EV和COXA檢測對早期診斷重癥手足口病的意義

手足口病流行概況手足口病是全球性傳染病，許多國家均有此病流行的報道。1957年新西蘭首次報道該病，1959年提出手足口病命名。我國1981年由上海首次報道了HFMD。在80年代，中國手足口病的流行主要以CoxA16為主。而近10年來，EV71成為了引起手足口病爆發(fā)的主要病原體。EV71感染的HFMD患者，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)病率較高。手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期日

EV71流行概況

1969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標本中分離出。1975年保加利亞：705例患兒受到感染,其中149例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,68例死亡。1997年馬來西亞：5999例發(fā)病,39例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無菌性腦膜炎,31例患兒死亡。1998年我國臺灣地區(qū)：129106例HFMD,其中405例為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導致的肺水腫和肺出血?，F(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期日EV71流行概況1999年以來,我國廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報告局部流行EV71感染。2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。2008年安徽阜陽、海南、廣州,河北等。2009年河南、山東等多地流行。民權(quán)79例實驗室檢查97.5%為EV71陽性。荷澤36例實驗室檢查100%為陽性?，F(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期日手足口病---病原體腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期日手足口病---病原體腸道病毒：為RNA病毒。臨床上可引起手足口病的腸道病毒有20余種。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對醋、來蘇水、乙醚、乙醇無效，低溫無意義；對熱、紫外線及干燥敏感，病毒在50度可被迅速滅活。對含氯消毒劑、含碘均敏感?，F(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期日流行病學

流行特征：夏秋季，2-3年暴發(fā)一次。隱性：顯性100：1受感染后可獲得免疫力，但各型之間無交叉免疫。

傳染源：患者和隱性感染傳播途徑：①糞-口傳播②日常接觸③空氣飛沫④醫(yī)源性

易感性：人，主要是兒童4歲以下兒童占85-95%

現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期日

為什么要關(guān)注EV71病毒感染？

手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史，為什么現(xiàn)在連續(xù)幾年引起廣泛關(guān)注？

EV71在手足口病暴發(fā)流行中占到主要流行株的地位。較其它腸道病毒引起的手足口病病情嚴重，病死率高。臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認識對重癥病例的發(fā)病機制尚不十分清楚，影響了救治。現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期日

EV71特點

（1）很強的傳染性：爆發(fā)流行（2）較高的重癥率和病死率（3）較為特殊的發(fā)病機制：病情突然加重。（4）較難做到重癥病例的早期識別現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期日EV71引發(fā)重癥的原因？有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎---腦脊髓炎中樞性呼吸、循環(huán)衰竭肺出血、死亡現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期日發(fā)病機制病毒直接侵犯：腦組織、脊髓組織感染后免疫炎癥反應(yīng)神經(jīng)源性肺水腫：是指在沒有心肺原發(fā)性疾病和損傷的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病引起的肺水腫。尤其是腦干與呼吸中樞和血管舒縮有關(guān)的區(qū)域受損，以及腦水腫致顱內(nèi)壓升高，均可引起肺水腫?，F(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期日重癥臨床分期第一期：手足口出疹期第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期（重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第五期：恢復期現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期日第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遺癥根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第4期痊愈

痊愈

痊愈

第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢復期普通型重型危重型危重型現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期日EV71引起的手足口病都是重癥嗎?否但容易引發(fā)重癥

中國大陸>80%重癥病例,>90%死亡病例由EV71感染所致

---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期日EV71是重癥及死亡病例的主要病原類型病例數(shù)實驗室確診數(shù)實驗室確診率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它腸道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重癥病9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)潛伏期：2—7天急性起病，約半數(shù)人發(fā)熱手足口病表現(xiàn)：口腔出現(xiàn)較早，舌下、兩頰、唇齒側(cè)多見。手掌或腳掌出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，臀部或膝蓋也可出現(xiàn)皮疹?，F(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)

皮疹特點：早期平，皰疹周圍可有炎癥紅暈，皰內(nèi)液體較少；5天左右變暗、消退，延掌紋縱向分布；離心性分布，很少融合，疹壁較厚。疹子四不象①不象蚊子叮的②不象藥疹③不象口唇皰疹④不象水痘四不①不疼②不癢③不結(jié)痂④不留痕現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期日現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期日現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期日第1期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈?，F(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期日EV71感染的皮疹特點？小、厚、硬不癢，不疼，消退后不留痕跡現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期日第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型?，F(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期日第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵?，F(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期日第4期（心肺功能衰竭期）可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高?，F(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期日第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期日降低病死率的關(guān)鍵？

及時準確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來！重癥早期識別是對基層醫(yī)生培訓的要點及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候

3歲以下，5天以內(nèi)。高水平的救治手段

現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期日重癥病例早期表現(xiàn)持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快。（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L?，F(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期日及時準確地甄別2、3期最關(guān)鍵2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。不能及時發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題?，F(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期日監(jiān)測指標血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)（重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開始，要及時觀察到腳趾手指發(fā)涼）。體溫、精神狀態(tài)、進食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音。血象、胸片、血氣。及時的檢測EV71和COXA16對于早期鑒別重癥手足口病有重要指導意義。密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期日病例（一）某某，女，4歲3月主訴：發(fā)熱伴嗜睡4天，加重1天。入院2日后出現(xiàn)皮疹，查體肺呼吸音粗，無羅音。化驗：血wbc22.05ｘ109/L胸片：右肺大片實變影出院診斷：手足口病重癥（腦干腦炎）、肺炎、多臟器功能衰竭現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期日病例（二）某某某，女，3歲6月主訴：發(fā)熱4天，精神差2天。入院查體時發(fā)現(xiàn)口腔有潰瘍，腦征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音?；灒貉獁bc26.44ｘ109/L胸片：雙肺紋理增多，內(nèi)中帶見點片狀模糊影。出院診斷：手足口病重癥、病毒性腦炎、感染性休克、心肌炎、心衰、呼衰現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期日病例（三）某某某，男，5月22天主訴：發(fā)熱、咳嗽4天，氣促、煩躁2天，加重5小時入院。入院后咳出粉紅色泡沫痰，16小時后雙下肢出現(xiàn)散在紅色丘疹，雙肺呼吸音粗，可聞散在細濕羅音?；灒貉獁bc20.04ｘ109/L胸片：雙肺大片狀模糊陰影，以右肺明顯出院診斷：手足口病重癥、肺炎、肺出血、腦干腦炎、呼衰、心率失常、感染性休克、心肌損害、高鉀血癥現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期日病例（四）某某，男，3月4天主訴：發(fā)熱3天，嘔吐2天，腹瀉12小時，抽搐1次入院后查體發(fā)現(xiàn)手足幾個散在紅色丘疹，雙肺呼吸音粗，可聞散在濕性羅音，頸抵抗陽性。化驗：血wbc21.26ｘ109/L出院診斷：手足口病重癥、病毒性腦炎、神經(jīng)源性休克、多臟器功能不全、代謝性酸中毒、高鈉血癥、低鉀血癥現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期日病例（五）某某某，女，6月主訴：發(fā)熱4天，呼吸困難、青紫、昏睡7小時入院。入院后咳出粉紅色泡沫痰，5小時后足底出現(xiàn)散在紅色丘疹，雙肺可聞干濕羅音?；灒貉獁bc27.14ｘ109/L出院診斷：手足口病重癥、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、休克、呼衰、應(yīng)激性潰瘍現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期日病例（六）患兒女，6個月主訴：腹瀉數(shù)日伴喘息、呼吸困難2日，精神差4小時體檢發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白、口唇發(fā)紺，呼吸急促，三凹征陽性，雙肺廣泛中小水泡音，心率184次?；灒喊准毎倲?shù)26.9ｘ109/L附近醫(yī)院救治在吸痰時吸出淡紅色血性分泌物，因病情重2小時后轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院途中呼吸心跳停止。死亡診斷：重癥肺炎、肺出血、多臟衰尸解結(jié)果：腦干腦炎、肺水腫、EV71陽性現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期日病例（七）患兒男，11月，因發(fā)熱2天，腹瀉1天伴嘔吐，精神差4小時而就診。體檢：神志不清，面色蒼白，呼吸急促，三凹征陽性，雙肺濕羅音，四肢末梢循環(huán)差，肝肋下5cm?；灒喊准毎倲?shù)22.7ｘ109/L胸片：雙肺大片實變搶救2小時后無效死亡。死亡診斷：感染性休克、肺出血、多臟衰尸解結(jié)果：腦干腦炎、肺水腫、EV71陽性現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期日重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及主要死因依次為：腦疝；肺水腫、肺出血；頑固性休克平均死亡年齡為1.5歲現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期日重癥病例出現(xiàn)癥狀構(gòu)成比危重癥狀出現(xiàn)距起病時間12h~5d（平均2.1d）危重癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)（嗜睡或昏睡平均2.1天、昏迷2.9天、抽搐2.4天）；呼吸系統(tǒng)（呼吸促或減慢平均2天、肺部羅音2.5天、泡沫痰或血性痰2.7天、肺水腫2.7天）；心血管系統(tǒng)（心率快>180次/分平均2.4天、四肢末梢涼1.9天）?，F(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期日EV71和COXA16檢測意義神經(jīng)源性肺水腫(neu2rogenicpulmonaryedema,NPE)病死率高,是EV71病毒感染的重要并發(fā)癥和主要死因,受到國內(nèi)外研究者的高度關(guān)注。由于多種腸道病毒感染都可導致手足口病并且不同病毒感染所導致手足口病的疾病過程有所不同,為了能對手足口病尤其是重癥患兒做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療,病原學診斷就尤為重要?，F(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期日實驗方法目前手足口病的檢測技術(shù)主要有病毒分離培養(yǎng)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、PCR檢測，快速金標法等,PCR技術(shù)由于其快速、靈敏度高、特異性好,并可通過設(shè)計不同的引物進行病毒分型,是目前手足口病最主要的實驗室診斷技術(shù)現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期日鑒別EV71在不同時間和不同地區(qū)流行引起的臨床癥狀各異,其感染引起的HFMD在臨床癥狀等方面通常與CoxA16引起者難以區(qū)別,而且Cox2A16往往伴隨著EV71的流行。實驗室診斷就顯得尤為重要,特別是對重癥病例的快速診斷,對治療和預后判斷具有較大意義?，F(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期日標本采集患者咽拭子、糞便、皰疹液及腦脊液均可分離到病毒或用于病毒核酸檢測,目前從國內(nèi)外資料來看,糞便標本更為常用,但是糞便標本的采集有時不是很方便,而咽拭子標本的采集不但簡便易行,而且從理論上來講,咽部是手足口病相關(guān)病毒