ESC-指南心包疾病最全

歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）2015五大指南之

心包疾病劉新忠現(xiàn)在是1頁\一共有63頁\編輯于星期日一、解剖結(jié)構(gòu)判斷題：心包腔位于心肌和心包之間。答案：錯(cuò)心包從結(jié)構(gòu)上，分為漿膜心包和纖維心包，即漿膜層和纖維層，漿膜層又分為兩層，即臟層和壁層，這兩層中間即心包腔。用雞蛋作比方，最外面的硬殼是纖維層，里面的蛋黃是心臟，蛋清和蛋清外面的白色薄膜就是漿膜層現(xiàn)在是2頁\一共有63頁\編輯于星期日二、心包疾病的病因心包疾病可以是孤立性疾病，也可以是全身性疾病的一部分。臨床上，主要包括心包炎、心包積液、心臟壓塞、縮窄性心包炎和心包腫瘤。病因分類，主要為感染性和非感染性病因具有多樣性，發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒感染為主，發(fā)展中國(guó)家以結(jié)核菌為主，同時(shí)多伴有HIV感染（中國(guó)也一樣嗎？）現(xiàn)在是3頁\一共有63頁\編輯于星期日二

、心包疾病的病因感染性病毒性（常見）腸道病毒(柯薩奇；Echo);皰疹病毒(EBV,CMV,HHV6);腺病毒etc細(xì)菌性結(jié)核分枝桿菌（常見，其他少見）；立克次體肺炎球菌鏈球菌etc真菌（罕見）組織漿菌etc寄生蟲（罕見）棘球絳蟲；弓形蟲非感染性免疫（常見）SLE，類風(fēng)濕；血管炎etc腫瘤原發(fā)腫瘤（少見，間皮瘤）；轉(zhuǎn)移瘤（常見，肺癌/乳腺癌/淋巴瘤）代謝尿毒癥；粘液性水腫；神經(jīng)性厭食；etc創(chuàng)傷早發(fā)性(直接或間接，少見)；遲發(fā)性（心包損傷Syn常見，如心梗后Syn，創(chuàng)傷后，開胸或介入術(shù)后，）藥物（少見）狼瘡樣Syn（普魯卡因胺etc）；抗腫瘤藥(常合并心肌病)；etc其他（常見）淀粉樣變性；主動(dòng)脈夾層；肺高壓；心衰其他（不常見）先天性部分或完全心包缺失現(xiàn)在是4頁\一共有63頁\編輯于星期日心包綜合征心包綜合征包括一系列不同臨床表現(xiàn)的特定的癥狀和體征，統(tǒng)稱為心包綜合征。包括：心包炎、心包積液（可出現(xiàn)在沒有心包炎的情況下）、心包填塞、限制性心包炎心肌心包炎：心包炎明確，可疑合并心肌受累

符合心包炎診斷，心肌損傷標(biāo)記物升高，超聲無局灶或彌漫性LV功能障礙

以心包炎為主，預(yù)后良好，不需心肌活檢

心包心肌炎：由心肌炎引起心包受累

有局灶或彌漫性LV功能障礙，心肌酶升高，臨床符合心包炎診斷需心肌活檢現(xiàn)在是5頁\一共有63頁\編輯于星期日定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)心包炎定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)急性炎癥性心包綜合征，有或無心包積液，符合4項(xiàng)中的2項(xiàng)：1）與心包炎性質(zhì)一致的胸痛（>85%~90%）(尖銳，坐位前傾減輕)2）心包摩擦音（≤33%）3）心電圖上新出現(xiàn)的廣泛ST段抬高或PR段壓低（60%）4）心包積液（新出現(xiàn)或惡化）（60%）附加證據(jù)：炎癥標(biāo)記物升高（CRP;ESR;WBC）心包炎癥的影像學(xué)證據(jù)（CT,CMR）持續(xù)性持續(xù)>4~6周但<3月沒有緩解復(fù)發(fā)性首次記錄的急性心包炎復(fù)發(fā)，且無癥狀間隔期為4~6周或更長(zhǎng)慢性持續(xù)>3個(gè)月現(xiàn)在是6頁\一共有63頁\編輯于星期日急性心包炎的診斷推薦1.推薦所有疑似急性心包炎患者行心電圖檢查。（Ⅰ，C）廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和PR段壓低是心包炎可靠典型的表現(xiàn)，短期內(nèi)變化大。2.推薦所有疑似急性心包炎患者行經(jīng)胸廓超聲心動(dòng)圖檢查。（Ⅰ，C）3.推薦所有疑似急性心包炎患者行胸部X線檢查。（Ⅰ，C）4.推薦急性心包炎患者評(píng)估炎癥標(biāo)記物（如CRP）和心肌損傷（如CK，肌鈣蛋白）。（Ⅰ，C）

現(xiàn)在是7頁\一共有63頁\編輯于星期日急性心包炎的治療推薦1.推薦高危急性心包炎患者住院治療（至少一個(gè)危險(xiǎn)因素）。（Ⅰ，B）2.推薦低危急性心包炎患者門診治療。（Ⅰ，B）3.推薦1周后抗炎治療反應(yīng)評(píng)估。（Ⅰ，B）現(xiàn)在是8頁\一共有63頁\編輯于星期日急性心包炎的診斷流程急性心包炎？（體檢檢查、胸片、超聲、CRP、cTn）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)排除是高度懷疑特定病原或有任何預(yù)后不良指標(biāo)是否NSAID經(jīng)驗(yàn)性治療高?；颊呷朐?，查找病因（主要或次要預(yù)后指標(biāo)）非高危不需住院查找病因?qū)SAID反應(yīng)？否中?；颊呷朐?，查找病因低?；颊唛T診隨訪是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)主要發(fā)熱＞38℃亞急性起病大量心包積液心包填塞阿司匹林或NSAIDS治療至少1周無反應(yīng)次要心肌心包炎免疫抑制創(chuàng)傷口服抗凝治療現(xiàn)在是9頁\一共有63頁\編輯于星期日主要預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：發(fā)熱＞38℃；亞急性起病；大量心包積液；心包填塞；阿司匹林或NSAIDS治療至少1周無治療反應(yīng)。次要預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：心肌心包炎；免疫抑制；創(chuàng)傷；口服抗凝治療?，F(xiàn)在是10頁\一共有63頁\編輯于星期日指南中指出：不必對(duì)所有患者查明病因，尤其是結(jié)核病發(fā)病率低的國(guó)家，因?yàn)槌Ｒ姴∫蛞鸬男陌撞〕滔鄬?duì)緩和，病因檢查的診斷獲益較低。但對(duì)于有潛在病因或提示預(yù)后不良的，應(yīng)住院治療。除此之外，可門診治療。個(gè)人理解：即醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。現(xiàn)在是11頁\一共有63頁\編輯于星期日急性心包炎治療常用藥物藥物常用劑量治療時(shí)間減量阿司匹林750-1000mgq8h1-2周每1-2周減量250—500mg布洛芬600mgq8h1-2周每1-2周減量200—400mg秋水仙堿0.5mgqd(<70kg)0.5mgbid(≥70kg)3個(gè)月非必要，或者最后幾周隔日減量0.5mg(<70kg)或每次0.5mg(≥70kg)治療推薦：1.阿司匹林或NSAIDs聯(lián)合胃保護(hù)藥物一線藥物。（Ⅰ，A）2.秋水仙堿作為輔助阿司匹林/NSAIDs的一線藥物。（Ⅰ，A）3.血清CRP

指導(dǎo)治療時(shí)長(zhǎng)及評(píng)估治療反應(yīng)。（Ⅱa，C）4.阿司匹林/NSAIDs和秋水仙堿禁忌或治療失敗的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊適應(yīng)癥如自身免疫性疾病，應(yīng)考慮使用低劑量皮質(zhì)類固醇。（Ⅱa，C）5.非運(yùn)動(dòng)員急性心包炎應(yīng)限制運(yùn)動(dòng)，直至癥狀緩解，CRP、ECG和超聲心動(dòng)圖恢復(fù)正常。（Ⅱa，C）6.對(duì)于運(yùn)動(dòng)員，推薦限制運(yùn)動(dòng)的期限應(yīng)至癥狀緩解，CRP、ECG和超聲心動(dòng)圖恢復(fù)正常至少3個(gè)月。（Ⅱa，C）7.皮質(zhì)類固醇不推薦作為急性心包炎一線治療。（Ⅲ，C）現(xiàn)在是12頁\一共有63頁\編輯于星期日復(fù)發(fā)性心包炎常用抗炎藥物a:阿司匹林和NSAIDs應(yīng)逐漸減量。b：疑難、耐藥病例可以考慮減量時(shí)間延長(zhǎng)現(xiàn)在是13頁\一共有63頁\編輯于星期日糖皮質(zhì)激素如何逐漸減量（以強(qiáng)的松劑量作為參考）a:除特殊病例外，避免使用較高劑量，且僅限數(shù)天時(shí)間，快速減量至25mg/天強(qiáng)的松25mg相當(dāng)于甲潑尼龍20mg。b：患者無癥狀且C-反應(yīng)蛋白正常時(shí)可減量，尤其是劑量＜25mg/天時(shí)。所有接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)每天補(bǔ)充鈣的攝入量（口服）1.2-1.5g/天，維生素D為800-1000IU/天。此外，長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療，≥50歲男性或絕經(jīng)女性患者，強(qiáng)的松起始劑量≥5mg–7.5mg/天或與其等效藥物，推薦雙膦酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松現(xiàn)在是14頁\一共有63頁\編輯于星期日復(fù)發(fā)性心包炎的治療推薦1.阿司匹林和NSAID是治療復(fù)發(fā)性心包炎的主要藥物，如果能夠耐受，推薦全劑量給藥，直到癥狀緩解。（Ⅰ，A）2.秋水仙堿（0.5mg，2/d；對(duì)體重<70kg或不能耐受高劑量者，0.5mg，1/d）；與阿司匹林或NSAID聯(lián)合使用6個(gè)月。（Ⅰ，A）3.根據(jù)臨床情況，部分患者可以長(zhǎng)期使用秋水仙堿（>6個(gè)月）。（Ⅱa，C）4.治療期間通過監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白，指導(dǎo)治療及評(píng)估治療效果。（Ⅱa，C）5.C-反應(yīng)蛋白正常后，治療藥物逐漸減量。（Ⅱa，C）6.對(duì)秋水仙堿無效，激素依賴性復(fù)發(fā)性心包炎患者，使用靜注丙種球蛋白，阿那白滯素，巰唑嘌呤。（Ⅱb，C）現(xiàn)在是15頁\一共有63頁\編輯于星期日復(fù)發(fā)性心包炎的治療推薦7.復(fù)發(fā)性心包炎非運(yùn)動(dòng)員患者限制活動(dòng)至癥狀緩解和C-反應(yīng)蛋白正常。（Ⅱa，C）8.復(fù)發(fā)性心包炎運(yùn)動(dòng)員患者至少限制活動(dòng)3個(gè)月，直到癥狀緩解，C-反應(yīng)蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)圖正常。（Ⅱa，C）9.如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治療時(shí)，可以給藥中等劑量的阿司匹林（1g-2.4g/d）。（Ⅱa，C）10.如果在減藥期間癥狀復(fù)發(fā)，不應(yīng)該增加糖皮質(zhì)激素的劑量控制癥狀，推薦每8小時(shí)給予最大劑量的阿司匹林和NSAID，如有必要可以靜脈給藥聯(lián)合秋水仙堿和止痛治療。（Ⅱa，C）11.糖皮質(zhì)激素不推薦作為一線治療藥物。（III，B）現(xiàn)在是16頁\一共有63頁\編輯于星期日急性和復(fù)發(fā)性心包炎的治療診斷急性心包炎阿司匹林/NSAID+秋水仙堿+限制運(yùn)動(dòng)低劑量皮質(zhì)類固醇（阿司匹林/NSAIDs/秋水仙堿禁忌，排除感染）復(fù)發(fā)性心包炎阿司匹林/NSAID+秋水仙堿+限制運(yùn)動(dòng)低劑量皮質(zhì)類固醇（阿司匹林/NSAIDs/秋水仙堿禁忌，排除感染）Iv免疫球蛋白或阿那白滯素或巰唑嘌呤心包切開術(shù)一線二線一線二線三線四線現(xiàn)在是17頁\一共有63頁\編輯于星期日與心包炎相關(guān)的心肌受累（心肌心包炎）心包炎和心肌炎常有共同的病因，臨床中可遇到兩種疾病并存。心包炎明確，可疑引起心肌受累時(shí)，稱為心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，稱為心包心肌炎。心包炎的典型表現(xiàn)為胸痛，其他（心包摩擦音、ST-T段抬高、心包積液）及心肌損傷標(biāo)志物升高（肌鈣蛋白）?，F(xiàn)在是18頁\一共有63頁\編輯于星期日很多的心肌心包炎患者為亞臨床表現(xiàn)。部分患者心臟的癥狀和體征被系統(tǒng)性感染或炎癥癥狀所掩蓋。心肌心包炎多繼發(fā)于或與急性呼吸道疾病（扁桃體炎、肺炎）、胃腸道炎同時(shí)發(fā)生。高敏肌鈣蛋白檢測(cè)的應(yīng)用，明顯的提高了患者的人群。與心包炎相關(guān)的心肌受累（心肌心包炎）現(xiàn)在是19頁\一共有63頁\編輯于星期日1.

定義及診斷如果患者符合急性心包炎的診斷，心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白I或T，CK-MB）升高，在超聲心動(dòng)圖上無局灶性或彌漫性左心室功能障礙，可以診斷為心肌心包炎。有局灶性或彌漫性左心室功能障礙，心肌損傷標(biāo)志物升高，臨床診斷符合心包炎的患者，可能是心肌炎繼發(fā)心包炎，稱為心包心肌炎。根據(jù)心肌和心包疾病工作組申明，診斷心肌炎需行心內(nèi)膜心肌活檢。然而，以心包炎為主，繼發(fā)心肌炎的患者，因預(yù)后良好，無或輕度左室功能障礙，無心臟衰竭的癥狀，臨床中并不需要進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢。心包炎患者懷疑同時(shí)有心肌炎時(shí)，推薦進(jìn)行冠脈造影，排除急性冠脈綜合征。沒有明顯冠狀動(dòng)脈疾病表現(xiàn)時(shí)，推薦使用心臟磁共振確定心肌受累，排除缺血性心肌壞死。現(xiàn)在是20頁\一共有63頁\編輯于星期日2.治療懷疑心肌受累的患者建議住院診斷和監(jiān)測(cè)。需要與急性冠脈綜合癥相鑒別。心肌心包炎患者的治療與心包炎治療相似。經(jīng)驗(yàn)性給予抗炎治療（阿司匹林1.5g-3g/d）或NSAID（布洛芬1.2g-2.4g/d或吲哚美辛75-150mg/d）控制胸痛。如果對(duì)阿司匹林或NSAID禁忌、不能耐受、無效時(shí)，選擇糖皮質(zhì)激素治療。另外，尚無充足的證據(jù)支持，聯(lián)合使用秋水仙堿治療心肌心包炎。所有心肌心包炎患者均推薦休息，限制活動(dòng)及久坐。對(duì)于單發(fā)心包炎，非運(yùn)動(dòng)人員在疾病停止活動(dòng)后或運(yùn)動(dòng)員3個(gè)月后可以參加鍛煉。專家建議，確定或懷疑存在心肌受累的患者，從疾病表現(xiàn)開始，至少限制活動(dòng)6個(gè)月。現(xiàn)在是21頁\一共有63頁\編輯于星期日3.預(yù)后心肌受累的心包炎患者預(yù)后良好，無心臟衰竭或死亡率升高的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在是22頁\一共有63頁\編輯于星期日心包炎患者心肌受累的診斷和治療推薦1.心包炎患者懷疑有心肌炎時(shí)，推薦行冠脈造影（根據(jù)臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素），排除急性冠脈綜合征。（Ⅰ，C）2.心臟核磁共振推薦用于確診心肌受累。（Ⅰ，C）3.心肌受累患者推薦住院診斷和監(jiān)測(cè)。（Ⅰ，C）4.非運(yùn)動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)員心肌心包炎患者，建議休息，避免活動(dòng)久坐6個(gè)月。（Ⅰ，C）5.經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療。（Ⅱa，C）現(xiàn)在是23頁\一共有63頁\編輯于星期日心包積液正常的心包囊內(nèi)有10ml-50ml的液體，在心包膜間充當(dāng)潤(rùn)滑劑。任何病理過程引起炎癥時(shí)，都能增加心包積液的產(chǎn)生（滲出液）。另外一種機(jī)制可能與充血性心力衰竭或肺動(dòng)脈高壓引起靜脈壓力升高，使心包積液吸收減少（漏出液）。心包積液可以根據(jù)表現(xiàn)分為急性、亞急性、慢性；部位分為周圍性和包裹性；血液動(dòng)力學(xué)受影響分為無、心包填塞、積液縮窄型；成分為滲出液、漏出液、血性、空氣或細(xì)菌產(chǎn)生的氣體；及超聲心動(dòng)圖半定量分為輕度（10

mm）、中度（10mm-20

mm）、大型（20

mm）。很大一部分心包積液患者無臨床癥狀，僅是在X線，超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在是24頁\一共有63頁\編輯于星期日1.臨床表現(xiàn)及診斷心包積液的臨床表現(xiàn)與積液產(chǎn)生的速度有關(guān)系。典型的表現(xiàn)為呼吸困難，繼而進(jìn)展為端坐呼吸，胸痛。其他的表現(xiàn)與局部受壓有關(guān)：惡心（膈?。萄世щy（食管），聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)），打嗝（膈神經(jīng)）。非特異性癥狀有，咳嗽，乏力，疲倦，厭食和心悸，血壓下降，竇性心動(dòng)過緩。發(fā)熱可能與心包炎、感染及免疫反應(yīng)有關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)正常的患者，體格檢查常無異常表現(xiàn)。發(fā)生心包填塞時(shí)，典型的表現(xiàn)為頸靜脈怒張，奇脈，心音消失。心包摩擦音很少聞及，合并心包炎時(shí)可見。心包積液的診斷主要依賴于超聲心動(dòng)圖，同時(shí)可以進(jìn)行積液半定量及評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)受影響程度。CT和心臟核磁共振對(duì)診斷包裹性心包積液、心包增厚及胸廓異常有重要意義?，F(xiàn)在是25頁\一共有63頁\編輯于星期日心包積液的診斷推薦1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖適用于所有懷疑心包積液的患者。（Ⅰ，C）2.胸部X線片推薦與懷疑心包積液或胸膜疾病的患者。（Ⅰ，C）3.所有心包積液患者推薦行炎性標(biāo)志物監(jiān)測(cè)（C-反應(yīng)蛋白）。（Ⅰ，C）4.懷疑包裹性心包積液、心包膜增厚及胸腔異常的患者，考慮CT或心臟核磁共振檢查。（Ⅱa，C）現(xiàn)在是26頁\一共有63頁\編輯于星期日心包積液診治流程心包填塞？細(xì)菌性或腫瘤性？心包穿刺引流查找病因炎癥標(biāo)記物升高？是否是否經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療已知相關(guān)疾?。渴欠裰委熢l(fā)病大量心包積液？是否心包穿刺引流（>3個(gè)月）隨訪現(xiàn)在是27頁\一共有63頁\編輯于星期日心包積液的治療推薦1.心包積液的高?；颊呓ㄗh住院治療。（Ⅰ，C）2.根據(jù)流程圖進(jìn)行分診。（Ⅰ，C）3.治療引起心包積液的病因?qū)W。（Ⅰ，C）4.心包積液與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)時(shí)，給予阿司匹林/NSAID/秋水仙堿及心包炎治療。（Ⅰ，C）5.心包填塞，中大量心包積液藥物治療無效及細(xì)菌性或癌性心包積液，選擇心包穿刺或心臟手術(shù)。（Ⅰ，C）現(xiàn)在是28頁\一共有63頁\編輯于星期日心臟壓塞心臟壓塞是一種危及生命的臨床癥狀，心臟壓塞病人臨床癥狀及體征包括心動(dòng)過速、低血壓、奇脈、頸靜脈怒張、心音低鈍，心電圖上可見脈壓降低及心臟電交替現(xiàn)象，胸部x光片示心臟輪廓擴(kuò)大及胸腔積液81,84。奇脈是診斷關(guān)鍵（一般是以吸氣時(shí)收縮壓的下降來定義的。正常呼吸時(shí)下降大于10mmHg）。心電圖可以顯示心包炎的跡象，特別是低QRS波和電交替。超聲心動(dòng)圖是識(shí)別心包積液和估計(jì)其大小、位置和血液動(dòng)力學(xué)的受影響程度最有用的診斷工具。同時(shí)，超聲心動(dòng)圖也可以安全和有效的用于指導(dǎo)心包穿刺術(shù)。CT和CMR往往容易獲得，但建議僅在多普勒超聲心動(dòng)圖不可行時(shí)進(jìn)行。心導(dǎo)管很少用于診斷心臟填塞。心臟填塞的治療包括心包液的引流，最好是使用超聲心動(dòng)圖或熒光鏡的指導(dǎo)下，通過針刺進(jìn)行心包穿刺術(shù)，病情不穩(wěn)定的病人應(yīng)該立即執(zhí)行。現(xiàn)在是29頁\一共有63頁\編輯于星期日心包填塞的診斷和治療推薦心電圖可以顯示心包炎的跡象，特別是低QRS波和電交替超聲心動(dòng)圖是識(shí)別心包積液和估計(jì)其大小、位置和血液動(dòng)力學(xué)的受影響程度最有用的診斷工具（IC）緊急心包穿刺術(shù)或心臟手術(shù)（IC）超聲心動(dòng)圖也可以安全和有效的用于指導(dǎo)心包穿刺術(shù)（IC）不建議血管擴(kuò)張劑和利尿劑（IIIC）現(xiàn)在是30頁\一共有63頁\編輯于星期日縮窄性心包炎急性心包炎中，最容易進(jìn)展為縮窄性心包炎的是細(xì)菌性心包炎，特別是化膿性心包炎（20-30%），其次是免疫介導(dǎo)的心包炎和腫瘤相關(guān)性心包炎（2-5%），病毒性和特發(fā)性心包炎最少（<1%）?，F(xiàn)在是31頁\一共有63頁\編輯于星期日1.臨床表現(xiàn)縮窄性心包炎是由心臟舒張功能受限所致的一系列循環(huán)障礙的疾病?；颊咧饕憩F(xiàn)為乏力、呼吸困難、尿少、頸靜脈充血/怒張、肝臟腫大、雙下肢水腫、腹水等。值得注意的是，高達(dá)20%心包膜厚度正常的患者也會(huì)出現(xiàn)心包縮窄，對(duì)于此類患者，心包切除術(shù)也仍然適用?，F(xiàn)在是32頁\一共有63頁\編輯于星期日2.診斷縮窄性心包炎的診斷主要依靠典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。限制性心肌炎是主要的鑒別疾病。現(xiàn)在是33頁\一共有63頁\編輯于星期日縮窄性心包炎的診斷建議1.一旦疑診為縮窄性心包炎，均推薦行經(jīng)胸壁的超聲心動(dòng)圖（Ⅰ，C）；2.一旦疑診為縮窄性心包炎，均推薦行胸部正側(cè)位X片檢查（Ⅰ，C）；3.CT和CMR作為次選影像學(xué)檢查，主要用于評(píng)估心包膜受累的程度和范圍（Ⅰ，C）；4.在其他非侵入性檢查手段不能確診時(shí)，可采用心導(dǎo)管檢查（Ⅰ，C）?，F(xiàn)在是34頁\一共有63頁\編輯于星期日縮窄性心包炎治療建議1.慢性縮窄性心包炎最主要的治療是心包切除術(shù)。（Ⅰ，C）2.特殊病因如結(jié)核性心包炎，推薦采用藥物治療預(yù)防其進(jìn)展為縮窄性心包炎。（Ⅰ，C）3.一過性心包縮窄或由炎癥因素導(dǎo)致的新近診斷的心包縮窄，可考慮經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療。（Ⅱb，C）現(xiàn)在是35頁\一共有63頁\編輯于星期日縮窄性心包炎的特殊類型一過性縮窄性心包炎：自然痊愈或藥物治療后，可恢復(fù)正常的心包縮窄類型，需在嚴(yán)密的心包炎檢測(cè)下，行2-3個(gè)月的經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療。滲出-縮窄性心包炎：心包穿刺后，右心房壓力下降50%或達(dá)到10mmHg以下，也可通過其他非侵入性影像學(xué)檢查確定，可藥物治療后行心包切除術(shù)，頑固型采用手術(shù)治療。慢性縮窄性心包炎：持續(xù)3-6個(gè)月以上的心包縮窄，急進(jìn)型/手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)者和累及心肌者采用心包切除術(shù)聯(lián)合藥物治療?，F(xiàn)在是36頁\一共有63頁\編輯于星期日心包炎的首選和次選檢查方法級(jí)別檢查方法I級(jí)（所有患者首選）炎癥標(biāo)記物（ESR,CRP,WBC）肝腎功能、甲狀腺功能心肌損傷標(biāo)記物ECGUCG胸片II級(jí)（次選，如果I級(jí)檢查依據(jù)不充分）CT和/或MRI下列情況可考慮心包穿刺術(shù)：1）心包填塞2）疑似炎癥性、腫瘤性心包炎3）中等-大量癥狀性心包積液而對(duì)常規(guī)抗炎治療無效根據(jù)臨床表現(xiàn)和特定病因進(jìn)行其他檢查現(xiàn)在是37頁\一共有63頁\編輯于星期日心包積液的檢查分析檢查常規(guī)生化蛋白>3g/dL,滲液/血清比>0.5LDH>200U/L,滲液/血清比>0.6細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)病理檢查（多量離心快速檢測(cè)）PCRTB微生物學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)（需氧、厭氧）現(xiàn)在是38頁\一共有63頁\編輯于星期日病毒性心包炎的診治建議1.為了明確病毒性心包炎的診斷，需要考慮對(duì)心包液和心包/心外活檢進(jìn)行全面的組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、免疫組化和分子生物學(xué)檢查。（Ⅱa，C）2.不建議常規(guī)的病毒血清學(xué)檢查，除非存在HIV或丙肝病毒感染。（III，C）3.在病毒性心包炎時(shí)不建議皮質(zhì)類固醇治療。（III，C）現(xiàn)在是39頁\一共有63頁\編輯于星期日結(jié)核性心包炎診斷流程階段1：無創(chuàng)性檢查手段胸片；UCG；CT/MRI；細(xì)菌培養(yǎng)；淋巴結(jié)活檢；6分以上：發(fā)熱(1)、盜汗(1)、體重減輕(2)、球蛋白>40g/L(3)、外周血白細(xì)胞<10*10^9/L(3)階段2：心包穿刺心包填塞或診斷性穿刺結(jié)核菌培養(yǎng)定量PCR（XpertMTB/RIF）檢測(cè)結(jié)核菌的核酸生化檢測(cè)區(qū)別滲出液和漏出液白細(xì)胞分析計(jì)數(shù)，細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（淋巴細(xì)胞）間接檢測(cè)：IFNγ；ADA；溶菌酶分析階段3：心包活檢手術(shù)引流；非結(jié)核流行地區(qū)階段4：經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核化療結(jié)核流行地區(qū)，除外其他原因非結(jié)核流行地區(qū)，系統(tǒng)性檢查未能診斷結(jié)核性心包炎，并不推薦現(xiàn)在是40頁\一共有63頁\編輯于星期日診斷和治療結(jié)核性心包炎和積液的建議1.對(duì)于所有懷疑伴有結(jié)核性心包炎的病人考慮進(jìn)行診斷性心包穿刺。（Ⅱa，C）2.心包內(nèi)注射尿激酶可能有望減少結(jié)核性滲出性心包炎病人縮窄的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱb，C）3.對(duì)于生活在非結(jié)核流行地區(qū)的病人，在系統(tǒng)性檢測(cè)沒有得出結(jié)核性心包炎診斷前，不建議經(jīng)驗(yàn)性使用抗結(jié)核治療。（III，C）4.對(duì)于生活在結(jié)核流行地區(qū)的病人，排除其它病因后建議對(duì)滲出性心包積液使用經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核化療。（Ⅰ，C）5.輔助性激素治療可以考慮用在HIV陰性的結(jié)核性心包炎病人，避免用于HIV相關(guān)的結(jié)核性心包炎。（Ⅱb，C）現(xiàn)在是41頁\一共有63頁\編輯于星期日縮窄性結(jié)核性心包炎的一般管理建議1.標(biāo)準(zhǔn)的6個(gè)月的抗結(jié)核藥物建議用來預(yù)防結(jié)核性心包縮窄。（Ⅰ，C）2.如果病人情況沒有改善，或是在4-8周的抗結(jié)核治療后惡化，建議使用心包部分切除術(shù)。（Ⅰ，C）現(xiàn)在是42頁\一共有63頁\編輯于星期日化膿性心包炎常見病原菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌相關(guān)疾?。耗撔睾头窝赘腥就緩剑貉懈腥净蚺R近組織器官的播撒（咽后間隙、心臟瓣膜、膈下）化膿性結(jié)核性腫瘤性Glucoseratio（積液/血清）0.30.70.8Cellcount(ul)2.81.73.3中性粒92%50%55%現(xiàn)在是43頁\一共有63頁\編輯于星期日化膿性心包炎診斷推薦（I/C）1.緊急心包穿刺建議用于化膿性心包炎的診斷。2.心包液建議進(jìn)行細(xì)菌性、真菌性和結(jié)核性檢查，并抽取血液用于細(xì)胞培養(yǎng)。治療推薦1.建議對(duì)化膿性心包炎進(jìn)行有效的心包引流。（Ⅰ，C）2.靜脈內(nèi)注射抗生素可用來治療化膿性心包炎。（Ⅰ，C）3.可以考慮劍突下心包造口術(shù)和心包腔的沖洗。（Ⅱa，C）4.可以考慮心包內(nèi)溶栓。（Ⅱa，C）5.心包部分切除術(shù)可以考慮用于密集的粘連、腔隙性或厚的化膿性積液、心臟壓塞復(fù)發(fā)、持續(xù)的感染和進(jìn)展為縮窄。（Ⅱa，C）現(xiàn)在是44頁\一共有63頁\編輯于星期日腎衰竭合并心包炎所有終末期腎病都可以出現(xiàn)心包受累。尿毒癥患者的3種表現(xiàn)形式：尿毒癥性心包炎：發(fā)生于替代治療前或前8周內(nèi)透析相關(guān)性心包炎：發(fā)生于透析開始后（多于8周內(nèi)）縮窄性心包炎：較少見。終末期腎病相關(guān)性心包炎常表現(xiàn)為急性心包炎、慢性心包積液、慢性縮窄性心包炎。臨床上大多無疼痛表現(xiàn)，且心電圖無異常。治療中避免抗凝劑?，F(xiàn)在是45頁\一共有63頁\編輯于星期日腎衰竭合并心包炎1.尿毒癥性心包炎考慮使用透析。（Ⅱa，C）2.合理透析的病人發(fā)生心包炎時(shí)，可以考慮加強(qiáng)透析。（Ⅱa，C）3.透析無反應(yīng)病人可以考慮心包抽液或引流。（Ⅱb，C）4.強(qiáng)化透析無效可以考慮使用非甾體抗炎藥和皮質(zhì)類固醇。（Ⅱb，C）5.心包炎和嚴(yán)重腎損傷的病人不建議使用秋水仙素。（III，C）現(xiàn)在是46頁\一共有63頁\編輯于星期日心肌損傷后綜合征心肌損傷后綜合征（PCIS）是一組心包炎癥綜合征，包括心肌梗死后心包炎、心包切開術(shù)后綜合征（PPS）和創(chuàng)傷后心包炎（無論有無醫(yī)源性）。這種癥狀通常認(rèn)為是由心肌壞死組織（心肌梗死后心包炎或者德雷斯勒綜合征）、手術(shù)創(chuàng)傷（PPS）、意外胸外傷（創(chuàng)傷性心包炎）或醫(yī)源性創(chuàng)傷或無創(chuàng)性醫(yī)源性出血（心包炎的心臟介入治療）等原因所引發(fā)的自身免疫性疾病?，F(xiàn)在是47頁\一共有63頁\編輯于星期日1.定義和診斷PCIS的診斷為心臟損傷臨床癥狀達(dá)到以下的標(biāo)準(zhǔn)：無其他病因?qū)е碌陌l(fā)熱；心包炎或胸痛；心包或胸膜摩擦；心包積液可合并；CRP升高。以上五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中有兩個(gè)符合，才可做出診斷。此外，患者的檢查提示有炎癥活動(dòng)，這一條是確診必不可少的條件。2.治療PCIS的治療基本上是基于經(jīng)驗(yàn)性的抗炎治療，可以改善緩解率和降低再發(fā)的危險(xiǎn)。不同病因?qū)е碌男募p傷后綜合征，包括心肌梗死后心包炎，對(duì)于心包炎都可采取相同的治療方案。心肌損傷后綜合征現(xiàn)在是48頁\一共有63頁\編輯于星期日①心肌梗塞后心包炎急性心肌梗死（AMI）后，可能會(huì)出現(xiàn)三大并發(fā)癥：心包積液；早期梗死后心包炎（一般為AMI后幾天）和晚期心包炎或心臟損傷后（德雷斯勒）綜合征（通常為AMI后1-2周）。雖然心包炎與梗死面積相關(guān)，但是住院和1年死亡率以及主要不良心臟事件在有無心包炎的患者中沒有太大的差異。及時(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可減少AMI后心包炎的發(fā)生。現(xiàn)在是49頁\一共有63頁\編輯于星期日②術(shù)后積液術(shù)后心包積液是心臟手術(shù)后比較常見的。通常在7-10天消失，但有時(shí)出現(xiàn)的時(shí)間較長(zhǎng)。無癥狀的心包積液患者經(jīng)過雙氯芬酸治療，有研究證明沒有療效，并且可以引起相關(guān)副作用。在心臟手術(shù)后的第一個(gè)小時(shí)發(fā)生的心臟壓塞通常是由于心包腔的出血，應(yīng)該采取手術(shù)治療?，F(xiàn)在是50頁\一共有63頁\編輯于星期日③外傷性心包積液和積血任何心臟介入治療（如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，起搏器引線插入，射頻消融）都可以引起心包積血和心包填塞，這是由于冠狀動(dòng)脈或心臟腔室穿孔所致。診斷包括先前存在的胸部外傷史，這是引起積液和積血的誘因，另外還需一些心包炎的癥狀和體征（如胸痛，心包摩擦音，呼吸困難，發(fā)燒）和炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物升高（C反應(yīng)蛋白，白細(xì)胞增多，血沉）。心電圖通常是用來排除急性心肌梗死。胸部X線檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大和胸腔積液。超聲心動(dòng)圖是用于檢測(cè)心包積液的存在，大小以及血流動(dòng)力學(xué)方向的異常。對(duì)于創(chuàng)傷后心包炎，無血液動(dòng)力學(xué)異常，基本上是經(jīng)驗(yàn)治療，例如抗炎和輔助給予秋水仙堿。對(duì)于危及生命的穿透?jìng)o急開胸可以提高生存率，而不是進(jìn)行心包穿刺。主動(dòng)脈夾層合并心包積血與心包填塞在診斷不明的情況下，急診經(jīng)胸超聲或CT掃描可以幫助確診?，F(xiàn)在是51頁\一共有63頁\編輯于星期日腫瘤性心包疾病的診斷和管理建議1.

建議使用心包穿刺術(shù)來緩解心臟填塞癥狀，明確惡性心包積液的診斷。（I，B）2.心包積液的細(xì)胞學(xué)分析可建議確定惡性心包疾病。（I，B）3.心包或心外膜活檢可考慮確認(rèn)惡性心包疾病。（IIa，B）4.心包液區(qū)分惡性和良性時(shí)應(yīng)考慮腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。（IIa，B）5.

病例腫瘤病因確診后建議行系統(tǒng)抗腫瘤的治療。（I，B）

6.建議延長(zhǎng)疑似或明確的腫瘤心包積液患者的心包引流，以防止積液復(fù)發(fā)，并提供心包內(nèi)治療。（I，B）7.建議心包內(nèi)灌注細(xì)胞抑制劑或硬化劑，以防止惡性心包積液復(fù)發(fā)。（IIa，B）現(xiàn)在是52頁\一共有63頁\編輯于星期日腫瘤性心包疾病的診斷和管理建議8.肺癌造成的心包疾病在心包內(nèi)灌注順鉑，乳腺癌性心包轉(zhuǎn)移應(yīng)在心包內(nèi)灌注三胺硫磷。（IIa，B）9.對(duì)放療敏感的腫瘤如淋巴瘤和白血病，應(yīng)考慮放射治療控制惡性心包積液。（IIa，B）10.不能行心包穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)考慮心包切開術(shù)。（IIa，B）11.經(jīng)皮球囊心包切開術(shù)也許能預(yù)防腫瘤心包積液復(fù)發(fā)。（IIb，B）12.左側(cè)小切口心包開窗可考慮用于惡性心臟填塞的外科治療。（IIb，B）13.綜合腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散情況、患者預(yù)后和整體生活質(zhì)量決定是否使用介入手術(shù)。（IIa，C）現(xiàn)在是53頁\一共有63頁\編輯于星期日其他類型的心包疾病1.放射性心包疾病的預(yù)防和管理建議（1）對(duì)于放射治療，推薦盡可能的減少放療部位和劑量。（I，C）（2）應(yīng)該考慮應(yīng)用心包切開術(shù)治療輻射誘導(dǎo)縮窄性心包炎，由于肌肉病變，其預(yù)后比其他原因造成的縮窄性心包炎更差。（IIa，B）2.

乳糜心包的診斷和管理建議（1）乳糜心包診斷：呈乳白色的心包積液，甘油三酸酯>500

mg

/

dl，膽固醇/甘油三酸酯<1，淋巴細(xì)胞明顯優(yōu)勢(shì)。（I，C）（2）有癥狀或不能控制的乳糜心包積液應(yīng)采用心包外引流和腸外營(yíng)養(yǎng)。（IIa，C）（3）乳糜心包如果保守治療不能