據(jù)傳導(dǎo)速度和動作電位的特點）纖維分類A類（有髓纖維）B類

（有髓纖維）C類（無髓纖維）AαAβAγAδsCdrC來源初級肌梭傳入纖維和支配梭外肌的傳出纖維皮膚的觸壓覺傳入纖維支配梭內(nèi)肌的傳出纖維皮膚痛溫覺傳入纖維自主神經(jīng)節(jié)前纖維自主神經(jīng)節(jié)后纖維后根中傳導(dǎo)痛覺的傳入纖維纖維直徑(μm)13～228～134～81～41～30.3～1.30.4～1.2傳導(dǎo)速度(m/s)70～12030～7015～3012～303～150.7～2.30.6～2.0鋒電位持續(xù)時間(ms)0.4～0.51.22.0負(fù)

后

電

位%鋒電位高度3～5無3～5無持續(xù)時間(ms)12～20-50～80-正

后

電

位%鋒電位高度0.21.5～4.01.510～30持續(xù)時間(ms)40～60100～300300～40075～100第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六

內(nèi)源性致痛因子包括:

1.直接從損傷細(xì)胞中溢出：K+、H+、5-HT、Ach、histamine等2.由損傷細(xì)胞釋放出有關(guān)的酶，然后在局部合成產(chǎn)生(緩激肽)，或通過白細(xì)胞游走帶入到損傷區(qū)的物質(zhì)(前列腺素、白三烯)等3.由傷害性感受器本身合成釋放：substanceP4.神經(jīng)細(xì)胞及免疫細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子：EGF,IL-1,IL-8,TNF-

13第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六14傷害性刺激→致痛物質(zhì)釋放→傷害性感受器→將化學(xué)信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘枴鷤魅肷窠?jīng)(Ad和C纖維)→釋放痛信號傳遞物質(zhì)(P物質(zhì)，谷氨酸)→脊髓特異性及非特異性傷害性神經(jīng)元→傷害性信息→脊髓各種傳導(dǎo)束→丘腦→大腦皮層感覺區(qū)→痛覺痛覺產(chǎn)生過程第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六17第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)運動系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)精神情緒反應(yīng)

疼痛疼痛對機(jī)體的影響第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六Autonomicdivisionhomeostaticbalancing第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六自主神經(jīng)的主要功能20第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸加深加快呼吸肌僵硬、無法咳嗽，清除呼吸道分泌物組織缺氧、血液中碳酸濃度濃度升高肺擴(kuò)張不全第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六急性疼痛對心血管系統(tǒng)影響心跳加快，心律不齊心臟負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血及心肌梗塞的危險性靜脈淤血、血小板凝集造成靜脈栓塞甚至中風(fēng)第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)1癥狀：發(fā)作性胸痛或胸部不適感2部位：多在左前胸部、胸骨后，也有先發(fā)生在心窩部、左肩、喉頭，然后至左前胸的。3性質(zhì)：胸痛呈壓迫感、壓榨感，憋悶感，窒息感放射到左臂或前臂尺側(cè)、后背部、牙齒和頸部等4誘因：勞累、情緒激動、精神負(fù)荷加重等可誘發(fā)5持續(xù)時間：短則1-2分鐘，多則15-20分鐘，以3-5分鐘居多6緩解：舌下含服硝酸甘油可迅速中止或減輕癥狀

第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六心絞痛分型勞力性心絞痛穩(wěn)定勞力型初發(fā)勞力型惡化勞力型臥位型自發(fā)性心絞痛變異型自發(fā)型梗死后*紅色字體為不穩(wěn)定性心絞痛第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六臥位型心絞痛：

①夜間第一次發(fā)作多在平臥后1~3小時內(nèi)，發(fā)作時均需立即坐起或站立②白天平臥尤其是餐后平臥也易誘發(fā)③胸痛發(fā)作劇烈且持續(xù)時間長④發(fā)作前均有心肌耗氧量指標(biāo)的增加⑤發(fā)作時心電圖可見ST段明顯降低第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六變異型心絞痛第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六無癥狀性心肌缺血的發(fā)病機(jī)理心肌缺血范圍小、程度較輕、有良好的側(cè)支循環(huán)體內(nèi)β－內(nèi)啡肽水平升高使疼痛感受性降低心肌對慢性或重復(fù)性缺血的調(diào)節(jié)反應(yīng)(冬眠心肌)使心肌代謝及收縮功能降低,從而降低了缺血的程度使心絞痛出現(xiàn)的機(jī)率減少第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六機(jī)體炎癥反應(yīng)抑制因子水平升高，白細(xì)胞表面黏附分子表達(dá)降低疼痛常出現(xiàn)在心肌缺血的后期,故短時間的缺血可無疼痛老年人疼痛閾值高和疼痛感受性差自主神經(jīng)功能障礙以致其保護(hù)性胸痛警報裝置部分或完全缺陷（如糖尿病患者）,致使臨床上無疼痛表現(xiàn)或出現(xiàn)疼痛與心肌缺血程度不完全相符第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六無癥狀性心肌缺血作為一種獨特的病理現(xiàn)象，與癥狀性心肌缺血相比，其發(fā)生與嚴(yán)重心血管事件，如心肌梗死、心源性猝死，有驚人的一致性應(yīng)用β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，抗血小板制劑，statin類藥物，血運重建術(shù)可以明顯的降低其發(fā)作頻率及持續(xù)時間第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六無癥狀性心肌缺血的發(fā)生頻率穩(wěn)定型勞力性心絞痛患者出現(xiàn)的心肌缺血，有75%是SMI，甚至在住院積極治療下，仍有42%是SMI不穩(wěn)定型心絞痛患者出現(xiàn)的心肌缺血，SMI占11~66%第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六梗死性胸痛急性心肌梗死的胸痛和胸悶與典型心絞痛相似。但前者往往程度較重且不易緩解，休息和服用硝酸甘油一般無效，且常常持續(xù)30分鐘以上。梗死性胸痛與心絞痛一樣，也是位于胸骨后的壓榨性疼痛，可放散至上肢或下頜。特征是壓榨性的，而不是神經(jīng)性的。此時，部分患者用，握緊拳頭，放在胸前，來描述“胸痛”這種痛苦狀態(tài)。這個現(xiàn)象也叫Levine's征。第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六不典型癥狀之一：呼吸困難在一組有777例早期入院的AMI的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)無論在任何年齡組，無痛性AMI的患者最常合并的癥狀是呼吸困難。除胸痛外許多其它癥狀都可合并心肌梗死，其中以呼吸困難和心力衰竭加重最為常見。它們可單獨出現(xiàn)或與胸痛和胸悶合并出現(xiàn)。對于肺水腫的病人一般先尋找病因，其中心肌梗死是肺水腫最常見的原因。第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六不典型癥狀之二：胃腸道癥狀胃腸癥狀急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，當(dāng)膈受刺激時可表現(xiàn)為劍突下或右上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，患者常誤為“胃病”，臨床上亦可能誤診為“急腹癥”。惡心和嘔吐在心肌梗死的診斷中既不敏感也不特異，但它們卻很常見。如果惡心嘔吐合并胸痛，心肌梗死診斷的可能性明顯增加。且惡心常合并下壁心肌梗死，心電圖常出現(xiàn)病理性Q波。因此這些胃腸道癥狀盡管不特異，但對于疑似急性心肌梗死患者的診斷是非常有幫助的。第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六胃腸道癥狀在預(yù)測梗死部位中的意義目前尚不清楚。Herlihy等的研究表明，惡心并不是下壁梗死的有效預(yù)示指標(biāo)，但它往往伴有很高的血清肌酸激酶峰值.惡心和嘔吐也可能是冠狀動脈再灌注的標(biāo)志，所以惡心和嘔吐伴有高的肌酸激酶峰值可能就是冠狀動脈再通后血流恢復(fù)，酶“沖刷”現(xiàn)象的結(jié)果。第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六不典型癥狀之三：其它心律失常急性心肌梗塞頭24～48小時心律失常發(fā)生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的主要原因.某些心律失常的類型與心肌梗塞部位及預(yù)后有密切關(guān)系。心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗塞發(fā)病后數(shù)天內(nèi)或心源性休克、疼痛好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。低血壓和休克在一組有777例早期入院的AMI的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)隨著患者年齡的增加，AMI的癥狀改變很大。其中胸痛和心前區(qū)不適隨著年齡的增加逐漸減少，而暈厥、中風(fēng)和精神錯亂卻變得非常常見。精神錯亂、情緒激動、猝死、中風(fēng)、暈厥、精神病、疲勞、周圍性栓塞和心悸都是心肌梗死的比較常見的表現(xiàn)。第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六心肌梗死不典型癥狀癥狀——重要依據(jù)性質(zhì)、強(qiáng)度、部位、放射、頻度、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀A(yù)MI的一些特征癥狀，如胸痛呈壓榨性，位于胸骨后，典型的放射痛等的診斷價值，老年也遠(yuǎn)低于年輕患者。典型的胸痛癥狀在年輕患者中比老年患者更具診斷意義。糖尿病人、老年人、心衰史、精神異常者缺典型癥狀女性：癥狀典型者更重要老年人：心肌梗死不典型癥狀很常見，乏力、惡心、憋氣、頭暈、出汗—心絞痛等同癥無胸痛：434877個AMI患者中33%無胸痛而有呼吸困難、惡心嘔吐、心慌、暈厥、意識喪失、甚至心臟驟停。第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六心臟神經(jīng)官能癥

病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點是：本病的胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(數(shù)小時)隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當(dāng)時，作輕度體力活動后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG可正常應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六診斷心絞痛的要點發(fā)作持續(xù)時間：1-15分鐘的都要懷疑發(fā)作位置：相關(guān)位置都要高度懷疑誘因：所有使心臟供血<需血的情況都可能誘發(fā)心絞痛需氧量增加的情況：血壓高、心率快的情況（激動、運動、飽食）供血減少的情況：血管痙攣，斑塊炎癥過程加重第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期六心絞痛不能輕易排除下列情況不要忽略心絞痛的存在身體其他不適合并心絞痛身體其他不適誘發(fā)的心絞痛嚴(yán)重疼痛：牙痛、胃痛