系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解專家講座

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

何敏華系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第1頁

患者，女，19歲，學(xué)生，因發(fā)燒、浮腫、尿色渾濁半月入院。患者近半月無誘因出現(xiàn)全身浮腫，伴發(fā)燒，尿量降低，色渾濁。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，用“青霉素、白蛋白”等后病情無改進(jìn)。近一周出現(xiàn)咳嗽、氣喘。既往近六個(gè)月重復(fù)四肢大關(guān)節(jié)疼痛，無紅腫，脫創(chuàng)造顯。查體：T.38.4℃,R20次/min,P100次/min,BP170/120mmHg,神清，顏面浮腫，咽充血，雙肺呼吸音低，心界向左擴(kuò)大，心率100次/分，無雜音，腹水征（+）雙下肢重度凹陷性水腫。尿Rt:Pro++++,WBC++,白管型1—3/HP,血Rt:WBC3.0X109/L,ALB19.4g/L,Bu4.9mml/L,Cr37.2uml/L,TG2.5,LDL5.5,ds-DNA(+),ANA(+),系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第2頁

概述

定義SLE是一累積多系統(tǒng)、多臟器含有各種本身抗體及免疫復(fù)合物形成本身免疫性疾病。SLE于19世紀(jì)中葉即有報(bào)道和描述，1948年發(fā)覺狼瘡細(xì)胞，其腎臟受累稱為狼瘡性腎炎。系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第3頁發(fā)病情況

SLE以青年女性多見，育齡期婦女占病人90—95%，男女之比為1：7—10，有色人種發(fā)病率高，我國約為70/10萬人口，海外外華裔人群有一樣高患病率，美國約15-50/10萬，黑人患病率高于白人3倍。系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第4頁

病因遺傳環(huán)境性激素病毒感染近年來國內(nèi)外研究表明：未見感染源造成SLE發(fā)病直接證據(jù)，性激素在發(fā)病中也是次要原因，其易患性主要是由遺傳原因決定，SLE是一復(fù)雜多基因疾患。系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第5頁

病理基本病理改變是：結(jié)締組織纖維蛋白樣變；結(jié)締組織纖維發(fā)生黏液性水腫；

壞死性血管炎；受損器官特征性改變：蘇木紫小體洋蔥皮樣變

系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第6頁腎臟病理表現(xiàn)

正常腎小球或輕微病變型；

系膜病變型；

局灶增殖型；彌漫增殖性；膜性病變；腎小球硬化；

系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第7頁

臨床表現(xiàn)其特點(diǎn)為：

無固定模式，病程遷延，重復(fù)發(fā)作，間有長短不等緩解期；

起病可為隱匿性、急性和暴發(fā)性；起病是可表現(xiàn)為單一器官受損，也可是多個(gè)系統(tǒng)受累。系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第8頁

普通在老年發(fā)病，病情較輕，兒童較重；

多數(shù)患者有發(fā)燒、乏累、體重下降等全身表現(xiàn)；

誘發(fā)原因?yàn)殛柟庹丈洹⒏腥尽⑷焉?、分娩、藥品、手術(shù)等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第9頁皮膚粘膜光過敏、蝶型紅斑、網(wǎng)狀青斑、其它皮疹、脫發(fā)。關(guān)節(jié)、肌肉：85%以上相關(guān)節(jié)疼痛，畸形少見，為多關(guān)節(jié)性、不對稱性漿膜：心包炎、胸膜炎腎臟：臨床可表現(xiàn)為無癥狀性血尿或蛋白尿、急性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征、腎病綜合征、慢性腎功效不全。系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第10頁心臟心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎和心律失常。肺急性狼瘡性肺炎表現(xiàn)為發(fā)燒、干咳、咯血。也可發(fā)生慢性間質(zhì)性肺炎。消化道惡心、嘔吐、腹痛及急腹癥。神經(jīng)系統(tǒng)精神癥狀神經(jīng)癥狀：癲癇、腦血管意外、昏迷、偏癱等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第11頁淋巴結(jié)半數(shù)病人可有局部或全身淋巴結(jié)腫大，質(zhì)軟、無壓痛。血液系統(tǒng)繼發(fā)性干燥綜合征眼眼底出血、鞏膜炎、視乳頭水腫等，可致盲。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第12頁

免疫學(xué)檢驗(yàn)本身抗體抗核抗體（ANA）：敏感性高，特異性低?？闺p鏈DNA（抗ds-DNA）：反應(yīng)病情活動(dòng)抗sm抗體：敏感性低，特異性高。其它：補(bǔ)體c3、c4下降，并提醒活動(dòng)。血沉增快、血常規(guī)，血循環(huán)免疫復(fù)合物陽性皮膚狼瘡帶試驗(yàn)：陽性率70%。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第13頁腎活檢：

腎組織活動(dòng)性病變腎小球壞死細(xì)胞性新月體腎間質(zhì)炎癥浸潤壞死性血管炎等腎小球硬化慢性病變?yōu)槟I間質(zhì)纖維化腎小管萎縮等系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第14頁

診療現(xiàn)采取美國風(fēng)濕協(xié)會（ARA）經(jīng)修正診療標(biāo)準(zhǔn)，共11項(xiàng)符合四項(xiàng)或四項(xiàng)以上才能確診，該診療標(biāo)準(zhǔn)敏感性達(dá)97%，特異性可達(dá)98%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第15頁1982年ARA診療標(biāo)準(zhǔn)顴部紅斑，平或高出皮膚固定性紅斑；盤狀紅斑，面部隆起紅斑，上覆有鱗屑；光過敏：日曬后皮膚過敏；口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生檢驗(yàn)證實(shí)；關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，≥2個(gè)；漿膜炎：胸膜炎或心包炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第16頁腎臟病變：蛋白尿＞0.5g/d或細(xì)胞管型；神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞降低或淋巴細(xì)胞絕對值降低或血小板降低；免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽性或抗ds-DNA或抗SM陽性或梅毒血清試驗(yàn)假陽性；抗核抗體陽性。我國在此基礎(chǔ)上增加了皮膚狼瘡帶和補(bǔ)體檢測兩項(xiàng)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第17頁應(yīng)與其它結(jié)締組織疾病判別診療時(shí)應(yīng)注意問題：對一些不經(jīng)典、輕型，未到達(dá)上述診療標(biāo)準(zhǔn)輕型病人應(yīng)長久親密觀察；過敏性紫癜、腎病綜合癥、血小板降低性紫癜、甲亢等可能是SLE首發(fā)表現(xiàn)，應(yīng)注意判別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第18頁判斷SLE活動(dòng)嚴(yán)重程度：癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管??；多關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛；蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高；腎活檢組織活動(dòng)性病變；皮疹、皮膚血管炎、口腔粘膜潰瘍；胸膜炎、心包炎；溶血性貧血、血小板降低、白細(xì)胞降低；全身癥狀、疲憊；血清C3、C4水平下降；抗ds-DNA升高；血沉增快系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第19頁治療對病人進(jìn)行全方面教育定時(shí)復(fù)查，活動(dòng)期一月復(fù)查一次，穩(wěn)定后2—3月復(fù)查一次；防止日光照射，不要隨意用藥；注意避孕；低脂肪飲食。系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第20頁藥品治療糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥品、中藥。

輕型：潑尼松0.5mg/kg/d重型：標(biāo)準(zhǔn)療程激素，療效不好及時(shí)加用環(huán)磷酰胺

急性暴發(fā)性重癥狼瘡甲基強(qiáng)松龍1g,加入葡萄糖液中靜滴，天天一次，連用3天，然后使用強(qiáng)松每日1mg/kg,8周后減量。同時(shí)使用環(huán)磷酰胺。緩解期治療

小劑量激素長久維持系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第21頁激素沖擊療法適應(yīng)癥狼瘡性腎炎急性腎衰竭（狼瘡性急進(jìn)性腎炎）狼瘡性腦病癲癇發(fā)作或顯著精神癥狀嚴(yán)重溶血性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第22頁環(huán)磷酰胺（CTX）應(yīng)及時(shí)加用。硫唑嘌呤不良反應(yīng)較CTX少，無性腺抑制及致畸胎作用，但療效不如CTX好，對其研究較少。環(huán)孢素每日5mg/kg,服用3個(gè)月后，每個(gè)月減1mg/kg,至每日3mg/kg作維持治療。主要不良反應(yīng)為肝、腎毒性。中藥、中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第23頁治療進(jìn)展新型免疫抑制劑應(yīng)用驍悉主要成份為霉酚酸酯（MMF）普樂可復(fù)（FK506）是一個(gè)新型免疫抑制劑，與環(huán)包素有類似作用路徑。部分臨床試驗(yàn)證實(shí)普樂可復(fù)聯(lián)合激素能有效、快速控制Ⅵ型狼瘡性腎炎活動(dòng)。部分患者可出現(xiàn)血肌酐可逆性升高、感染及血糖升高等副作用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡講解第24頁

聯(lián)合使用免疫抑制劑如激素+環(huán)孢素+甲氨蝶呤+環(huán)磷酰胺靜脈注射大劑量丙種球蛋白血漿置換干細(xì)胞移植

淋巴細(xì)胞共刺激分子抑制劑（