外科休克病人的護理

外科休克病人護理外一科王永寬向鳳玲外科休克病人的護理1/84一、休克（Shock）概述定義：機體由各種嚴重致病原因（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引發(fā)有效血量不足造成以急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功效受損為特征綜合征。休克本質(zhì)是氧供給不足和需求增加。共同結(jié)局：有效血容量降低，組織氧和營養(yǎng)底物供給降到細胞能夠耐受臨界水平以下并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚。休克是一個病情序慣性進展病理過程，盡早恢復對組織細胞供氧，促進氧有效利用，重新建立氧供需平衡和正常細胞功效是治療休克關(guān)鍵步驟。外科休克病人的護理2/84二、休克分類臨床上常依據(jù)引發(fā)休克原因分五類：1、低血容量性休克:失血性休克、創(chuàng)傷性休克2、感染性休克3、心源性休克4、神經(jīng)源性休克5、過敏性休克低血容量性休克和感染性休克是外科兩個最常見休克類型。外科休克病人的護理3/84三、病理生理微循環(huán)改變代謝改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害掌握休克病理生理改變對休克臨床分期與診療治療含有指導意義。外科休克病人的護理4/84微循環(huán)改變微循環(huán)收縮期（休克早期、缺血缺氧期）：生命臟器血液灌注、氧供維持正常水平，生命臟器功效代償期。微循環(huán)擴張期（休克中期、淤血缺氧期）：生命臟器血液灌注、氧供不足，生命臟器功效失代償期。微循環(huán)衰竭期（休克后期、DIC期）：生命臟器缺乏血液灌注、嚴重缺氧、缺乏能量，多臟器功效衰竭期。外科休克病人的護理5/84代謝改變由休克代謝改變可聯(lián)絡(luò)到臨床并發(fā)癥。1.酸堿失衡：代謝性酸中毒

2.高血糖：能量代謝障礙，糖異生增加，糖降解降低，血糖升高。

3.水、電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥、高鉀血癥

4.多器官功效衰竭外科休克病人的護理6/84內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：ARDS臨床上表現(xiàn)為進行性呼吸困難腎：急性腎衰竭臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿心臟：心肌缺血、心肌炎，心肌灶性壞死腦：腦水腫顱內(nèi)壓增高、腦疝表現(xiàn)胃腸道：1.應激性潰瘍，臨床上表現(xiàn)為消化道出血2.粘膜屏障功效受損，細菌和毒素移位，敗血癥或膿毒血癥肝：肝缺血、缺氧，肝小葉壞死，解毒、代謝功效受損，內(nèi)毒素血癥外科休克病人的護理7/84四、休克診療休克診療即判斷休克，從以下幾方面判斷：1.問詢病史：詳細、全方面病史采集，明確有沒有引發(fā)休克原因：如創(chuàng)傷、感染、腫瘤、梗阻、心源性、神經(jīng)源性及過敏等。

2.體格檢驗：1）神志、精神改變：精神擔心，興奮或煩躁不安，重者神情冷淡、意識含糊、昏迷。2）生命體征改變：高溫或體溫測不出；呼吸急促、呼吸淺快甚至呼吸抑制；脈率增快＞100次/分或更加快或者出現(xiàn)脈搏微弱或摸不清；血壓＜90/60mmHg或更低甚至測不出血壓，脈壓差＜20mmHg，原有高血壓者收縮壓較原有下降30%以上;血氧飽和度降至90%以下或更低。3）皮膚溫度、色澤改變：面色蒼白，四肢濕冷、皮膚黏膜發(fā)紺或肢端青紫，皮膚出現(xiàn)花斑，淺靜脈萎陷,毛細血管充盈試驗＞3秒。3.尿量改變：出現(xiàn)尿量降低或少尿甚至無尿。外科休克病人的護理8/84四、休克診療在發(fā)覺休克同時應對引發(fā)休克病因盡早作出診療，這是能否及時處理原發(fā)病及搶救成敗關(guān)鍵要預防只重視體表外傷而忽略潛在內(nèi)出血，消化道穿孔或因為脊髓神經(jīng)損傷及猛烈疼痛造成血流分布障礙應重視休克早期體征和提升主要臟器功效衰竭早期認識外科休克病人的護理9/84五、臨床表現(xiàn)與分期診療標準早期：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功效亢進及兒茶酚胺分泌增多臨床征象。蒼白微紺，手足濕冷，脈速有力，煩躁激動，惡心嘔吐，意識清楚，尿量降低，血壓正常或稍低，收縮壓≤80mmHg，脈壓差<20mmHg中期：意識雖清楚，但表情冷淡，反應遲鈍，口干渴細速，淺靜脈萎陷，呼吸淺促，尿量<20ml/h，收縮壓60~80mmHg晚期：面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細弱不清，收縮壓<60mmHg或測不清，脈壓差很小，嗜睡昏迷，尿閉，呼吸急促，潮式呼吸，DIC傾向，酸中毒表現(xiàn)外科休克病人的護理10/84

休克普通監(jiān)測精神狀態(tài)

是腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況反應。如病人神志清楚，對外界刺激能正常反應，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反病人表情冷淡、不安、譫妄或嗜睡、昏迷，反應腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。外科休克病人的護理11/84皮膚溫度、色澤是體表灌流情況標志。如病人四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤快速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復、休克好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況仍存在。外科休克病人的護理12/84血壓血壓測定是常規(guī)監(jiān)測項目脈壓低于20mmHg，且有脈率加緊、皮膚蒼白等表現(xiàn)即應警覺休克。通常認為血壓低于90/60mmHg，脈壓低于20mmHg可判斷為休克。外科休克病人的護理13/84脈率休克時脈搏細速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)臨床慣用觀察休克進程指標。休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，休克指數(shù)為0.5，普通表示無休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克嚴重

外科休克病人的護理14/84尿量尿量是反應腎臟血液灌注情況主要標志之一，是休克時最為敏感監(jiān)測指標，是護理人員觀察休克改變簡便而有效主要指標。休克時尿量小于25ml/小時，尿量大于30ml/小時表示休克基本糾正。外科休克病人的護理15/841）多尿24h尿量經(jīng)常超出2500ml者為多尿2)少尿和無尿24h尿量少于400ml者為少尿24h尿量少于100ml或12小時內(nèi)無尿者為無尿或閉尿

外科休克病人的護理16/84休克特殊監(jiān)測（1）中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)壓力，其改變可反應血容量和右心功效。Cvp正常值為5-10cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足，高于15cmH2O表示血容量過多，心功效不全，高于20cmH2O則表示充血性心力衰竭。外科休克病人的護理17/84測中心靜脈壓準備工作：2mm直徑無菌醫(yī)用塑料導管或硅膠管；中心靜脈壓測定裝置；靜脈切開包及手套、治療盤（碘酒、酒精、注射用生理鹽水、輸液裝置、局部麻醉藥及膠布等）。操作方法1、經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管。2、測壓可用普通輸液膠管，在其下端接一個三通管（或Y型），一端接靜脈導管（或硅膠管），另一端接帶有刻度測壓玻璃管，固定在輸液架上，保持測壓管“0”點與病人右心房在同一水平（平臥位,平腋中線;側(cè)臥位,平右側(cè)第二肋間隙胸骨旁）。3、測壓時，先將輸液管與測壓管相通，待液體充滿測壓管后，用夾子夾緊輸液膠管，再使靜脈導管（或硅膠管）與測壓管相通，可見測壓管內(nèi)液面下降、至液面穩(wěn)定時，所指刻度數(shù)即為中心靜脈壓。正常值為0.588～0.978kPa（6～10cmH2O）。4、測畢，用夾子夾閉測壓管，松開輸液管上夾子，即可繼續(xù)輸液?？梢罁?jù)需要重復可測量中心靜脈壓。外科休克病人的護理18/84導管護理1導管固定要牢靠：用縫線固定導管，預防導管受壓或扭曲，每次更換敷貼時應注意防止將導管脫出，昏迷躁動患者適當約束雙手。

2預防感染：因?qū)Ч芫植扛腥景l(fā)生率隨留置時間延長而增加。采取置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應嚴格無菌操作，每2～3天用0.5%聚維酮碘消毒導管入口處并更換敷貼和肝素帽，保持局部干燥，如發(fā)覺有不明原因發(fā)燒應拔管。

外科休克病人的護理19/843穿刺局部觀察及護理：定時觀察有沒有滲血及導管是否通暢，如局部有滲血及時更換敷貼，必要時在敷貼上加一沙袋壓迫局部降低滲出。本組病例有2例發(fā)生局部滲血，采取上述方法得以處理。當出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r應先檢驗輸液管及導管是否打折或?qū)Ч懿糠置摮觯蝗豢捎米⑸淦鞒槿∩睇}水回抽血液通暢后輸注，切忌過分用力沖洗導管而造成導管內(nèi)血栓被注入右心循環(huán)致肺栓塞、腦梗塞而危及生命。當輸液治療完成時抽取5ml肝素稀釋液（125U/ml）刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用預防留置導管內(nèi)血液凝固而堵管。假如患者有凝血機制障礙，我們采取生理鹽水封管（有2例采取該法），采取邊推液邊退針方法，使管道內(nèi)充滿封管液，退針后快速關(guān)閉導管開關(guān)裝置，檢驗肝素帽是否旋緊，預防回血及血液凝固阻塞導管。妥善固定導管末端并交待病人和家眷相關(guān)注意事項：如發(fā)覺回血及時加封一次。本組病例未發(fā)生導管阻塞。Cvp通路防止輸注血管活性藥品，以防引發(fā)血壓波動外科休克病人的護理20/84導管護理

4注意患者普通情況和主訴：置管后要觀察全身情況和治療效果，如發(fā)生胸悶、呼吸困難或穿刺側(cè)呼吸音降低時及時匯報醫(yī)生，本組1例患者置管后4h訴胸悶，胸透后發(fā)覺氣胸，馬上給予拔管并按氣胸處理。

5鎖穿期間護理人員應加強責任心，勤巡視、勤觀察。對于血液循環(huán)量嚴重不足或休克等危重患者應用鎖穿管補液時，護理人員更應嚴密觀察，防止液體輸空，預防空氣栓塞。

6拔管時護理伴隨治療方案實施、病人病情恢復，應適時拔除鎖穿導管。拔管時應先用0.5％聚維酮碘消毒穿刺置管處，按外科方法拆除縫線后，用無菌紗布在覆蓋導管入口處拔管，拔除導管后再按壓數(shù)分鐘，并問詢患者有沒有不適。外科休克病人的護理21/842、動脈血氣分析

動脈血氣分析醫(yī)學上慣用于判斷機體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度。動脈血氣分析是我們護士臨床工作中常見主要操作，要使抽血標本測得準確結(jié)果，護士要熟練掌握穿刺技術(shù)和方法。外科休克病人的護理22/84血氣分析指標pao2正常值80-100mmHgpaco2正常值35-45mmHgPh正常值7.35-7.45碳酸氫鹽正常值22-27mmol/LSPO2正常值95%-98%外科休克病人的護理23/841】判斷呼吸功效:動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標依據(jù)血氣分析能夠?qū)⒑粑譃棰裥秃廷蛐蜆藴蕿楹Ｆ矫嫫届o呼吸空氣條件下Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHgPaCO2正?；蛳陆耽蛐秃粑ソ逷aO2<60mmHgPaCO2>50mmHg2】酸堿失衡動脈血pH7.35~7.45平均值7.40靜脈血較動脈血低0.03~0.05pH<7.35時為酸血癥pH>7.45時為堿血癥外科休克病人的護理24/84動脈血氣分析三步法第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步，假如是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸原因，還是存在代謝成份？

詳細方法以下：

第一步，看PH值，正常值為7.4±0.05。PH≤7.35為酸中毒，PH≥7.45為堿中毒。

第二步，看PH值和PCO2改變方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴?/p>

第三步，假如是呼吸性，再看PH值和PCO2改變百分比。正常PCO2為40±5mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.08±0.02。比如，假如PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值應該是7.48（增加0.08）；假如PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則PH值應為7.24（降低2×0.08）。

假如不符合這一百分比，表明還存在第二種原因，即代謝原因。這時，第三步就應比較理論上PH值與實際PH值，假如實際PH值低于理論PH值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，假如實際PH值高于理論PH值，則說明同時有代謝性堿中毒。需注意，依據(jù)公式推算出來PH值，能夠有±0.02波動。

外科休克病人的護理25/84動脈血氣分析舉例實例1：病人PH值為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。

分析：

第一步,PH值大于7.45，提醒為堿中毒。

第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。

第三步，PCO2降低20mmHg，PH值應升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，與實際PH值相符，所以該病人為單純性呼吸性堿中毒。

結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。

例2：病人PH值為7.16，PCO2為70mmHg，PO2為80mmHg。

分析：

第一步，PH值小于7.35，提醒為酸中毒。

第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。

第三步，PCO2增加30mmHg，PH值應降低3×0.08（±0.02）即為7.16±0.02，而該病人實際PH值恰好為7.16。

結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。

例3：病人PH值為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。

分析：

第一步,PH值大于7.45，提醒為堿中毒。

第二步，PCO2和PH值同向改變，表明為代謝性。

第三步，不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調(diào)。

結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。

外科休克病人的護理26/84動脈采血禁忌癥1、上層組織燒傷成蜂窩組織炎2、計劃實施部位處不能觸及搏動3、抗凝藥治療或不可逆轉(zhuǎn)出血性惡液質(zhì)4、計劃穿刺部位存在動靜脈短路及計劃穿刺部位有顯著動靜脈疾患（血管痙攣、動脈瘤、炎癥或動脈硬化）外科休克病人的護理27/84血氣分析測定標本采集基本要求合理采血部位（橈動脈、肱動脈、股動脈),嚴格隔絕空氣,用肝素鈉采集后馬上送檢,吸氧者如病情允許應停吸30分鐘,不然應標明給氧濃度與流量.外科休克病人的護理28/84操作方法1、用物準備：注射盤內(nèi)備0.2%碘伏，一次性注射器5ml一具，肝素一支，橡皮塞一個，無菌棉簽，彎盤。2、操作者準備：著裝整齊，洗手戴口罩，攜用物到床邊。3、病人準備：向病人說明采血主要性，以及動脈采血因表面無法直視，難度較靜脈穿刺大，爭取患者配合，防止因疼痛使患者精神擔心，過分呼吸使PaCO2下降，pH上升，因屏氣使PaCO2升高，pH下降，影響血氣分析準確性。耐心聽取病人主訴，做好心理護理，消除病人擔心情緒，使病人主動配合。4、動脈血氣分析采血部位選擇，理論從全身任何動脈采集標本均可，理想部位應該足夠大，穿刺表淺易于觸摸，穿刺方便，穿刺區(qū)皮膚若有破潰、感染、硬結(jié)等不能進行穿刺采血。我們臨床選擇采血部位是橈動脈和股動脈。橈動脈和股動脈采集方法外科休克病人的護理29/84橈動脈穿刺病人應將腕部自然放松，穿刺點位于掌橫紋上方1-2cm動脈搏動處，用已消毒手指觸橈動脈搏動準確位置，使動脈恰在手指下方，在食指邊動脈搏動處進針，與皮膚成45o到60o角。股動脈穿刺將病人平臥雙腿伸直外展，常規(guī)消毒皮膚，用左手食指及中指摸清股動脈搏動給于固定，于腹股溝韌帶下1.5-2.0cm股動脈搏動最強處作為穿刺點，穿刺針與皮膚垂直。外科休克病人的護理30/84股動脈與橈動脈采血各自優(yōu)勢股動脈通?？僧a(chǎn)生很好效果且比橈動脈產(chǎn)生疼痛較輕，但易于穿刺到股靜脈而采集到靜脈血。橈動脈在技術(shù)上難度較大，但可提供更可靠標本。外科休克病人的護理31/84注意事項1、嚴格執(zhí)行無菌操作標準，降低感染機會2、穿刺部位應選取搏動最顯著處3、采血完成后按壓穿刺點時間要長，按壓時間為5到10分鐘，按壓時不要揉，以防止局部血腫形成。4、從采集標本到完成監(jiān)測，期間最好不超出30分鐘，采血后需馬上送檢，不得超出10分鐘，以免影響檢驗結(jié)果。5、依據(jù)患者情況，嚴格掌握進針點及穿刺角度。6、給于對應心理護理，消除患者恐懼心理，主動配合，提升穿刺成功率。7、不論穿刺那條動脈，幅度都不應過大，以免損傷對側(cè)動脈壁。8、抽血拔針后，注射器不能回吸，只能梢外推，使血液充滿針尖空隙處，讓空氣排盡，用橡皮塞封住針頭，隔絕空氣，再把注射器往返搓滾5-15秒，混于抗凝劑馬上送檢。只要穿刺入動脈，血液在壓力作用下將自動進入空針，注意不要用負壓去抽取血液。9、一次穿刺失敗，切勿重復穿刺以免引發(fā)血腫。外科休克病人的護理32/843、DIC檢測:以下有三項以上異常者，結(jié)合臨床即可診療DIC：①血小板計數(shù)低于80×109/L；②纖維蛋白原<1.5g/L；③凝血酶原時間超出正常值3秒以上；④3P試驗陽性；⑤血涂片中破碎紅細胞超出2％。外科休克病人的護理33/84六、休克治療與護理外科休克病人的護理34/841.普通緊急治療1.休克病人病情嚴重，置于重危病室，并設(shè)專員護理。2.擺體位：頭和軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°以增加回心血量

。創(chuàng)傷制動，控制活動性出血。3.保持呼吸道通暢：1）慣用鼻導管給氧，缺氧嚴重采取面罩給氧。氧濃度40%--50%，每分鐘6—8L流量，以提升肺靜脈血氧濃度，嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。2）昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜，有氣道分泌物時及時去除。4.上心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征；上尿管計尿量；快速抽取術(shù)前化驗用血5.快速建立靜脈通道（兩組以上靜脈通道）。6.保暖。外科休克病人的護理35/84建立靜脈通道休克病人要快速建立2條或2條以上靜脈輸液通道。如周圍血管萎餡或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應馬上行中心靜脈插管。休克病人靜脈穿刺常見問題：1.針頭堵塞2.穿刺后無回血，繼而外滲

3.血管塌陷變硬此三種情況是造成穿刺失敗主要原因，延誤休克搶救。外科休克病人的護理36/84這里介紹一個簡單、易行成功率高休克病人靜脈穿刺法。（1）當病人進入病房后，在準備輸液同時，由另一護士選擇粗較直和局部平坦易于固定血管熱敷，應用熱脹冷縮原理，使血管充分擴張，增加充盈度，使血管變軟，即可穿刺成功。（2）穿刺時必須用直刺法。（3）采取注射器回抽法和將輸液瓶與穿刺部位平行，打開開關(guān)，也可將開關(guān)推至滴管處，都是快速回血好方法。然后繃緊皮膚，快速進針后由淺入深進入血管，見回血后膠布固定.盡可能做到輕、穩(wěn)、準、快。伴隨藥品和大量液體輸入，血管病理改變將得到改進，穿刺難度將會降低。大家請不妨一試。外科休克病人的護理37/842.補充血容量補液量：常為失血量2—4倍。晶體液與膠體液之百分比為3:1，血紅蛋白＜60g／L或中度休克者應補充全血。補液速度：輸液速度標準上在第一個30min快速輸平衡鹽液1000～1500ml，右旋糖酐500ml；如休克緩解，可減慢速度，不然可再快速注入1000ml平衡鹽液。補充液體種類：晶體溶液：慣用有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體溶液：慣用有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等外科休克病人的護理38/84臨床補液標準1、“先晶后膠、先鹽后糖”補充血容量通常先采取晶體液（平衡溶液）。但晶體液擴充作用短暫（1h作用），而膠體溶液分子量大，不易透過血管壁，擴容作用持久。所以在查明患者情況后應盡快補充膠體溶液。2、“先快后慢”早期輸液速度應快，以初步糾正體液失衡，待病情基本穩(wěn)定后逐步減慢。普通在開始4~8h內(nèi)輸入補液總量1/3~1/2，余量24~48h內(nèi)補足。依據(jù)藥品性質(zhì)、患者病情、年紀以及心肺腎功效調(diào)整輸液速度。外科休克病人的護理39/84合理補液先晶后膠，休克病人普通先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液，以增加回心血量和心排出量。后輸入膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以降低晶體液滲透第三間隙。血壓及中心靜脈壓低時，說明血容量不足，應加緊補液，高于正常時，說明補液過多，應減慢速度，限制補液量，以防肺水腫及心功效衰竭。外科休克病人的護理40/84按照監(jiān)測指標調(diào)整補液量

CVP血壓原因處理標準

低低血容量嚴重不足充分補液

低正常血容量不足適當補液高低心功效不全或應用強心藥品，血容量相對過多糾酸，舒張血管

高正常容量血管過分收縮舒張血管

正常低心功效不全或補液試驗血容量不足補液試驗：生理鹽水250ml在5-10分鐘內(nèi)快速輸入，若BP升高而CVP不變?yōu)檠萘坎蛔?；若BP不變而CVP上升3-5cmH2O，提醒為心功效不全。外科休克病人的護理41/84統(tǒng)計出入量準確統(tǒng)計輸入液體種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細統(tǒng)計24小時出入量，以作后續(xù)治療依據(jù)。嚴密觀察病情改變每15—30min測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。觀察意識表情、口唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，冷淡遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如，唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖，尿量>30ml/h，提醒休克好轉(zhuǎn)。外科休克病人的護理42/843、主動處理原發(fā)病外科疾病引發(fā)休克，多存在需手術(shù)處理原發(fā)病變，如我們科室常見腹腔內(nèi)臟大出血、消化道穿孔、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻等，應在主動抗休克同時進行手術(shù)，以免延誤搶救時機。外科休克病人的護理43/844、糾正酸堿平衡失調(diào)

重度休克在擴容后仍存在顯著酸中毒時，適當應用堿性藥品，如5%碳酸氫鈉200ml靜脈滴入.另外，使用堿性藥品需首先確保呼吸功效完整，不然會造成二氧化碳潴留和繼發(fā)呼吸性酸中毒。外科休克病人的護理44/845、血管活性藥品應用補充分夠血容量若血壓仍未回升，考慮使用血管活性藥品。外科休克病人的護理45/84血管收縮劑多巴胺（針劑2ml20mg）是最慣用血管活性藥，含有α及β受體雙重作用興奮劑，其藥理作用與劑量相關(guān)?？剐菘藭r主要取其強心和擴張內(nèi)臟血管作用。使用方法：

靜滴，將20mg加入5%葡萄糖液200-300ml中，以每分約20滴（75-100微克）滴入，依據(jù)血壓情況可增加速度或濃度，最大劑量每分鐘500微克。大劑量時可使呼吸加速、心律失常、停藥后即快速消失，過量可致快速型心律失常；靜滴時，應觀察血壓、心率、尿量。外科休克病人的護理46/84去甲腎上腺素(針劑2ml2mg)是以興奮α受體為主、輕度興奮及β受體血管收縮劑，能興奮心肌，收縮血管升高血壓及增加冠狀動脈血流量，作用時間短。慣用量為0.5~2mg加入5%GS100mln內(nèi)靜脈滴注。長時間連續(xù)使用可使主要器官如心、腎毛細血管灌注不良，甚至造成不可逆性休克；高血壓、無尿病人忌用；靜脈給藥時必須預防藥液外滲。外科休克病人的護理47/84間羥胺(針劑1ml10mg)間接興奮α及β受體，對心臟和血管作用同去甲腎上腺素，但作用弱，維持時間約30分鐘。慣用量2~10mg肌注或2~5mg靜脈注射；也可10~20mg加入5%GS100mln內(nèi)靜脈滴注。本品有蓄積作用，用藥后血壓上升不顯著，必須觀察10分鐘以上方可決定增加劑量，連用可引發(fā)快速耐受性。外科休克病人的護理48/84血管擴張劑α受體阻滯劑:酚妥拉明（1ml10mg）α1、α2阻滯劑有血管舒張作用，用于血管痙攣性疾病如手足發(fā)麻癥、感染中毒性休克等，室性早搏亦有效。有直立性低血壓、鼻塞、瘙癢、惡心嘔吐等；低血壓、嚴重動脈硬化、腎功效減退者忌用。外科休克病人的護理49/84抗膽堿能藥：阿托品(針劑1ml1mg5mg10mg0.5mg)阻斷M受體抗膽堿藥，能解除平滑肌痙攣、抑制腺體分泌、解除迷走神經(jīng)對心臟抑制，使心跳加緊、散大瞳孔、興奮呼吸中樞等。使用方法：靜注或肌注；1~2mg/次?？梢娦穆始泳o、口干、視力含糊、皮膚潮紅、眩暈等。青光眼、前列腺肥大者禁用。外科休克病人的護理50/84654-2（針劑1ml10mg)

M受體阻斷藥，含有松弛平滑肌，解除血管痙攣改進微循環(huán)作用。用于感染性休克、平滑肌痙攣等疾病。使用方法：靜注或肌注；10mg肌注,10mg加入0.9%Nacl250ml或500ml靜脈滴注。經(jīng)常伴有口干、面紅和皮膚干燥；嚴重者可出現(xiàn)頭暈眼花尿潴留等，普通不需做特殊處理，停藥后可自行緩解。腦出血急性期、青光眼禁用外科休克病人的護理51/84強心藥:西地蘭(2ml0.4mg)主要用于心力衰竭。適適用于心功效不全病人，增強心肌功效。使用方法：靜注，常首次用量為0.4~0.6mg，以后每2~4小時可再給0.2~0.4mg總量1~1.6mg,加入5%葡萄糖20ml內(nèi)遲緩靜脈推注。惡心、嘔吐食欲不振、頭痛、心動過緩等，禁與鈣劑適用。外科休克病人的護理52/84血管活性藥品使用是為提升血壓，改進循環(huán)，應用血管活性藥品。應用過程中，監(jiān)測血壓，及時調(diào)整輸液速度，預防血壓驟降引發(fā)不良后果。使用時從低濃度、慢速度開始，每5—10min測一次血壓。血壓平穩(wěn)后每15—30min測一次，并按藥品濃度嚴格控制滴速。嚴防藥品外滲。若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛。應馬上更換輸液部位，患處用0.25%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。血壓平穩(wěn)后，逐步減低藥品濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引發(fā)不良反應外科休克病人的護理53/846、DIC治療抗凝治療：肝素，1mg/kg,，q6h抗纖溶藥品：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集藥品：阿司匹林、低分子右旋糖酐外科休克病人的護理54/847、皮質(zhì)類固醇藥品應用阻斷α受體興奮作用，血管擴張，改進微循環(huán)增強心肌收縮力，增加心排出量保護細胞內(nèi)溶酶體，預防溶酶體破裂促進線粒體功效和預防白細胞凝集促進糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒普通主張應用大劑量，靜脈滴注，一次滴完，為了預防多用皮質(zhì)類固醇后可能產(chǎn)生副作用，普通只用1～2次。外科休克病人的護理55/848、預防感染

（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程（2）應用有效抗生素（3）幫助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時給予去除。必要時用號α-糜蛋白酶霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排除，以防肺部感染發(fā)生（4）保持床單清潔、平整、干燥。病情許可時，每2小時翻身拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以防皮膚褥瘡外科休克病人的護理56/849、預防意外損傷

對于煩躁或神志不清病人，應加床旁護欄，以防墜床，輸液肢體宜用夾板固定，必要時，四肢以約束帶固定于床旁。外科休克病人的護理57/8410、心理護理介紹疾病產(chǎn)生原因，治療方法及預后，使病人及家眷對疾病有一定了解，減輕其焦慮恐懼情緒外科休克病人的護理58/84失血性休克

由大血管破裂或臟器出血引發(fā)稱為失血性休克，多見于大血管破裂、腹部損傷引發(fā)肝脾胃十二指腸出血，門脈高壓所致食管、胃底靜脈破裂出血，失血超出總血量20%時，即出現(xiàn)休克。嚴重體液丟失，可造成大量細胞外液和血漿喪失，以致有效循環(huán)血量降低，也能引發(fā)休克。外科休克病人的護理59/84休克失血量預計1.休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）正常值為0.54。休克指數(shù)為1，失血約1000ml；指數(shù)為2，失血約ml2.收縮壓為80mmHg以下，失血約1500ml3.脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血預計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。外科休克病人的護理60/84失血量預計

脈搏血壓預計失血量100次/分以下，收縮壓正?；蛏愿撸?0%以下還有力舒張壓增高，脈壓縮?。?00ml以下）100-120次/分收縮壓90-70mmHg，20-40%

脈壓?。?00-1600ml）速而細弱，收縮壓70mmHg以下40%以上或摸不清或測不到（1600ml以上）外科休克病人的護理61/84二、診療一看（神志、面色），二摸（脈搏、肢體），三測（血壓），四量（尿量）外科休克病人的護理62/84判別診療心源性休克：病史、心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白；消化道出血：有時在出現(xiàn)嘔血和黑便之前就有休克；腹腔內(nèi)出血：多見于脾破裂、異位妊娠破裂出血、肝破裂、腎破裂、腹主動脈瘤破裂、腫瘤、流行性出血熱、各種出血性疾?。恍厍怀鲅嚎梢蛲鈧?、腫瘤、胸膜粘連帶撕裂、主動脈夾層破裂；外科休克病人的護理63/84治療標準

1、補充血容量：可經(jīng)靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，45分鐘內(nèi)輸入1000～ml。若病人血壓恢復正常，并能繼續(xù)維持時，表明失血量較小且已不再繼續(xù)出血。若病人血細胞比容>30％，則仍可繼續(xù)輸給上述溶液（補充量可達預計失血量3倍），無須輸血。如失血量大或繼續(xù)有失血，上述治療仍不能維持循環(huán)容量時，應接著輸入已配好血液。外科休克病人的護理64/84治療標準2、止血在補充血容量同時，如仍有出血，難以保持血容量穩(wěn)定，休克也不易糾正，對于肝脾破裂急性活動性消化道出血病例，應在保持血容量同時，主動進行手術(shù)準備，及早施行手術(shù)止血外科休克病人的護理65/84二、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克：是因為機體遭受猛烈暴力打擊主要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后猛烈疼痛、恐懼等各種原因綜合形成機體代償失調(diào)綜合征。所以創(chuàng)傷性休克較之單純失血性休克病因、病理要愈加復雜。外科休克病人的護理66/84治療標準1、補充血容量2、創(chuàng)傷后疼痛刺激嚴重者需適當給于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑3、妥善固定受傷部位，對危機生命創(chuàng)傷如開放性或張力性氣胸等，應做必要緊急處理。4、其它需要手術(shù)處理情況，待休克糾正后進行。5、使用抗生素，防止繼發(fā)感染。

外科休克病人的護理67/84三、感染性休克各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物(內(nèi)毒素、外毒素)，造成機體免疫抑制、失調(diào)，微循環(huán)障礙及細胞、器官代謝、功效損害綜合征外科休克病人的護理68/84病因病理生理過程改變比較復雜，治療也比較困難。感染性休克是外科多見和治療困難一類休克，本病可繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素革蘭陰性桿菌為主感染如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻等稱為內(nèi)毒素性休克。然而，在確診為感染性休克病人中，可能未見顯著感染病灶，但含有全身炎癥反應綜合癥：a、T〉38.0℃或〈36.0℃b、心率＞90次/分c、R＞20次/分或過分通氣,PaCo2＜4.3Kpad、白細胞計數(shù)＞12*10^9或＜4*10^9。外科休克病人的護理69/84病因外科休克病人的護理70/84治療標準1、病因治療，標準是在休克未糾正前，應著重治療休克，同時治療感染，在休克糾正后，則應著重治療感染.2、控制感染，應用抗菌藥品和處理原發(fā)感染灶，對病原菌還未確定病人，可依據(jù)臨床判斷最可能致病菌種應用抗菌藥，或選取廣譜抗菌藥。如腹腔內(nèi)感染多數(shù)情況下以腸道各種致病菌感染為主，可考慮選取第3代頭孢菌素（頭孢哌酮，頭孢他定）。已知致病菌種時，則應選取敏感而較窄譜抗菌藥。原發(fā)感染病灶存在是發(fā)生休克主要原因，因盡早處理，才能糾正休克，鞏固療效。外科休克病人的護理71/84治療標準3、糾正酸堿平衡4、心血管藥品應用5、皮質(zhì)激素治療6、其它治療：包含營養(yǎng)治療，對并發(fā)DIC、主要器官功效障礙處理等。外科休克病人的護理72/84過敏性休克(allergicshock)過敏性休克是致敏原(抗原)與體內(nèi)對應抗體相互作用引發(fā)全身性馬上反應四、過敏性休克外科休克病人的護理73/84抗生素:青霉素類、鏈霉素、頭孢類異種血清：破傷風抗毒素、白喉抗毒素等局麻藥：酯類局麻藥激素：胰島素、促腎上腺皮質(zhì)激素解熱鎮(zhèn)痛藥其它類藥品：磺胺類、含碘造影劑動物毒液植物等過敏性休克病因外科休克病人的護理74/84過敏性休克臨床表現(xiàn)水腫與痙攣喉頭或氣管四肢厥冷休克脈細弱血壓下降暈厥昏迷抽搐頭暈神志冷淡其它皮疹蕁麻疹呼吸道癥狀循環(huán)衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀皮膚過敏反應外科休克病人的護理75/84臨床表現(xiàn)1、皮膚過敏反應可出現(xiàn)蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，皮膚發(fā)紅、瘙癢等，常在過敏性休克早期出現(xiàn)。2、呼吸系統(tǒng)癥狀因為喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫所致，患者表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難。3、循環(huán)系統(tǒng)癥狀面色蒼白、出冷汗、發(fā)紺、脈搏細弱、血壓下降。

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)因為腦組織缺氧，患者出現(xiàn)頭暈、眼花、面及四肢麻木，煩躁、意識喪失、抽搐、大小便失禁。

5、消化系統(tǒng)癥狀因為腸道平滑肌痙攣、水腫，可引發(fā)惡心嘔吐腹痛腹瀉外科休克病人的護理7