4.2.4.1(1、2).醫(yī)療風險管理方案

為進一步增強醫(yī)務人員的醫(yī)療風險防范意識，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者就醫(yī)及醫(yī)務人員自身安全，特制定本方案。一、醫(yī)療風險的概念醫(yī)療風險是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險因素，而這種因素雖然存在，但不一定會造成不良后果，有人稱其為“遭受損害的可能性”。籠統(tǒng)稱為醫(yī)療不良事件，或者稱為醫(yī)療缺陷。二、醫(yī)療風險管理的概念醫(yī)療風險管理是指醫(yī)療系統(tǒng)，多指醫(yī)院，有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風險對病人的危害和經(jīng)濟損失的活動。換言之，它是通過醫(yī)療風險分析，尋求風險防范措施，盡可能減少醫(yī)療風險的發(fā)生。三、醫(yī)療風險管理的程序，醫(yī)療風險管理包括醫(yī)療風險識別、評估及處置。第一章醫(yī)療風險識別醫(yī)療風險分類識別醫(yī)療風險識別是醫(yī)療過程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的有效方法進而達到降低醫(yī)療風險減少醫(yī)療差錯的目的。一、診療護理過程1.門（急）診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫(yī)師復診。2.危重患者到達急診科后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救。3.門（急）診醫(yī)師對危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室。4.門（急）診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不查看患者即開醫(yī)囑。5.對于危重患者，會診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。6.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。7.三級醫(yī)師查房不及時或記錄內(nèi)容不規(guī)范。8.科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不通暢或不能及時到位。9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師查看病人或請相關科室人員會診。10.對疑難、危重病例未及時提請科內(nèi)病例討論或科間會診。11.需馬上執(zhí)行醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行。12.對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入交班記錄或存在漏交、漏接情況。13.高風險、高難度的擇期手術未在術前上報醫(yī)務科。14.麻醉師缺少術前、術后麻醉訪視記錄，或術后患者返回病房24小時內(nèi)未診查患者。15.手術醫(yī)師在術后未及時診查手術患者，或3日內(nèi)無三級醫(yī)師查房記錄。16.對術后患者觀察不仔細，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。17.醫(yī)務人員的原因?qū)е率中g前準備不充分，延誤手術進行。18.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署不規(guī)范。19.護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或違反“三查九對”制度。20.錯發(fā)、漏發(fā)藥物。21.處方中藥物出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明。22.違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。23.采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、用錯試管、非患者原因?qū)е?.不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。8.出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風問題。五、醫(yī)護人員安全1.治療、手術過程中發(fā)生的醫(yī)務人員身體傷害事件，包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致?lián)p害。2.診療過程中醫(yī)務人員人身安全受到威脅。第二章醫(yī)療風險評估及管控醫(yī)療風險評估及管控機構由兩級構成?？剖矣煽剖屹|(zhì)量與安全管理小組負責，醫(yī)院醫(yī)療風險管理由醫(yī)務科負責。最高管理機構為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險后，要及時向科主任及護士長報告并上報醫(yī)務科。一、醫(yī)療風險分三級預警：藍色、黃色、紅色。1.藍色預警：雖發(fā)生醫(yī)療風險，未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。2.黃色預警：⑴發(fā)生醫(yī)療風險，未產(chǎn)生后果或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。⑵一年內(nèi)，被兩次藍色預警的。3.紅色預警⑴發(fā)生醫(yī)療風險，產(chǎn)生嚴重后果或患者死亡，釀成嚴重糾紛。⑵由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定為醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽損毀的。⑶嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽損毀的。⑷一年內(nèi)，兩次被醫(yī)療風險黃色警示的。二、醫(yī)療風險管控機制（一）科室管控機制1.各科室必須建立醫(yī)療風險登記本，指定專人負責，對發(fā)生的醫(yī)療風險要詳細登記，根據(jù)其情節(jié)及時上報。2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師隨時進行檢查，重點檢查醫(yī)療服務過程的各環(huán)節(jié)是否滿足質(zhì)量要求，是否有醫(yī)療風險的種種隱患，排查風險發(fā)生的原因，防止不良醫(yī)療事件的再次發(fā)生。3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風險和安全隱患，及時指出責任人的錯誤，提出批評，采取相應措施，防止醫(yī)療風險的擴大或造成不良后果。4.科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任、護士長的領導下，每周檢查醫(yī)療服務質(zhì)量一次。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險或差錯，應認真分析討論幫助責任人查找原因，確定改進的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。5.對于嚴重醫(yī)療風險或差錯，科室必須及時上報醫(yī)務科或護理部，門診病人上報門診部。如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責任從嚴處理。（二）醫(yī)院管控機制1.通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險或安全隱患。2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫(yī)療風險的性質(zhì)、程度與后果。3.凡發(fā)生患者投訴或通過檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險，24小時內(nèi)由醫(yī)療風險管理辦公室立案，并向當事科室和責任人下達《醫(yī)療風險投訴限期整改通知單》。4.調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風險的原因，判定醫(yī)療風險的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)及責任，分別給予責任人不同級別的醫(yī)療風險警示。5.醫(yī)療風險責任人在接到限期整改通知后，24小時內(nèi)要寫出書面報告，制訂改進措施，存檔。6.被醫(yī)療風險黃色、紅色預警的責任人，必須在接到警示通知的當天到醫(yī)療風險管理辦公室接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的悔改表現(xiàn)，7個工作日內(nèi)給予處罰。7.檢查、監(jiān)督當事科室和責任人對醫(yī)療風險的整改情況，對于整改情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督查力度，直至風險整改完畢。第三章醫(yī)療風險防范與應急預案一、防范預案1.各臨床、醫(yī)技及相關科室必須圍繞"患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一"宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。2.各種搶救設備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設備共享的原則，醫(yī)務科有權根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。3.從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合4.嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。5.禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫(yī)療過程的話題6.嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人。7.任何情況下，進修及實習醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。8.加強對下列重點患者的關注與溝通:⑴低收入階層的患者。⑵孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。⑶在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者。⑷預計手術等治療效果不佳者。⑸本人對治療期望值過高者。⑹對交代病情中表示難以理解者。⑺有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。⑻病情復雜各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。⑼住院預交金不足者。⑽已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。⑾需使用貴重自費藥品或材料者。⑿由于交通事故有可能推諉責任者。⒀經(jīng)他人介紹者。⒁患者或家屬具有一定醫(yī)學知識者。⒂艾滋病患者。⒃患者選醫(yī)師診療者。⒄特殊身份的患者。9.對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。10.各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結(jié)果要認真分析，妥善保管。11.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和孕婦、兒童的用藥安全。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗菌藥物。12.重視院內(nèi)感染的預防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于己經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術指導。13.輸血時必須進行肝功、HIV，HCV，乙肝五項及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管不少于1天。14.各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設備并保證隨時可用;在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果(個別檢查項目除外)。15.藥學部保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量保證搶救藥品及時到位。16.病歷書寫。嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《西藏自治區(qū)病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行書寫嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。17.住院病歷:⑴首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行填寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。⑵科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負責，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質(zhì)量負責。⑶各科室必須認真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書3天內(nèi)對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質(zhì)控科。⑷住院病歷必須在24小時之內(nèi)完成。⑸主治醫(yī)師必須在24小時內(nèi)對新人院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。⑹急診患者人院2天之內(nèi)、門診患者入院3天之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。⑺住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑻主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。⑼科主任的終末病歷簽字必須在患者出院1周之內(nèi)完成。⑽死亡病歷討論必須在1周之內(nèi)完成。⑾手術記錄必須在手術后24小時之內(nèi)完成，第一術者必須親自書寫或?qū)忛喪中g記錄并簽字。⑿搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。⒀各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。⒁杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。⒂禁止病房醫(yī)師私自借出和復印病歷。⒃保管好住院病歷，防止丟失。18.門診病歷:⑴必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。⑵處方必須符合相關規(guī)定。⑶門診病歷交由患者保管。⑷門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷以防丟失。19.收治病人⑴收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。⑵對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種種借口拒收患者。⑶凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。⑷患者在辦理住院手續(xù)時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患者履行在院期間的知情權及選擇權。20.三級查房及會診⑴三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行。⑵對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房1-2次。⑶對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。⑷對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務科，組織院內(nèi)會診，必要時請院外專家會診。⑸收治14歲以下患者術前必須請兒科會診。⑺各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。⑻急會診必須在10分鐘內(nèi)到位。21.術前討論:⑴住院期間的大、中手術病例必須經(jīng)過術前討論(急診、搶救手術病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。⑵禁止以術前討論代替三級查房。22.患者的知情同意內(nèi)容如下:⑴疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。⑵檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。⑶手術中需留置體內(nèi)材料。⑷醫(yī)療費用中自付費用情況。⑸手術、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。⑹手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致病灶。⑺術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。⑻危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。⑼輸血及特殊檢查等。⑽其它需患者或家屬了解的內(nèi)容。上述第3-10條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。二、應急預案1.一旦發(fā)生醫(yī)療風險，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管理人員，白天為院醫(yī)務科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外同時按照護理體系逐級上報。2.由醫(yī)政職能部門組織科室負責人查找原因。3.由醫(yī)政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫(yī)師。4.科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人其它任何醫(yī)務人員不得擅自參與處理。5.醫(yī)政職能部門結(jié)合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。6.疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院保