呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用專家講座

呼吸機(jī)臨床應(yīng)用

榆林市第一醫(yī)院呼吸科康建軍呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第1頁(yè)一、呼吸機(jī)治療目標(biāo)：維持適當(dāng)通氣量，滿足機(jī)體需要；改進(jìn)氣體交換功效；降低呼吸機(jī)作功；肺內(nèi)霧化吸入治療；對(duì)呼吸衰竭預(yù)防性治療。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第2頁(yè)二、適應(yīng)癥普通認(rèn)為，當(dāng)患者位于海平面，靜息狀態(tài)吸入空氣時(shí)，無(wú)心內(nèi)右向左分流疾病，而PaO2（吸氧濃度50%）＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg時(shí)即為呼吸衰竭。各種原因引發(fā)呼吸衰竭，致通氣不足、換氣障礙。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第3頁(yè)呼吸衰竭分類方法很多，如依據(jù)病因可分為：①泵衰竭②肺衰竭依據(jù)呼吸功效不全側(cè)重程度又分為：①氧合衰竭②通氣衰竭。COPD則二者兼有。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第4頁(yè)三、禁忌癥使用呼吸機(jī)無(wú)絕對(duì)禁忌癥，需注意是：窒息性呼衰時(shí)先祛除異物，如大咯血、嚴(yán)重誤吸等；張力性氣胸時(shí)先行胸腔閉式引流術(shù)。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第5頁(yè)四、呼吸機(jī)類型一）按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化方式分類定壓型定容型定時(shí)型流速控制呼吸機(jī)混合型多功效呼吸機(jī)呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第6頁(yè)機(jī)械通氣慣用模式:定容型模式SIMV定壓型模式BIPAP自主通氣模式CPAP

ASB

呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第7頁(yè)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用

呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第8頁(yè)呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第9頁(yè)呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第10頁(yè)呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第11頁(yè)鳥牌鳥牌8400紐邦150呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第12頁(yè)二）、按通氣頻率高低分類：1、常頻呼吸機(jī)2、高頻噴射呼吸機(jī)3、高頻振蕩呼吸機(jī)呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第13頁(yè)呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第14頁(yè)五、幾個(gè)慣用通氣模式1、輔助-控制通氣（A-C）：即是AV+CV組合。2、同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）3、分鐘指令通氣（MMV）4、壓力支持通氣（PSV）5、連續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第15頁(yè)輔助-控制通氣（A-C）：即是AV+CV組合,也成為間歇正壓通氣（IPPV）。AV（輔助通氣）：吸氣由患者觸發(fā)，后由呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)潮氣量、頻率、吸氣、呼氣時(shí)間將氣體送給患者。CV（控制通氣）：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，輸送預(yù)定潮氣量，即呼吸機(jī)完全代替患者自主呼吸。優(yōu)點(diǎn)：既允許患者建立起自己自發(fā)呼吸頻率，也能在自主呼吸抑制或暫停時(shí)，確保必要通氣量。

呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第16頁(yè)同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）：由病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，送氣次數(shù)由操作者決定，主要是用于自主呼吸病人，成為脫機(jī)前慣用伎倆。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第17頁(yè)MIMV優(yōu)點(diǎn)1.更加好確保通氣量。2.保留自主呼吸，呼吸肌得到鍛煉3.降低人機(jī)反抗4.可降低呼吸性酸堿平衡紊亂幾率呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第18頁(yè)分鐘指令通氣（MMV）：呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣。假如患者自主呼吸低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不是部分由呼吸機(jī)提供。反之，呼吸機(jī)則不再送氣。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了確?；颊咴诔窓C(jī)時(shí)從控制通氣到自主呼吸平穩(wěn)過渡，防止通氣不足發(fā)生。（注意：自主呼吸頻率過快者不宜使用MMV）。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第19頁(yè)壓力支持通氣（PSV）：由病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)釋放一個(gè)預(yù)定壓力，此壓力連續(xù)到呼氣開始，主要用于脫機(jī)。預(yù)設(shè)壓力支持水平通常為5-10㎝H2O。當(dāng)前臨床實(shí)踐表明，SIMV+PSV是一個(gè)很好撤機(jī)方式。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第20頁(yè)連續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）：在氣道內(nèi)呼吸機(jī)釋放一個(gè)其等于整個(gè)呼吸周期壓力，即吸氣相和呼氣相均使氣道內(nèi)保持正壓水平，應(yīng)注意是在病人有自主呼吸基礎(chǔ)上應(yīng)用。適應(yīng)于：ARDS、急性肺水腫、哮喘發(fā)作期、睡眠呼吸暫停綜合癥。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第21頁(yè)六、機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)整1、潮氣量（Vt）2、呼吸頻率（R）3、吸呼時(shí)比（I：E）4、氣道壓力（P）5、吸入氧濃度（O2）6、觸發(fā)靈敏度7、吸氣流速和波形8、吸氣末暫停時(shí)間呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第22頁(yè)潮氣量（Vt）成人8-12ml/kg，若需防止高潮氣量，則應(yīng)設(shè)置8-10ml/kg兒童5-6ml/kg呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第23頁(yè)呼吸頻率（R）成人12-16次/分兒童16-25次/分嬰兒28-30次/分新生兒40次/分呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第24頁(yè)吸呼時(shí)比（I：E）普通I：E按1：1.5-1：2調(diào)整若設(shè)置吸氣時(shí)間呼吸機(jī)，I：E為1：2，吸氣時(shí)間占整個(gè)呼吸間期33%。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第25頁(yè)氣道壓力（P）定壓型呼吸機(jī)靠調(diào)整氣道壓力來取得適當(dāng)潮氣量，通氣時(shí)壓力最低值是以能維持潮氣量，同時(shí)又不影響循環(huán)為標(biāo)準(zhǔn)，成人普通12-20cmH2O，兒童則8-20cmH2O。定容型呼吸機(jī)通氣壓取決于潮氣量、氣流速度、呼吸道阻力及肺胸順應(yīng)性綜合效果，不能單獨(dú)調(diào)整。高壓報(bào)警設(shè)置：氣道峰壓之上10cmH2O

低壓報(bào)警設(shè)置：平均氣道壓力低5-10cmH2O呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第26頁(yè)吸入氧濃度（O2）以最低O2濃度維持PaO2正常范圍慣用FiO2在40%左右

注意：100%純氧時(shí)間應(yīng)控制在30min-1h80%FiO2時(shí)間應(yīng)小于6小時(shí)，防止O2中毒（氧中毒表現(xiàn)：①頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白②胸骨角壓痛③兒童視網(wǎng)膜剝離）呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第27頁(yè)觸發(fā)靈敏度適合用于輔助通氣和有自主呼吸患者，兩種觸發(fā)機(jī)制：①壓力觸發(fā)：-0.5～-2cmH2O（-0.5～-1.5cmH2O）②流速觸發(fā)(流量傳感器感應(yīng))：1～5L/min(1～3L/min)呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第28頁(yè)吸氣流速和波形流速成人普通40-60L/min.流速波有三種：方波、減速波、正弦波，流速越大，吸氣時(shí)間越短，氣道峰壓和胸內(nèi)壓越高，有利于氣體交換，但易造成氣壓傷；低流速使氣道峰壓和平均壓降低，使氣體在肺內(nèi)分布均勻均勻，但吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。方波比減速波氣道峰壓要高，平均壓低；減速波使氣體在肺內(nèi)分布很好，病人-呼吸機(jī)協(xié)調(diào)性很好。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第29頁(yè)吸氣末暫停時(shí)間有利于氣體深入分布和彌散，但時(shí)間過長(zhǎng)使平均氣道壓升高，加重病人心臟負(fù)擔(dān)，影響血流動(dòng)力學(xué)。普通設(shè)置0-2，主張不超出呼吸周期20%。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第30頁(yè)七、關(guān)于呼氣末正壓（PEEP）呼吸機(jī)加在正壓通氣呼氣末期壓力。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第31頁(yè)1）作用①增加肺泡內(nèi)壓和功效殘氣量，有利于氧氣向血液內(nèi)彌散②使萎陷肺泡復(fù)張③改進(jìn)V/Q百分比④減輕肺水腫⑤增加肺順應(yīng)性，降低呼吸功呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第32頁(yè)2）副作用①增加氣道峰壓及平均氣道壓，增加氣壓傷危險(xiǎn)。②使回心血量下降，心輸出量下降，血壓下降，臟器血流灌注下降③使靜脈壓升高，顱內(nèi)壓升高。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第33頁(yè)3）適應(yīng)癥①低氧血癥：當(dāng)氧濃度＞60%，而血氧分壓仍低于60mmHg，如ARDS。②肺炎、肺水腫③大手術(shù)后預(yù)防，治療肺不張。④COPD患者，利于二氧化碳排出。⑤連枷胸：胸腔內(nèi)支撐，預(yù)防胸腔塌陷，反常呼吸。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第34頁(yè)4）禁忌癥①嚴(yán)重循環(huán)衰竭②低血容量③肺氣腫④氣胸支氣管胸膜瘺呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第35頁(yè)5）使用方法

應(yīng)用PEEP應(yīng)從低水平（3-5cmH2O）開始，逐步增加，再次增加幅度不超出2-3cmH2O，直至FiO2≤0.6、PaO2≥60mmHg,

普通10cmH2O左右，多數(shù)病人為4-6cmH2O，不超出15cmH2O。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第36頁(yè)八、常見報(bào)警原因和處理呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第37頁(yè)報(bào)警項(xiàng)目常見原因處理方法氣道壓下限1）通氣回路脫接2）氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足快速接好脫接管道；套囊適量充氣或更換導(dǎo)管。氣道壓上限1）呼吸道分泌物增加2）通氣回路、異物堵塞、氣管導(dǎo)管波折、積水3）胸肺順應(yīng)性降低4）人機(jī)反抗5）嘆息通氣無(wú)菌吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置；調(diào)整報(bào)警上限；藥品對(duì)癥處理。氣源報(bào)警

壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱（壓縮泵不工作或氧氣壓力下降）

對(duì)因處理電源報(bào)警

外接電源故障或蓄電池電力不足

對(duì)因處理呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第38頁(yè)報(bào)警項(xiàng)目

常見原因

處理方法

TV或MV低限

1）氣道漏氣2）機(jī)械輔助通氣不足3）自主呼吸減弱

對(duì)因處理；增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸；TV或MV高限

1）自主呼吸增強(qiáng)2）報(bào)警限調(diào)整不適當(dāng)適當(dāng)降低機(jī)械通氣量；調(diào)整報(bào)警限

氣道溫度過高

1）濕化器內(nèi)液體過少2）體溫過高

加適當(dāng)蒸餾水；對(duì)癥對(duì)因治療

吸入氧濃度1）氣源故障（壓縮泵或氧氣）2）調(diào)整FiO2對(duì)因處理呼吸暫停

自主呼吸停頓或觸發(fā)敏感調(diào)整不妥對(duì)因處理呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第39頁(yè)九、機(jī)械通氣患者效果觀察項(xiàng)目

通氣良好

通氣不足

意識(shí)

穩(wěn)定且逐步好轉(zhuǎn)逐步惡化末梢循環(huán)甲床紅潤(rùn)，循環(huán)良好

有發(fā)紺現(xiàn)象或面部過分潮紅血壓、脈搏

穩(wěn)定

波動(dòng)顯著胸廓起伏

平穩(wěn)起伏不顯著或呼吸困難血?dú)夥治?/p>

正常

PaO2↓PaCO2↑PH↓

IV或MV正常

降低

人機(jī)協(xié)調(diào)

協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)反抗呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第40頁(yè)血?dú)夥治雠c機(jī)械通氣應(yīng)用機(jī)械通氣指標(biāo)：PH＜7.2-7.25，PaO2（吸氧濃度50%）＜50mmHg，PaCO2＞50-60mmHg，應(yīng)依據(jù)病情而定，不能死扣這些標(biāo)準(zhǔn)。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第41頁(yè)當(dāng)血?dú)夥治鍪就膺^分，可調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：①減慢呼吸頻率②延長(zhǎng)吸氣時(shí)間③適當(dāng)降低潮氣量（在滿足機(jī)體生理需要量前提下）。無(wú)須三個(gè)參數(shù)同時(shí)調(diào)整，可依據(jù)情況先調(diào)整一個(gè)或兩個(gè)參數(shù)，半個(gè)小時(shí)后再依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果來調(diào)整。當(dāng)血?dú)夥治鍪就獠蛔?，則調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)相反。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第42頁(yè)可允許性高碳酸血癥：在調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)，普通病人Pco2很快下降。但ARDS、哮喘，尤其是COPD病人先行控制性低通氣，允許Paco2高于正常水平，其下降速度控制在每小時(shí)〈10mmhg，因機(jī)體已適應(yīng)高碳酸血癥狀態(tài)，并經(jīng)過腎臟等調(diào)整，增加堿儲(chǔ)來代償二氧化碳升高，以維持正常PH值。若使二氧化碳排出過快，則會(huì)形成堿中毒狀態(tài)，對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重影響。所以要適當(dāng)掌握分鐘通氣量，勿出現(xiàn)呼堿。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第43頁(yè)十、使用呼吸機(jī)注意事項(xiàng)1）經(jīng)常添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處；2）集水瓶底處于朝下方向，隨時(shí)傾倒集水瓶?jī)?nèi)水，防止水返流入機(jī)內(nèi)或患者氣道內(nèi)；3）觀察吸入氣溫度，保持在32-36℃，防止溫度過高燙傷患者呼吸道粘膜或溫度過低使呼吸道粘膜過于干燥；呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第44頁(yè)4）調(diào)整呼吸機(jī)機(jī)臂時(shí)，先取下呼吸機(jī)管道，調(diào)整以后再安裝，以免在調(diào)整過程中將氣管內(nèi)導(dǎo)管拉出；5）每日沖洗壓縮泵及呼吸機(jī)過濾網(wǎng)；6）每日更換呼吸機(jī)管道；7）消毒管道：A、藥品浸泡消毒：慣用2%戊二醛溶液，1：100施康溶液；B、氣體熏蒸消毒：甲醛熏蒸，環(huán)甲乙烷氣體消毒。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第45頁(yè)普通病人，一次性物品焚燒，管道先清洗后用1：100施康浸泡消毒超出半小時(shí)后涼干，送供給室環(huán)氧乙烷消毒滅菌。傳染病病人，使用一次性管道，用后焚燒。機(jī)器用消毒毛巾擦拭后用紫外線照射消毒。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第46頁(yè)十一、人機(jī)反抗人機(jī)反抗即病人自主呼吸和機(jī)械呼吸產(chǎn)生反抗；一旦呼吸機(jī)與病人呼吸發(fā)生反抗，不但降低通氣量、增加體力消耗，不利于糾正缺氧和二氧化碳潴留，還會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第47頁(yè)人機(jī)反抗時(shí)處理：（1）手法過分（2）當(dāng)其微弱自發(fā)呼吸并不干擾呼吸機(jī)工作時(shí)注意調(diào)整呼吸機(jī)使之合拍。（3）適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑（4）對(duì)那些應(yīng)用鎮(zhèn)靜安定藥品仍難以使之合拍病人，可采取肌松藥來消除自發(fā)呼吸呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第48頁(yè)十二、機(jī)械通氣并發(fā)癥1）過分通氣或通氣不足2）低血壓3）肺不張4）呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷5）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎6）呼吸道梗阻、氣管食道瘺、氣管粘膜壞死7）精神障礙、興奮、自殺、痙攣、肌萎縮8）出血傾向、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、水腫、肝腎功效障礙及水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第49頁(yè)十三、使用呼吸機(jī)基本步驟1）連接好呼吸機(jī)主機(jī)，空氣壓縮泵，濕化器電源并開機(jī)；2）連接高壓氧氣及壓縮空氣或開關(guān)；3）依據(jù)病情調(diào)整好呼吸機(jī)通氣方式和各參數(shù)；4）呼吸道濕化，調(diào)整濕化器；呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第50頁(yè)5）用監(jiān)測(cè)呼吸囊與呼吸機(jī)連接試行通氣，并確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)；6）隨時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度、潮氣量、每分通氣量、呼吸頻率、氣道壓力、吸入氣體溫度等改變；7）聽診雙肺呼吸音，檢驗(yàn)通氣效果；8）人工通氣半小時(shí)后做血?dú)夥治鰴z驗(yàn)，依據(jù)結(jié)果調(diào)整限定通氣參數(shù)。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第51頁(yè)十四、呼吸機(jī)撤離撤離指標(biāo)脫機(jī)拔管指標(biāo)應(yīng)該能夠評(píng)價(jià)患者呼吸能力，以提醒臨床醫(yī)師及時(shí)脫機(jī)、拔管，有利于降低機(jī)械通氣并發(fā)癥。傳統(tǒng)指標(biāo)有自主呼吸頻率﹤30次/分，肺活量﹥2倍潮氣量，最大吸氣壓力（MIP）﹥-20cmH20,每分鐘通氣量（MV）>0.1L/kg,氧合指數(shù)﹥300mmHg。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第52頁(yè)撤機(jī)方法：⑴T管試驗(yàn)⑵SIMV+PSV⑶PSV⑷CPAP⑸續(xù)貫性機(jī)械通氣⑹其它呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第53頁(yè)十五、拔管指征⒈咳嗽、吞咽反射活躍。⒉自主呼吸良好，即呼吸空氣或少許氧氣情況下呼吸規(guī)則有力，呼吸頻率、通氣量及血?dú)獾戎笜?biāo)恢復(fù)正常。⒊循環(huán)穩(wěn)定。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第54頁(yè)十六、呼吸機(jī)清潔消毒⒈消毒種類：①日常消毒②終末消毒⒉慣用消毒方法：①藥品浸泡消毒法：500-1000ug/l含氯消毒劑、醫(yī)用酒精消毒、過氧乙酸消毒②氣體熏煮消毒：環(huán)氧乙烷消毒⒊部位：氣源和主機(jī)過濾網(wǎng)呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第55頁(yè)十七、保養(yǎng)⑴專員保管呼吸機(jī)，確保各種管道消毒后備用，儀器外部保持清潔；⑵濕化器用完后應(yīng)徹底清潔，消毒備用；⑶定時(shí)檢驗(yàn)，更換氧電池、活瓣、皮囊、細(xì)菌過濾器等零備件；⑷定時(shí)通電試驗(yàn)：綜合檢驗(yàn)呼吸機(jī)功效。呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第56頁(yè)十八、幾個(gè)常見疾病機(jī)械通氣1．COPD機(jī)械通氣治療2．危重支氣管哮喘機(jī)械通氣3．心源性肺水腫4．神經(jīng)肌肉疾病5．ARDS

呼吸機(jī)的臨床醫(yī)療應(yīng)用第57頁(yè)COPD機(jī)械通氣治療①相對(duì)高潮氣量：8ml/kg低頻通氣12次/分吸呼比為1：2-1：3，以降低呼吸肌功耗和提升肺泡通氣量②逐步增大潮氣量：12-16ml/kg低頻：12-16次/分③用PEEP對(duì) PEEPI：PEEP設(shè)定值為PE