糖尿病足講座

糖尿病足講座第1頁/共83頁疼痛感覺的喪失！第2頁/共83頁因涼熱感覺障礙而引起的燙傷爐邊取暖引起的燙傷第3頁/共83頁第4頁/共83頁

糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫(yī)療費用中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000美元，瑞典43000美元第5頁/共83頁糖尿病足流行病學(xué)資料我院資料我院糖尿病中心篩查的626例患者中，6例有截肢史。近年來，糖尿病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加

第6頁/共83頁目的調(diào)查分析我國糖尿病足患者的基線資料分析了我院37例糖尿病足患者的住院資料糖尿病足患者為同期(1996年--2000年）住院糖尿病患者的2.45%第7頁/共83頁結(jié)果臨床資料血壓143+25/82+13mmHg，高血壓68%空腹血糖8.9+3.8mmol/l，餐后血糖13.1+4.7mmol/lHbA1c8.1+2.1%，43%>8%高膽固醇血癥,40%高甘油三酯血癥29%高LDL-C水平,44%低HDL-C水平，31%第8頁/共83頁結(jié)果蛋白尿或微量蛋白尿，54%眼底病，67%神經(jīng)病，92%心腦血管事件，84%4例心肌梗死吸煙，46%第9頁/共83頁結(jié)果除1例外，所有患者的足潰瘍均為缺血性或神經(jīng)缺血性足趾壞死，36%截肢，14%10例有嚴(yán)重的阻塞性血管病變只有4例患者完成血管成型術(shù)他們的潰瘍均愈合第10頁/共83頁結(jié)果人平均住院花費7185元1996年,4109元（1.00）1997年，4789元（1.17）1998年，4168元（1.01）1999年，8119元（1.98）2000年，10830元（2.64）第11頁/共83頁結(jié)論中國糖尿病足潰瘍絕大多數(shù)為缺血性或神經(jīng)缺血性糖尿病足患者的住院費用明顯要高于其他糖尿病并發(fā)癥的患者糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并發(fā)癥糖尿病足患者中吸煙率高（46%）第12頁/共83頁有否高血壓、低HDL、心電圖異常和微循環(huán)障礙糖尿病足患者的住院費用比較第13頁/共83頁結(jié)論有足病變的糖尿病患者文化程度低，微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生率高，住院費用高吸煙是增加醫(yī)療費用的重要因素第14頁/共83頁糖尿病足流行病學(xué)資料范麗鳳報告352例住院糖尿病患者合并足潰瘍率為12.78%年齡小于60歲組足潰瘍發(fā)生率為11.05%年齡大于60歲組足潰瘍發(fā)生率為14.44%足壞疽發(fā)生率為3.4%全組患者心電圖異常率48％第15頁/共83頁常寶成等總結(jié)1997年5月－2001年12月天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院治療的208例糖尿病足患者的臨床資料糖尿病足患者占糖尿病門診人數(shù)的2.24%占同期糖尿病住院人數(shù)的8.57%截肢（趾）率高達(dá)17.31%第16頁/共83頁糖尿病足流行病學(xué)資料嚴(yán)重的足潰瘍使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，而且治療相當(dāng)困難，治療時間長，醫(yī)療費用高糖尿病足病變是可防可治的保守治療如獲得成功，可以大大減少醫(yī)療費用，瑞典的資料是節(jié)省了80%的截肢費用不包括病人殘廢、失業(yè)、收入下降以及截肢帶來的其他影響第17頁/共83頁糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病足的早發(fā)現(xiàn)和早治療非常重要糖尿病足治療中的多學(xué)科協(xié)作和綜合治療尤為重要第18頁/共83頁糖尿病周圍動脈病變

（PAD）第19頁/共83頁血管病變動脈粥樣硬化、組織缺血Framingham研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病男性和女性中缺乏動脈搏動的檢出率要較一般人群高50%以上第20頁/共83頁正常血管第21頁/共83頁糖尿病患者的下肢血管造影第22頁/共83頁血管病變右側(cè)腓動脈全段閉塞第23頁/共83頁血管病變左側(cè)腘動脈全段閉塞第24頁/共83頁血管病變右側(cè)髂動脈自起始部閉塞左髂動脈管壁蟲蝕狀第25頁/共83頁2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查北京地區(qū)5所醫(yī)院（301醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院）對隨機選擇所在醫(yī)院隨診1年以上，發(fā)病年齡>40歲，病程>5年的2型糖尿病患者393例，進行病史回顧調(diào)查，體格檢查，生化檢查和下肢血管多普勒超聲檢查統(tǒng)一的觀察表，統(tǒng)一的研究方法第26頁/共83頁下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度下肢壞疽8例（2.0%）間歇性跛行28例（7.1%）雙側(cè)均有股動脈雜音27例（6.87%）僅左側(cè)雜音5例僅右側(cè)雜音2例足背動脈搏動消失27例（6.87%）雙側(cè)消失13例（3.31%）僅左側(cè)消失8例(2.02%)僅右側(cè)消失6例(1.53%)第27頁/共83頁脛后動脈搏動消失29例(7.45%)雙側(cè)消失25例左側(cè)消失1例右側(cè)消失3例超聲檢查：未檢出下肢血管病者36例（9.2%）輕度病變（1種病變）42例（10.7%）中度（2種病變）145例（36.9%）重度（3種病變）122例（31.0%）極重度（4種病變）48例（12.2%）總計有病變者占90.8%，其中重度以上者占43.3%第28頁/共83頁糖尿病下肢動脈病變的特點病變廣泛多部位、多節(jié)段，遠(yuǎn)端為主小血管病變并有微循環(huán)障礙手術(shù)效果相對差內(nèi)科治療為主第29頁/共83頁-2-101234男性

(對女性)年齡

(每10年)糖尿病吸煙高血壓高膽固醇血癥纖維蛋白原酒精保護性的

傷害性的TASCWorkingGroup.JVascSurg.2000;31(1suppl):S1-S296.導(dǎo)致PAD/間歇性跛行進展的危險因素第30頁/共83頁收縮壓105

150

195血清膽固醇185

260

335

高葡萄糖0

0

+65歲老年男性平均風(fēng)險JVasc.Surg.2000;Vol.31,No.1(II):p.S13■

吸煙者■非吸煙者間歇性跛行的危險因素第31頁/共83頁糖尿病下肢動脈病變的癥狀可不典型漸進的病變合并神經(jīng)病變患者多為老年人、男性、吸煙者仔細(xì)詢問病史和檢查下肢動脈很重要第32頁/共83頁AdaptedfromPy?r?l?KetalDiabetesCare1997;20:614-620.4S研究：降脂可減少糖尿病并發(fā)癥辛伐他汀更好0 0.2 0.4 0.60.8 1.0 1.2 1.4P=0.001P=0.087P<0.0001P=0.242P<0.0001P=0.002P=0.097P=0.071P<0.0001P=0.018相對危險性

(95%CI)安慰劑更好降低

增加非糖尿病糖尿病總死亡率慢性心臟病死亡率主要或慢性心臟病事件腦血管事件任何動脈硬化事件第33頁/共83頁正常的動脈第34頁/共83頁堵塞后的動脈第35頁/共83頁血管堵塞與癥狀的關(guān)系第36頁/共83頁缺血的處理第37頁/共83頁保守治療改善周圍供血的藥物，必然對改善周圍神經(jīng)功能功能有好處654-2、肝素前列地爾(PGE1)

（凱時，保達(dá)新、等）西洛他唑（培達(dá)）Aspirin安步樂克第38頁/共83頁血壓越低，心臟病事件越小

（LowerBloodPressure,LessHeartRisk）

周圍動脈病變（PAD）是全身動脈硬化的變現(xiàn)，是一個獨立地能預(yù)測心血管事件如心臟中風(fēng)的指標(biāo)。PAD時，脂肪沿著動脈壁沉著，減少了主要到腿和足的血液循環(huán)PAD的主要危險因素包括糖尿病和高血壓“盡管PAD發(fā)生率高，是明確的危險因素，但是與冠狀動脈相比，PAD或者是被全科醫(yī)生忽視，或者是沒有得到足夠的治療，Hiatt在2003年1月21日的Circulation快通道文章中如此說第39頁/共83頁ABCD研究結(jié)論加強血壓控制能有效地減少周圍動脈病變患者心血管事件的危險性，無論是使用ACEI還是鈣通道抑制劑該研究結(jié)果與以往的結(jié)論一致，即加強血壓控制對糖尿病患者特別有益第40頁/共83頁西洛他唑（培達(dá)）磷酸二酯酶抑制劑抑制血小板活化抑制平滑肌增殖擴張血管降低血甘油三酯心功能差者禁用FDA于1999年批準(zhǔn)使用該藥第41頁/共83頁在雙盲對照研究中，被證實能明顯地增加患者最大行走距離，改善生活質(zhì)量北美的一項多中心的隨機、雙盲研究觀察了81例慢性的穩(wěn)定的間歇性跛行患者，服用西洛他唑12周，研究組患者最大的行走距離增加了63%，無疼痛的最大行走距離增加了58%，而安慰劑組則分別增加9.8%和9%第42頁/共83頁血栓閉塞性脈管炎左足第1趾出現(xiàn)12x9mm2潰瘍，單獨使用凱時（10μg/天）3周后痊愈。給藥前給藥2周后給藥3周后第43頁/共83頁糖尿病足患者女53歲糖尿病病史7年使用凱時7周后壞疽痊愈第44頁/共83頁糖尿病下肢血管病變與糖尿病足患者女53歲糖尿病病史7年使用凱時7周后壞疽痊愈第45頁/共83頁多學(xué)科協(xié)作預(yù)防糖尿病足病變第46頁/共83頁糖尿病?？谱o士--糖尿病知識的普及教育足病醫(yī)生隨訪患者的足,并進行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的保健知識的教育,指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套?？漆t(yī)生加強糖尿病的控制第47頁/共83頁預(yù)防糖尿病足病變了解糖尿病足的危險因素控制或消除這些危險因素如何來應(yīng)付一些特殊的情況如何來保護自己的足什么情況下應(yīng)及時看醫(yī)生等第48頁/共83頁糖尿病足心理危害第49頁/共83頁糖尿病足的治療十分困難

但預(yù)防則十分有效2005年世界糖尿病日的口號是“糖尿病與足保護”預(yù)防重點為有足病高危因素的患者。第50頁/共83頁每天必做之事遵照飲食、運動計劃按照醫(yī)生的指導(dǎo)用藥血糖監(jiān)測檢查足部第51頁/共83頁每次就診必做之事帶上血糖記錄簿檢查足部尿常規(guī)量血壓第52頁/共83頁

每年必做之事做1次全面的眼科檢查驗2次血脂檢查2-3次尿微量白蛋白每三個月測一次HbA1c做1次全面的足部血管神經(jīng)篩查第53頁/共83頁第54頁/共83頁足部保健方法加強足部日常護理避免足外傷鞋襪的選擇趾甲的問題足病的處理第55頁/共83頁溫度計潤膚露第56頁/共83頁第57頁/共83頁發(fā)現(xiàn)問題：感覺熱、涼的地方皮膚變色或者水腫灰甲或發(fā)黑足趾間濕潤、腳氣胼胝、雞眼、外傷第58頁/共83頁足部問題的處理方法雞眼藥水第59頁/共83頁危險第60頁/共83頁鞋襪的選擇第61頁/共83頁避免：

尖頭鞋

涼鞋

高跟鞋

拖鞋第62頁/共83頁鞋的選擇

軟皮面厚膠底縛帶鞋魔術(shù)貼鞋

寬松的鞋頭鞋底厚硬鞋內(nèi)柔軟襯里光滑透氣性好有鞋帶或尼龍搭扣第63頁/共83頁買鞋的注意事項應(yīng)在下午三點左右買鞋兩只腳都要試穿站起來檢查是否合適穿鞋時動作要慢不要一整天都穿新鞋穿新鞋30分鐘后檢查雙腳第64頁/共83頁適合糖尿病人的鞋第65頁/共83頁2.設(shè)計3.制造1.測試預(yù)防足病的個性化鞋墊第66頁/共83頁第67頁/共83頁100%羊毛70%至100%棉棉質(zhì)柔軟襪腰要松,不能緊貼踝部以免引起缺血及膝的長襪不宜選用每天更換怎樣選擇襪子第68頁/共83頁細(xì)心修剪趾甲第69頁/共83頁確保能看得很清楚直著修剪，避免邊上剪得過深剪去尖銳的部分不要讓趾甲長得過長不要到公共浴室修腳剪趾甲時應(yīng)注意第70頁/共83頁第71頁/共83頁第72頁/共83頁確定高危糖尿病足第73頁/共83頁截肢后潰瘍早期潰瘍復(fù)發(fā)預(yù)后差第74頁/共83頁糖尿病足的中醫(yī)病機基本病機：在于氣陰兩虛，瘀血阻滯，血脈痹阻，是本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證。治療原則：溫陽通脈，活血祛瘀，調(diào)補氣血，去腐生肌為主。辨證分型：氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)、濕熱毒盛。第75頁/共83頁中藥足浴液的配置氣陰兩虛型：太子參30，生芪30，牛膝15，威靈仙30，青風(fēng)藤30，海風(fēng)藤30，地龍30瘀血阻絡(luò)型：制附片20，細(xì)辛10，制川芎