外科學(xué)腫瘤專題知識講座專家講座

南昌大學(xué)第二從屬醫(yī)院腫瘤科馮龍電話科學(xué)腫瘤專題知識講座第1頁

第十六章腫瘤

腫瘤發(fā)展簡史腫瘤是一類古老疾病，人類自有文字記載以來，就相關(guān)于腫瘤記載公元1171年中國宋代東軒居士在《衛(wèi)濟(jì)寶書》中第一次用“巖”字稱謂腫瘤明代開始用“癌”統(tǒng)稱惡性腫瘤外科學(xué)腫瘤專題知識講座第2頁腫瘤發(fā)展簡史在西方，癌一詞起源于crab(蟹)，該詞出現(xiàn)較為早近代腫瘤學(xué)僅有一百年，是一門年輕而發(fā)展快速學(xué)科。1933年北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤科1954年上海腫瘤醫(yī)院

外科學(xué)腫瘤專題知識講座第3頁惡性腫瘤發(fā)病現(xiàn)實(shí)狀況◆心腦血管病與惡性腫瘤分別成為死亡原因第一位和第二位◆1990年我國惡性腫瘤死因在城市已占第一位◆1990年我國惡性腫瘤發(fā)病率：城市：肺癌、胃癌、肝癌、腸癌、乳腺癌農(nóng)村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌外科學(xué)腫瘤專題知識講座第4頁惡性腫瘤發(fā)病現(xiàn)實(shí)狀況當(dāng)前世界范圍內(nèi)最主要八種惡性腫瘤：

肺癌，胃癌，肝癌，大腸癌，乳腺癌，口腔癌，食管癌，宮頸癌外科學(xué)腫瘤專題知識講座第5頁順位死亡原因死亡率（1/10萬）組成（%）1惡性腫瘤166.9727.122心臟病12119.653腦血管病120.7919.624呼吸系統(tǒng)疾病73.0211.865損傷及中毒31.265.086內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病21.093.437消化系統(tǒng)疾病17.62.868泌尿生殖系病6.971.139神經(jīng)系統(tǒng)疾病6.341.0310神經(jīng)障礙3.690.6十種死因累計(jì)92.36順位死亡原因死亡率（1/10萬）組成（%）1惡性腫瘤156.7325.392腦血管病134.1621.733呼吸系統(tǒng)疾病104.2016.884心臟病87.1014.115損傷及中毒53.028.596消化系統(tǒng)疾病16.332.657內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病11.051.798泌尿生殖系病5.700.929神經(jīng)系統(tǒng)疾病4.350.710神經(jīng)障礙4.270.69十種死因累計(jì)93.46年城鎮(zhèn)居民前十位疾病死亡專率及死亡原因組成城市農(nóng)村外科學(xué)腫瘤專題知識講座第6頁中國最新調(diào)查數(shù)據(jù)惡性腫瘤占居民死亡總數(shù)17.94%腫瘤死亡分別位于我國城市和農(nóng)村居民死因第一位和第二位。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第7頁男性女性1肺支氣管癌乳腺癌2肝癌肺支氣管癌3胃癌胃癌4食管癌肝癌5結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌6白血病食管癌7腦與神經(jīng)腫瘤子宮頸癌8胰腺癌白血病9膀胱癌卵巢癌10鼻咽癌腦與神經(jīng)腫瘤YangL,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev;14(1).中國年預(yù)計(jì)（北京、上海、武漢、江蘇省啟東市、浙江省嘉善縣、河北省磁縣、福建省長樂市）外科學(xué)腫瘤專題知識講座第8頁男性女性1前列腺癌乳腺癌2肺支氣管癌肺支氣管癌3結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌4膀胱癌子宮體癌5非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤6黑色素瘤甲狀腺癌7腎癌黑色素瘤8口腔與咽癌卵巢癌9白血病腎癌10胰腺癌白血病美國年預(yù)計(jì)CancerFacts&Figures,ACS日本年實(shí)際男性女性1胃癌結(jié)直腸癌2結(jié)直腸癌乳腺癌3肺支氣管癌胃癌4前列腺癌肺支氣管癌5肝癌子宮頸癌6食管癌肝癌7膀胱癌胰腺癌8胰腺癌膽囊膽管癌9膽囊膽管癌卵巢癌10惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤CancerStatisticsinJapan外科學(xué)腫瘤專題知識講座第9頁現(xiàn)實(shí)狀況與挑戰(zhàn)怎樣有效降低癌癥發(fā)病率和死亡率，是擺在我們每個(gè)醫(yī)學(xué)工作者面前嚴(yán)峻任務(wù)醫(yī)學(xué)生們應(yīng)從現(xiàn)在起，全方面深入地了解和掌握腫瘤學(xué)相關(guān)理論與臨床知識，打好堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，迎接挑戰(zhàn)外科學(xué)腫瘤專題知識講座第10頁第一節(jié)概論腫瘤(tumor)

是機(jī)體中正常細(xì)胞在不一樣始動(dòng)與促進(jìn)原因長久作用下，所產(chǎn)生增生與異常分化而形成新生物。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第11頁12良性腫瘤：組織起源+瘤如：甲狀腺瘤惡性腫瘤：上皮發(fā)生惡性腫瘤——組織起源+癌胎盤組織絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)生叫絨毛膜上皮癌間胚葉發(fā)生惡性腫瘤——組織起源+肉瘤如：源于纖維組織者叫纖維肉瘤源于骨組織者叫骨肉瘤其它：腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、白血病、淋巴瘤、黑色素瘤（惡性黑色素瘤）交界性或臨界性腫瘤：生物行為上顯示良性與惡性之間類型。腫瘤分類及命名外科學(xué)腫瘤專題知識講座第12頁病因惡性腫瘤病因還未完全了解

◆環(huán)境原因（外因）1化學(xué)原因A烷化劑B亞硝胺類C霉菌素類D多環(huán)芳香烴類2物理原因A電離輻射B紫外線C其它3生物原因A病毒B寄生蟲外科學(xué)腫瘤專題知識講座第13頁病因◆機(jī)體原因（內(nèi)因）1遺傳原因結(jié)腸息肉病乳腺癌肝癌2內(nèi)分泌原因乳腺癌子宮內(nèi)膜癌3免疫原因HIV-愛滋病外科學(xué)腫瘤專題知識講座第14頁病理發(fā)生發(fā)展過程:

癌前期原位癌浸潤癌10-30年10年3-5年外科學(xué)腫瘤專題知識講座第15頁外科學(xué)腫瘤專題知識講座第16頁細(xì)胞增殖周期G1期為DNA合成前期；S期為DNA合成期；G2期為DNA合成后期；M期為有絲分裂期。G0靜止期增殖周期

M

G1

G0

G2

S

外科學(xué)腫瘤專題知識講座第17頁病理腫瘤細(xì)胞分化:高分化惡性程度低Ⅰ級中分化惡性程度中Ⅱ級低分化惡性程度高Ⅲ級外科學(xué)腫瘤專題知識講座第18頁病理生長方式:良性外生性膨脹性有包膜生長慢惡性浸潤性無包膜生長快外科學(xué)腫瘤專題知識講座第19頁腫瘤病理-分級(grading)依據(jù)腫瘤細(xì)胞和組織分化程度、異形程度、核分裂像等分級，可表明腫瘤惡性程度，為臨床治療及預(yù)后提供依據(jù)G-組織病理學(xué)分級GX:不能判定分化程度G1:高分化G2:中分化G3:低分化G4:未分化外科學(xué)腫瘤專題知識講座第20頁腫瘤生長方式良性腫瘤:生長遲緩，膨脹性生長，有完整包膜惡性腫瘤:生長快，浸潤性生長，腫瘤沿組織間隙、神經(jīng)纖維間隙或毛細(xì)淋巴管擴(kuò)展，境界不清外科學(xué)腫瘤專題知識講座第21頁生長方式

膨脹性生長外生性生長浸潤性生長外科學(xué)腫瘤專題知識講座第22頁轉(zhuǎn)移擴(kuò)散直接蔓延:腫瘤細(xì)胞向與原發(fā)灶相連續(xù)組織擴(kuò)散生長轉(zhuǎn)移:腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入血管、淋巴管或體腔，被帶到它處生長，形成與原發(fā)腫瘤同種類型腫瘤，這個(gè)過程稱為轉(zhuǎn)移外科學(xué)腫瘤專題知識講座第23頁直接蔓延外科學(xué)腫瘤專題知識講座第24頁淋巴血行轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移:瀑布式轉(zhuǎn)移跳躍式轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移:門靜脈系統(tǒng)→肝腔靜脈系統(tǒng)→肺椎靜脈系統(tǒng)→骨外科學(xué)腫瘤專題知識講座第25頁淋巴道轉(zhuǎn)移模式→淋巴流向

……→癌細(xì)胞流向外科學(xué)腫瘤專題知識講座第26頁血行轉(zhuǎn)移模式惡性腫瘤細(xì)胞侵出基底膜進(jìn)入細(xì)胞外間質(zhì)，侵入血管并形成新轉(zhuǎn)移灶(采自BasicPathology)血道轉(zhuǎn)移外科學(xué)腫瘤專題知識講座第27頁種植性轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移外科學(xué)腫瘤專題知識講座第28頁腫瘤轉(zhuǎn)移分子機(jī)制血管生成:血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)。參加血管生成細(xì)胞包含:內(nèi)皮細(xì)胞，上皮細(xì)胞，間質(zhì)細(xì)胞及白細(xì)胞。假如沒有新生血管供給營養(yǎng)，腫瘤在到達(dá)1～2mm直徑后，即107個(gè)細(xì)胞左右將不再增大。所以誘導(dǎo)血管生成能力是惡性腫瘤能生長、浸潤與轉(zhuǎn)移前提。新生毛細(xì)血管既為腫瘤生長提供了營養(yǎng)，又為腫瘤轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備了條件。所以對抑制腫瘤血管生成研究是當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第29頁肝癌外科學(xué)腫瘤專題知識講座第30頁良性腫瘤與惡性腫瘤區(qū)分

良性腫瘤惡性腫瘤組織分化程度分化好，異型性小，與原有組織形態(tài)相同分化不好，異型性大，與原有組織形態(tài)差異大核分裂無或稀少，不見病理核分裂像多見，并可見病理核分裂像生長速度遲緩較快生長方式膨脹性和外生性生長，前者常有包膜形成，與周圍組織普通分界清楚，故通?？赏七M(jìn)浸潤性和外生性生長，前者無包膜，普通與周圍組織分界不清楚，通常不能推進(jìn)，后者每伴有浸潤性生長繼發(fā)改變極少性發(fā)生壞死、出血常發(fā)生出血、壞死、潰瘍形成等轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移常有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)手術(shù)后極少復(fù)發(fā)手術(shù)等治療后較多復(fù)發(fā)對機(jī)體影響較小，主要為局部壓迫或阻塞作用。如發(fā)生在主要器官也可引發(fā)嚴(yán)重后果較大，除壓迫、阻塞外，還能夠破壞原發(fā)處和轉(zhuǎn)移處組織，引發(fā)壞死出血合并感染，甚至造成惡病質(zhì)外科學(xué)腫瘤專題知識講座第31頁臨床表現(xiàn)普通早期多無顯著癥狀局部表現(xiàn):腫塊疼痛潰瘍出血梗阻轉(zhuǎn)移癥狀:區(qū)域淋巴結(jié)腫大、局部靜脈曲張、肢體水腫骨轉(zhuǎn)移疼痛、病理性骨折外科學(xué)腫瘤專題知識講座第32頁腫塊就診主訴。在體表發(fā)覺或在深部觸及新生腫物，也可發(fā)覺器官或淋巴結(jié)腫大。良性腫瘤增加較慢，境界清楚，表面光滑，與基底組織無愈著(可活動(dòng))。惡性腫瘤增加較快，表面凸凹不平，與基底組織愈著而不易推移，邊界不清楚。不論良性或惡性腫塊，使用普通抗感染治療，外敷藥品或理療，均不能控制腫塊生長。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第33頁腫塊外科學(xué)腫瘤專題知識講座第34頁疼痛患者就醫(yī)主要原因。腫瘤生長引發(fā)所在器官包膜或骨膜膨脹擔(dān)心；或腫瘤造成空腔器官梗阻；或腫瘤晚期浸潤胸膜、腹膜后內(nèi)臟神經(jīng)叢等。開始時(shí)多為隱痛、鈍痛，常以夜間顯著，逐步加重，變?yōu)樘弁措y忍，晝夜不休。陣發(fā)性疼痛為空腔器官梗阻；灼痛為并發(fā)感染；放射痛為神經(jīng)干受累，但疼痛部位常無顯著觸痛。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第35頁潰瘍惡性腫瘤生長過快，血供不足繼發(fā)壞死，或因繼發(fā)感染而致潰爛。在體表或內(nèi)窺鏡觀察下，惡性潰瘍呈火山口狀或菜花狀，邊緣可隆起外翻，基底凹凸不平，有較多壞死組織，質(zhì)韌，易出血，血性分泌物有惡臭。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第36頁出血來自潰瘍或腫瘤血管破裂。體表腫瘤出血可直接發(fā)覺，體內(nèi)腫瘤出血表現(xiàn)為血痰、粘液血便或血性白帶；大量出血表現(xiàn)為嘔血、咯血或便血等。腫瘤一旦發(fā)生出血常重復(fù)不止。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第37頁梗阻良性和惡性腫瘤都可能影響呼吸道、支氣管、胃腸道、食管、膽道或泌尿道通暢性，引發(fā)呼吸困難、肺不張、腹脹、嘔吐、吞咽困難、腸梗阻、黃疸或尿潴留等。由惡性腫瘤引發(fā)梗阻癥狀加重較快。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第38頁浸潤與轉(zhuǎn)移肺癌→胸水胃癌和肝癌→腹水骨腫瘤→病理性骨折等。器官功效紊亂:顱內(nèi)腫瘤除→頭痛外→視力障礙、面癱、偏癱等；肝癌→肝腫大或肝區(qū)疼痛→食欲不振、腹脹等；功效性內(nèi)分泌瘤:胰島素瘤→低血糖綜合征；嗜鉻細(xì)胞瘤→高血壓；甲狀旁腺瘤→鈣代謝紊亂所致骨和腎病變。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第39頁全身癥狀良性腫瘤及早期惡性腫瘤:多無全身癥狀惡性腫瘤中期:發(fā)燒、消瘦、乏力、納差、精神萎靡、體重下降等慢性消耗和中毒癥高狀惡性腫瘤晚期:嚴(yán)重營養(yǎng)障礙、貧血、低蛋白血癥、浮腫等惡病質(zhì)(cachexia)表現(xiàn)。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第40頁腫瘤診療年紀(jì):兒童→胚胎性腫瘤、白血病青少年→肉瘤中年以上→癌乳癌多好發(fā)經(jīng)絕期前后婦女乳腺纖維瘤常見于20～30歲。病程:良性:病程長，伴出血、感染或惡變者病程短惡性:病程短外科學(xué)腫瘤專題知識講座第41頁診斷-過去史家族史或遺傳史:胃癌、大腸癌、乳腺癌等癌前期病變或相關(guān)病史:乙肝→肝癌EB病毒感染→鼻咽癌萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉→胃癌口腔黏膜白斑→癌個(gè)人史:吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣或職業(yè)接觸與暴露女性:月經(jīng)史、妊娠史、哺乳等。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第42頁體格檢驗(yàn)全身檢驗(yàn):局部檢驗(yàn):腫塊:部位、大小、外形、質(zhì)地邊界、活動(dòng)度、表面溫度等注意區(qū)分非腫瘤性腫塊如炎癥、寄生蟲、器官肥大區(qū)域淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶檢驗(yàn)外科學(xué)腫瘤專題知識講座第43頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)常規(guī)化驗(yàn):血、尿、糞常規(guī)，血沉流式細(xì)胞儀:了解腫瘤細(xì)胞分化，判斷惡性程度，推測預(yù)后。基因診療:PCR技術(shù)腫瘤標(biāo)識物檢測:由腫瘤組織本身產(chǎn)生可反應(yīng)腫瘤存在和生長一類生化物質(zhì)。蛋白類、糖類、酶類、和激素類標(biāo)識物。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第44頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)-腫瘤標(biāo)志物蛋白類腫瘤標(biāo)志物:

甲胎蛋白(AFP)→肝癌、胚胎腫瘤癌胚抗原(CEA)→胃腸道腫瘤、肺癌等胃癌→胃液硫糖蛋白(FSA)、胃癌相關(guān)抗原(GCAA)、а2糖蛋白(а2GP)前列腺癌→PSA外科學(xué)腫瘤專題知識講座第45頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)-腫瘤標(biāo)志物糖類腫瘤標(biāo)志物:CA-199→胰腺癌CA-125→卵巢癌CA-153→乳腺癌酶類腫瘤標(biāo)識物:酸性磷酸酶→前列腺堿性磷酸酶→肝癌、骨肉瘤或骨轉(zhuǎn)移癌乳酸脫氫酶→肝癌、淋巴瘤外科學(xué)腫瘤專題知識講座第46頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)-腫瘤標(biāo)志物激素類腫瘤標(biāo)識物絨毛膜促性腺激素CGH→絨毛膜上皮癌抗利尿激素、生長激素→垂體腫瘤胰島素→胰島細(xì)胞瘤外科學(xué)腫瘤專題知識講座第47頁3、基因診療(1)．基因點(diǎn)突變檢測(2)．基因擴(kuò)增檢測(3)．表示異常檢測(4)．重排，缺失，多太性檢測(5)．原位雜交外科學(xué)腫瘤專題知識講座第48頁課間休息外科學(xué)腫瘤專題知識講座第49頁影像學(xué)檢驗(yàn)X線:確定腫瘤位置、形狀、大小，有利于判斷腫瘤性質(zhì)。方法:①普通X線透視和攝片。②造影檢驗(yàn)。③特殊造影:CT、DSA。乳腺-鉬靶X線超聲波:用于肝、腎、腦、子宮和卵巢等腫瘤診療和定位對判別囊性或?qū)嵭阅[塊有價(jià)值。放射性核素掃描:131碘、198金、99m锝、67鎵、87鍶、197汞、111銦臨床上甲狀腺腫瘤、肝腫瘤、骨腫瘤、腦腫瘤等慣用放射性核素檢驗(yàn)。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第50頁B超及彩超外科學(xué)腫瘤專題知識講座第51頁影像學(xué)檢驗(yàn)-X線右上肺鱗狀細(xì)胞癌外科學(xué)腫瘤專題知識講座第52頁影像學(xué)檢驗(yàn)-CT右肺鱗狀細(xì)胞癌:縱隔窗示右上肺一結(jié)節(jié)，呈淺分葉外科學(xué)腫瘤專題知識講座第53頁外科學(xué)腫瘤專題知識講座第54頁正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層PET外科學(xué)腫瘤專題知識講座第55頁外科學(xué)腫瘤專題知識講座第56頁膠質(zhì)瘤:T1增強(qiáng)示腫塊花環(huán)樣強(qiáng)化影像學(xué)檢驗(yàn)-MRIMRI還可顯示冠狀位和矢狀位圖象外科學(xué)腫瘤專題知識講座第57頁肺癌椎體轉(zhuǎn)移:C6椎體完全破壞變形，脊髓受壓。影像學(xué)檢驗(yàn)-MRI外科學(xué)腫瘤專題知識講座第58頁內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)凡空腔臟器或位于一些體腔腫瘤檢驗(yàn)。內(nèi)鏡有金屬制和纖維光束兩類?？筛Q視腫瘤肉眼改變、采取組織或細(xì)胞行病理形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)；或向輸尿管、膽總管或胰管插入導(dǎo)管作X線造影檢驗(yàn)。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第59頁病理檢驗(yàn)—診療金標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)胞學(xué):體液自然脫落細(xì)胞、粘膜細(xì)胞、穿刺涂片濃集法(搜集痰、胸水、腹水或沖洗液)、拉網(wǎng)法(食管和胃)、印片法(表淺瘤體)。有假陽性或陽性率不高。組織學(xué):內(nèi)窺鏡活檢；手術(shù)切取；細(xì)針穿刺等方法。有一定損傷，可致腫瘤擴(kuò)散，所以，宜在術(shù)前短期內(nèi)或手術(shù)中施行。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第60頁臨床病理分期臨床分期:腫瘤是否轉(zhuǎn)移，鄰近器官受累和患者全身情況分期。早期:小，局限，無轉(zhuǎn)移。手術(shù)綜合治療，預(yù)后好。中期:大，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)并綜合治療，預(yù)后較差。晚期:巨大，有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，非手術(shù)治療+支持治療，預(yù)后很差。病理分期:通常將癌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，或高分化、中分化、低分化三級，其惡性程度依次增高外科學(xué)腫瘤專題知識講座第61頁TNM分期—國際抗癌聯(lián)盟(UICC)

TNM分期(CTNM/PTNM):T(tumor):原發(fā)腫瘤T1、T2、T3、T4原位癌為TIS無法判斷原發(fā)腫瘤大小時(shí)為TX未見原發(fā)腫瘤為T0N(node):區(qū)域淋巴結(jié)N0、N1、N2、N3，無法預(yù)計(jì)者為NXM(metastasis):遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移用M0表示，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1外科學(xué)腫瘤專題知識講座第62頁分期目標(biāo)目標(biāo)：

制訂合理治療方案正確評價(jià)治療效果判斷預(yù)后有利于交流外科學(xué)腫瘤專題知識講座第63頁TNM分期舉例鼻咽癌乳腺癌胃癌皮膚惡性黑色素瘤T0無無無無Tis原位癌原位癌粘膜層原位癌T1限于鼻咽一個(gè)部位腫瘤2cm粘膜下層厚度0.75cm,真皮乳頭層T2鼻咽一個(gè)以上部位腫瘤2~5cm肌層厚度0.75~1.5cm，乳頭網(wǎng)狀T3侵入鼻腔及/或口咽腫瘤5cm以上漿膜層厚度1.5~4.0cm，網(wǎng)狀層T4侵及顱骨及/或顱神經(jīng)不論大小，侵及皮膚或胸壁穿過漿膜厚度4.0cm，侵入皮下組織,原發(fā)瘤2cm內(nèi)衛(wèi)星灶N0無無無無N1同側(cè)，單個(gè)3cm同側(cè)腋下，可活動(dòng)臨近腫瘤，第1站任何區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3cmN2轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)3-6cm同側(cè)腋下，融合或固定遠(yuǎn)離腫瘤，第1、2站任何區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3cmN3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)6cm同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹腔動(dòng)脈旁及/或沿途淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無無無無M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包含同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)有包含遠(yuǎn)處淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a皮膚、皮下組織或區(qū)域淋巴結(jié)以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b內(nèi)臟轉(zhuǎn)移外科學(xué)腫瘤專題知識講座第64頁預(yù)防1/3canbeprevented1/3cured1/3relieved一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防病因?qū)W預(yù)防早發(fā)覺、早診療、早治療提升生活質(zhì)量、生存期去除環(huán)境中致癌劑、改進(jìn)不良生活方式、飲食習(xí)慣普查、高危人群監(jiān)測，提升早期診療能力合理綜合治療、康復(fù)治療、止痛外科學(xué)腫瘤專題知識講座第65頁預(yù)防—癌前病變

皮膚與粘膜乳房消化系統(tǒng)生殖系統(tǒng)老年皮膚角化癥乳腺囊性增生癥胃潰瘍包莖、包皮炎色紫痣(易受摩擦部位)乳管內(nèi)乳頭瘤萎縮性胃炎隱睪癥慢性潰瘍、瘺管、竇道纖維腺瘤食管賁門粘膜增生宮頸糜爛粘膜白斑(口、外陰、宮頸)

慢性肝炎、肝硬變葡萄胎外科學(xué)腫瘤專題知識講座第66頁預(yù)后定時(shí)隨訪。良性腫瘤手術(shù)后極少再發(fā)。預(yù)后慣用3、5、10年生存率來表示。影響惡性腫瘤轉(zhuǎn)歸和預(yù)后原因:病期早晚組織學(xué)特點(diǎn)治療水平外科學(xué)腫瘤專題知識講座第67頁腫瘤治療手術(shù)放療化療生物(免疫、基因)中醫(yī)中藥外科學(xué)腫瘤專題知識講座第68頁腫瘤細(xì)胞總數(shù)（Logic)臨床可診療水平臨床復(fù)發(fā)誘導(dǎo)緩解治療緩解后鞏固及強(qiáng)化治療化療各階段“治愈”免疫機(jī)制可能有效時(shí)間1mm腫塊倍增次數(shù)01kg腫塊死亡無治療1cm腫塊1296310203040非根治性治療首次根治性治療體內(nèi)腫瘤細(xì)胞總數(shù)及治療時(shí)機(jī)選擇外科學(xué)腫瘤專題知識講座第69頁良性腫瘤—手術(shù)切除適應(yīng)癥:易發(fā)生惡變傾向者；或已發(fā)生惡變者。出現(xiàn)危及生命并發(fā)癥者，如巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管引發(fā)呼吸困難應(yīng)緊急手術(shù)。對勞動(dòng)、生活及外觀影響較大。并發(fā)感染應(yīng)擇期手術(shù)。生長遲緩、無癥狀，不影響勞動(dòng)可定時(shí)觀察。手術(shù):應(yīng)連同包膜完整切除，并常規(guī)送檢。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第70頁惡性腫瘤—綜合治療

依據(jù)腫瘤部位、組織起源、臨床分期與病理學(xué)檢驗(yàn)，選擇有效合理方法。選擇標(biāo)準(zhǔn):早期或原位癌:手術(shù)+放療、電灼、冷凍腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié):手術(shù)+放化療腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或其它原因不能切除者:姑息性手術(shù)+放化療等綜合辦法外科學(xué)腫瘤專題知識講座第71頁手術(shù)治療—根治性手術(shù)根治性手術(shù):適于早、中期癌腫。包含癌腫所在器官部分或全部，連同周圍組織或區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。比如:乳腺癌根治術(shù)(1894年Halsted)將整個(gè)患病乳腺，連同腫瘤周圍最少5cm寬皮膚、乳腺周圍組織、胸肌和其筋膜以及腋窩、鎖骨下全部脂肪組織和淋巴結(jié)整塊切除擴(kuò)大根治術(shù):在根治術(shù)基礎(chǔ)上適當(dāng)切除附近器官及區(qū)域淋巴結(jié)對癥手術(shù)或姑息手術(shù)外科學(xué)腫瘤專題知識講座第72頁提升治療效果策略尋找新作用機(jī)制藥品發(fā)展已知藥品高效低毒衍生物基因治療:克服耐藥基因增強(qiáng)劑量強(qiáng)度(doseintensity)針對新靶點(diǎn):癌基因\抑癌基因\增殖周期中蛋白質(zhì)改進(jìn)給藥路徑，提升局部藥品濃度經(jīng)過生物反應(yīng)調(diào)整劑重建病人免疫功效利用造血干細(xì)胞移植化學(xué)增敏劑外科學(xué)腫瘤專題知識講座第73頁LanceArmstrongChemotherapy化學(xué)治療外科學(xué)腫瘤專題知識講座第74頁1946年GilmanHN2治療淋巴瘤五十年代CTX、5FuMTX治療絨癌六、七十年代ADM、DDP細(xì)胞動(dòng)力學(xué)和抗癌藥藥代動(dòng)力學(xué)八、九十年代耐藥機(jī)制研究生物反應(yīng)調(diào)整劑造血因子單克隆抗體靶向治療腫瘤化療發(fā)展外科學(xué)腫瘤專題知識講座第75頁惡性腫瘤化學(xué)治療療效水平部分經(jīng)化療可獲治愈腫瘤：絨毛膜上皮細(xì)胞癌、急性淋巴細(xì)胞性白血病、霍奇金病、彌漫型組織細(xì)胞淋巴瘤、非洲兒童淋巴瘤、睪丸癌、卵巢癌、腎母細(xì)胞瘤、尤文氏瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤化療能延長生存期腫瘤：乳腺癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、小細(xì)胞肺癌、軟組織肉瘤、胃癌、惡性胰島細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌、頭頸部鱗癌、非小細(xì)胞肺癌、大腸癌化療對部分病人有效，但不能延長生存期：膀胱癌、宮頸癌、類癌、惡性黑色素瘤、甲狀腺癌、肝癌、胰腺癌、陰莖癌外科學(xué)腫瘤專題知識講座第76頁細(xì)胞動(dòng)力學(xué)細(xì)胞周期（單元周期）G1脫氧核糖核酸合成前期合成RNA、酶及蛋白，為S期作準(zhǔn)備S脫氧核糖核酸合成期G2脫氧核糖核酸合成后期繼續(xù)合成RNA和蛋白質(zhì)M有絲分裂期可分為四個(gè)時(shí)相前、中、后、末相外科學(xué)腫瘤專題知識講座第77頁細(xì)胞動(dòng)力學(xué)細(xì)胞周期（cellcycle）課堂設(shè)問：哪期細(xì)胞是造成腫瘤復(fù)發(fā)根源？外科學(xué)腫瘤專題知識講座第78頁抗腫瘤藥品分類傳統(tǒng)分類法作用機(jī)制分類法細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類法外科學(xué)腫瘤專題知識講座第79頁傳統(tǒng)分類法烷化劑：HN2、CTX、IFO、CB1348、TSPA、CCNU、MeCCNU、BCNU抗代謝類藥品：MTX、5-FU、Ara-C、雙氟胞苷(Gemcitabine)、6MP抗癌抗生素：多媒體控制器、ADM、EPI、THP、Mx、BLM植物類藥品：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、HCPT、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素類：強(qiáng)松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睪丸酮、三苯氧胺、氨魯米特、來曲唑、氟他胺雜類：DDP、CBP、L-OHP、PCB、L-白楊、DTIC外科學(xué)腫瘤專題知識講座第80頁作用機(jī)制分類法直接破壞脫氧核糖核酸藥品影響核酸合成藥品插入脫氧核糖核酸中干擾模板作用藥品影響蛋白質(zhì)合成藥品影響微管蛋白藥品拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑外科學(xué)腫瘤專題知識講座第81頁抑制DNA聚合酶Ara-c抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶5Fu、FT207、UFT、5’-DFUR、卡培他濱抗嘧啶藥HU抑制核糖核苷酸還原酶抑制二氫葉酸還原酶MTX烷化劑、MMC、DDP、BCNU、CCNU與DNA交叉聯(lián)結(jié)，破壞DNA喜樹堿類、鬼臼毒素類抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶PCB引發(fā)DNA碎裂BLM引發(fā)DNA單鏈斷裂ACTD、柔紅霉素、ADM、EPI、Mx插入DNA，干擾轉(zhuǎn)錄長春堿類、秋水仙堿、紫杉類干擾微管蛋白，抑制有絲分裂三尖杉酯堿干擾核糖體功效，阻止蛋白質(zhì)合成L-ASP分解門冬酰胺抗嘌呤藥抗葉酸藥轉(zhuǎn)錄復(fù)制核苷酸嘌呤合成嘧啶合成DNAmRNADNA細(xì)胞分裂蛋白質(zhì)翻譯氨基酸抗癌藥作用機(jī)制外科學(xué)腫瘤專題知識講座第82頁細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類法細(xì)胞周期特異性藥品(CCSA)細(xì)胞周期非特異性藥品(CCNSA)抗代謝類和有絲分裂抑制劑烷化劑和抗癌抗生素作用于某一期，如S期或M期各期，主要是G1期及M期對增加快速腫瘤有效對增加遲緩腫瘤也有一定療效作用弱、慢作用快、強(qiáng)劑量反應(yīng)曲線漸近線劑量反應(yīng)曲線是直線連續(xù)給藥維持有效血藥濃度一定范圍內(nèi)與劑量呈正相關(guān)小劑量連續(xù)給藥大劑量間斷給藥課堂設(shè)問：CCSA與CCNSA主要區(qū)分？外科學(xué)腫瘤專題知識講座第83頁化療副作用給藥路徑:靜滴或靜注、口服、肌注?？赡[瘤內(nèi)注射、動(dòng)脈內(nèi)注入或局部灌注等。導(dǎo)向治療及化療泵連續(xù)灌注等。不良反應(yīng):骨髓抑制:白細(xì)胞、血小板降低如WBC3.0×109/L、血小板80×109/L暫?？山o予鯊肝醇、利血生、核苷酸等。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口腔潰瘍等消化道反應(yīng)可對癥或用藥前給氯丙嗪等。靜脈炎、靜脈栓塞，藥液外滲致組織壞死。毛發(fā)脫落、色素從容、過敏反應(yīng)。臟器功效損害及神經(jīng)系統(tǒng)毒性。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第84頁聯(lián)合方案中各個(gè)單藥均應(yīng)對該腫瘤具抗腫瘤活性不一樣作用機(jī)制藥品發(fā)揮協(xié)同作用毒性反應(yīng)在不一樣器官、不一樣時(shí)間，以免毒性相加制訂適當(dāng)給藥劑量和方案，給予適當(dāng)間隔時(shí)間聯(lián)合化療標(biāo)準(zhǔn)外科學(xué)腫瘤專題知識講座第85頁方法學(xué)發(fā)展介入動(dòng)脈灌注栓塞化療藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)（PCS）體內(nèi)植入?yún)^(qū)域灌注化療經(jīng)化療泵連續(xù)化療時(shí)辰化療腔內(nèi)化療外科學(xué)腫瘤專題知識講座第86頁外科學(xué)腫瘤專題知識講座第87頁外科學(xué)腫瘤專題知識講座第88頁外科學(xué)腫瘤專題知識講座第89頁

抗癌藥品未來研究方向新靶點(diǎn)新作用機(jī)制藥品1單克隆抗體:Mabthera,Herceptin,Cetuximab(C225),Edorecolomab(17-1A)2酪氨酸激酶抑制劑Iressa,Glivec3多靶向抗葉酸藥MTA4抗血管新生藥高效低毒已知抗癌藥品衍生物:脂質(zhì)體耐藥機(jī)理研究及逆轉(zhuǎn)外科學(xué)腫瘤專題知識講座第90頁分子靶點(diǎn)藥品代表GleevecRituximabHerceptinIrresa外科學(xué)腫瘤專題知識講座第91頁課間休息外科學(xué)腫瘤專題知識講座第92頁放射治療外照射、內(nèi)照射。方法:同位素(鐳、60鈷、137銫)、X線治療機(jī)粒子加速器、立體定向放射治療等。腫瘤對放射線敏感性分三類:高度敏感:淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤中度敏感:鱗狀上皮癌及一部分未分化癌低度敏感:腺癌、軟組織及骨肉瘤副作用:損害造血器官和血管組織→白細(xì)胞降低、血小板降低、皮膚粘膜改變，胃腸反應(yīng)等。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第93頁電子直線加速器外科學(xué)腫瘤專題知識講座第94頁放療皮膚粘膜反應(yīng)分三度:一度(干反應(yīng)):紅斑、燒灼感、刺癢，漸變暗紅，以后脫屑。二度(濕反應(yīng)):高度充血、水腫、水泡，有滲出、糜爛。三度:潰瘍或壞死深達(dá)真皮，難以治愈。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第95頁放射治療現(xiàn)實(shí)狀況治療設(shè)備和三維治療計(jì)劃系統(tǒng)不停推新，高精度放療成為放射治療主流放射生物學(xué)家利用基因技術(shù)探索改變細(xì)胞、組織和機(jī)體放射敏感性路徑線性二次方程應(yīng)用于臨床治療，使放射生物學(xué)逐步找到與臨床治療結(jié)合點(diǎn)。外科學(xué)腫瘤專題知識講座第96頁放射治療進(jìn)展在臨床治療方面最大進(jìn)展是放射治療醫(yī)生逐步能夠合理和客觀處理腫瘤放射治愈與患者生存質(zhì)量矛盾。20世紀(jì)90年代制訂了人體各個(gè)器官晚期損傷診療和治療標(biāo)準(zhǔn)外科學(xué)腫瘤專題知識講座第97頁放療發(fā)展方向3D-CRT調(diào)強(qiáng)放療立體定向放療：X刀伽瑪?shù)锻饪茖W(xué)腫瘤專題知識講座第98頁內(nèi)照射(后裝)外照射(直線加速器)外科學(xué)腫瘤專題知識講座第99頁外科學(xué)腫瘤專題知識講座第100頁鼻咽癌外科學(xué)腫瘤專題知識講座第101頁