頸部動脈夾層專家講座

那么，怎樣在在影像學(xué)上識別夾層？頸部動脈夾層是青年卒中主要病因。國外資料顯示，CADs造成卒中約為全部缺血性卒中2%，在小于45歲青年中百分比可高達(dá)8%～25%。夾層在傳統(tǒng)管腔影像學(xué)檢驗上可表現(xiàn)為內(nèi)膜瓣、雙腔征、壁內(nèi)血腫、瘤樣擴(kuò)張、串珠征、錐形狹窄及閉塞征象。夾層診療標(biāo)準(zhǔn)（SASSYJapan）[1]：頸部動脈夾層專家講座第1頁頸部動脈夾層專家講座第2頁一、MRI/MRA/CTA上征象內(nèi)膜瓣及雙腔征內(nèi)膜瓣是頸部動脈夾層（cervicocerebralarterialdissectionsCADs）直接征象，在MRI黑血序列上呈高信號瓣狀結(jié)構(gòu)，位于血管腔中。約半數(shù)患者用T2WI可顯示出內(nèi)膜瓣，有時可見內(nèi)膜瓣移位。MRI增強(qiáng)掃描血管壁和內(nèi)膜瓣都可見強(qiáng)化，對內(nèi)膜瓣顯示更佳。雙腔征也是CADs直接征象。真腔普通較窄，呈類圓形，為不完全閉塞血管腔，有血流經(jīng)過。假腔較寬，多呈新月形，為內(nèi)膜夾層分離所致。假腔內(nèi)血流速度多較慢，易形成湍流，在MRI上多呈不均勻信號，常見血腫形成。頸部動脈夾層專家講座第3頁內(nèi)膜瓣及雙腔征圖1基底動脈夾層：上左圖：基底動脈狹窄（箭頭）；上右圖：DWI示右側(cè)腦橋腹中間部梗死病灶；下列圖：T1WI及PDI上可見內(nèi)膜瓣及雙腔頸部動脈夾層專家講座第4頁除了常見椎-基底動脈及頸內(nèi)動脈夾層外，高分辨核磁（HR-MRI）對顱內(nèi)動脈夾層顯示也更優(yōu)，以下是大腦中動脈（MCA）夾層患者HR-MRI表現(xiàn)[2]：圖2左圖：43歲男性，左側(cè)MCA夾層，T2WIHR-MRI示M1段內(nèi)膜瓣（白箭頭）；右圖：56歲女性，左側(cè)MCA夾層，T2WIHR-MRI示M1段內(nèi)膜瓣（白箭頭）及小假腔（黑箭頭）；頸部動脈夾層專家講座第5頁壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫[3,4]也是CADs經(jīng)典征象。MRI顯示為受累動脈管壁增厚，且增厚管壁邊緣光滑；壁內(nèi)血腫通常造成外管徑擴(kuò)張，信號隨時間改變，與血腫成份相關(guān)，亞急性期及慢性期早期顯示為高信號（含正鐵血紅蛋白），多呈新月形，鄰近管腔多呈偏心性狹窄。一、MRI/MRA/CTA上征象頸部動脈夾層專家講座第6頁圖3基底動脈夾層：A圖：TOF-MRA示基底動脈中度狹窄，管腔不規(guī)則，B及C圖：未強(qiáng)化T1WI像上可見偏心性高信號（壁內(nèi)血腫），D圖：隨訪發(fā)覺基底動脈管腔狹窄消失壁內(nèi)血腫頸部動脈夾層專家講座第7頁圖4大腦前動脈（ACA）夾層：A圖：DWI示左側(cè)ACA供血區(qū)梗死；B圖（MRA）及C圖（DSA）示ACAA2段長節(jié)段狹窄（白箭頭）；HR-MRI示高信號壁內(nèi)血腫（黑箭頭）頸部動脈夾層專家講座第8頁

壁內(nèi)血腫在HR-MRI上也較常見，但其與斑塊內(nèi)出血較難判別。有文件提出，二者在HR-MRI上還是有所差異，斑塊內(nèi)出血經(jīng)常在出血周圍可見非出血成份。頸部動脈夾層專家講座第9頁二、DSA上征象火焰征、鼠尾征

DSA上夾層最常見征象為平滑錐形狹窄。夾層造成血管閉塞在DSA可表現(xiàn)為火焰征或鼠尾征[5]。頸部動脈夾層專家講座第10頁圖5左圖：DSA示頸動脈夾層伴鼠尾征；右圖：DSA示頸動脈夾層伴火焰征火焰征、鼠尾征頸部動脈夾層專家講座第11頁假腔及造影劑滯留

DSA上可見假腔內(nèi)造影劑滯留。真腔流速較快，假腔流速較慢，假腔內(nèi)可見靜脈期造影劑滯留。DSA上征象頸部動脈夾層專家講座第12頁假腔及造影劑滯留圖6右椎動脈夾層瘤：2C圖：MRA示夾層瘤外部輪廓顯著分為真腔及假腔（箭頭）；2D圖：DSA術(shù)中導(dǎo)管頭端進(jìn)入假腔內(nèi)，微量造影劑僅見假腔及動脈瘤遠(yuǎn)端小腦后下動脈顯影（箭頭示）頸部動脈夾層專家講座第13頁假腔及造影劑滯留圖7椎動脈夾層：8A圖：動脈期椎動脈對比劑完全充盈（箭頭）；8B圖：靜脈期可見假腔內(nèi)造影劑滯留（箭頭）頸部動脈夾層專家講座第14頁三、影像學(xué)檢驗流程

以下為CADs影像學(xué)檢驗推薦流程：對于存在經(jīng)典臨床癥狀（出血、缺血、神經(jīng)功效缺損等）及頭頸部外傷史（顱外段夾層主要病因）人群，尤其是中青年卒中患者，提議行顱內(nèi)動脈影像學(xué)檢驗以明確或排除夾層病變。頸部動脈夾層專家講座第15頁影像學(xué)檢驗流程圖8顱內(nèi)動脈夾層病變推薦影像學(xué)檢驗流程（DWI：彌散加權(quán)成像，PWI：灌注加權(quán)成像