正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座專家講座

正常分娩

NormalLabor新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院產(chǎn)科朱啟英正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第1頁正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其從屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28～36周末足月產(chǎn)：37周～41周末過期產(chǎn)：滿42周及以上2正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第2頁分娩動因分娩發(fā)動原因復雜，公認是多原因綜合作用結(jié)果機械性理論內(nèi)分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜內(nèi)分泌活動神經(jīng)介質(zhì)理論分娩動因神經(jīng)介質(zhì)機械性內(nèi)分泌控制3正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第3頁決定分娩原因產(chǎn)力精神產(chǎn)道胎兒4正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第4頁產(chǎn)力產(chǎn)力：將胎兒及其從屬物從宮腔內(nèi)逼出力量包含：子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力5正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第5頁產(chǎn)力子宮收縮力：臨產(chǎn)后主要產(chǎn)力，貫通于分娩全過程，特點為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性：兩側(cè)宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強度于子宮下段縮復作用：宮腔縮小，宮頸管消失6正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第6頁產(chǎn)力腹壁肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程主要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離胎盤娩出肛提肌收縮力：第二產(chǎn)程幫助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程幫助胎盤娩出7正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第7頁產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分8正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第8頁骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無改變，主要標志包含：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度9正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第9頁軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織組成彎曲通道子宮下段形成宮頸改變骨盆底、陰道和會陰改變10正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第10頁骨盆入口平面入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中點距離，正常值平均11cm入口橫徑：左右髂恥緣間最大距離，正常值平均13cm入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間距離，左右各一，正常值平均12.75cm11正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第11頁中骨盆平面中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點經(jīng)過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間距離，正常值平均10cm圖7-412正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第12頁骨盆出口平面出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間距離，正常值平均11.5cm出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣距離，正常值平均9cm出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間距離，正常值平均6cm出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小胎頭可經(jīng)過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出

圖7-513正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第13頁骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸（pelvicaxis）：連接骨盆各平面中點假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制骨盆傾斜度（inclinationofpelvis）：婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成角度，普通為60°14正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第14頁子宮下段形成非孕時長約1cm臨產(chǎn)后長達7～10cm15正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第15頁宮頸改變宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行宮口擴張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時達10cm16正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第16頁胎兒原因胎兒大?。簺Q定分娩難易主要原因之一胎頭徑線:雙頂徑：兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約9.5cm枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約11.3cm枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約12.5cm17正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第17頁胎兒原因縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，輕易經(jīng)過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能經(jīng)過產(chǎn)道肩先露18正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第18頁精神心理原因分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈應激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加緊、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長→產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變→胎兒窘迫耐心撫慰，勉勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪同分娩（Doula制度）19正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第19頁分娩機制胎兒先露部隨骨盆各平面不一樣形態(tài)，被動進行一連串適應性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線經(jīng)過產(chǎn)道全過程20正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第20頁銜接內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降俯屈復位及外旋轉(zhuǎn)仰伸胎身娩出枕先露分娩機制必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作一直貫通于分娩全過程。

21正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第21頁先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預示很快將臨產(chǎn)癥狀假臨產(chǎn)(falselabor)胎兒下降感（lightening）見紅（show）22正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第22頁臨產(chǎn)診療規(guī)律且逐步增強子宮收縮，連續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降23正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第23頁總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程(firststageoflabor)：宮頸擴張期。初產(chǎn)婦11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時。第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超出2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超出1小時。第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期。不超出30分鐘。24正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第24頁第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛子宮收縮，習稱“陣痛”宮口擴張：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮結(jié)果胎頭下降程度：決定能否經(jīng)陰道分娩主要觀察項目胎膜破裂：羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時

25正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第25頁1.子宮收縮產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并統(tǒng)計宮縮規(guī)律性、連續(xù)時間、間歇時間，強度。胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反應宮縮客觀指標外監(jiān)護（externalelectronicmonitoring）內(nèi)監(jiān)護（internalelectronicmonitoring）26正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第26頁2.胎心胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極主要觀察指標聽診器胎兒監(jiān)護儀27正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第27頁3.宮口擴張及胎頭下降宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期：宮口擴張3cm～10cm。需4小時，最大時限為8小時?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘；最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標明胎頭下降程度28正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第28頁4.其它胎膜破裂：馬上聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時統(tǒng)計破膜時間精神撫慰血壓：產(chǎn)程中每隔4～6小時測量一次飲食與活動：勉勵孕婦少許屢次進食攝入足夠水分29正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第29頁4.其它排尿與排便：勉勵每2～4小時排尿一次肛門檢驗陰道檢驗：適合用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展遲緩者30正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第30頁第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出31正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第31頁產(chǎn)程觀察及處理親密監(jiān)測胎心：每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)覺胎心減慢，馬上行陰道檢驗，盡快結(jié)束分娩指導產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確重復屏氣動作，能加速產(chǎn)程進展接產(chǎn)準備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準備32正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第32頁接產(chǎn)會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)：保護會陰并幫助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時遲緩經(jīng)過陰道口接產(chǎn)步驟33正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第33頁會陰切開會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會陰切開術(shù)包含：會陰后-側(cè)切開術(shù)會陰正中切開術(shù)34正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第34頁臍帶繞頸若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應快速松解臍帶35正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第35頁第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露臍帶自行延長陰道少許流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露臍帶不再回縮36正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第36頁第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)依據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultzemechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨即見少許陰道流血。母體面娩出式（Duncanmechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。37正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第37頁產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理）清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgarscore）及其意義：一分鐘評分反應在宮內(nèi)情況；5分鐘及以后評分是反應復蘇效果，與預后關(guān)系親密新生兒阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失指標臨床惡化次序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復蘇有效次序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復越快，預后越好38正常分娩專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第38頁新生兒阿普加評分體征0分1分2分每分鐘心率呼吸肌張力喉反射皮膚顏色00松弛無反射全身蒼白＜100次淺慢，不規(guī)則四肢稍屈曲有些動作軀干紅，四肢青紫≥100次佳四肢屈曲，活動好咳嗽，惡心全身粉紅以出生后一分鐘內(nèi)心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分。8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴重需緊急搶救。對缺氧較嚴重新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連