疑難病例討論文檔

....-..word.zl-..word.zl-護(hù)理病例討論記錄的容1、患者、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、診斷;主持人及技術(shù)職稱，記錄人。2、討論時(shí)間,地點(diǎn)，參加討論的人員，查房的種類.需要解決的問題。3、病例屬性:普通病例,疑難危重病例,死亡病例。4、討論記錄:討論記錄主要將發(fā)言人提出的護(hù)理措施建議，不同見解，總結(jié)的經(jīng)歷,護(hù)理病例討論程序：1、準(zhǔn)備選危重患者討論病例,確定討論時(shí)間2、通知參加人員.3、主持人說明討論的目的及需要解決的問題.4、責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例及治療護(hù)理情況.5、主持人組織討論.7、參加討論者發(fā)表意見.8、主持人做總結(jié)，患者病情危重,及時(shí)正確處理，根據(jù)病情采取護(hù)理措施，并給予全程細(xì)心的專科護(hù)理，使患者早日康復(fù)。病歷討論記錄時(shí)間：2015-03-29 地點(diǎn)：護(hù)士辦公床號(hào)：搶2 ：胡春仁年齡：71歲 住院號(hào)：497319診斷：1.急性腦堵塞？2.高血壓病3級(jí)極高危組；3.糖尿病？主持人：邵香香護(hù)士長(zhǎng) 記錄人：加依娜大護(hù)師病例屬性：疑難危重病例,參加人員：阿娜、加依娜小、阿力米拉、加衣娜小、帕孜拉提、地力胡馬、木妮拉瑪依努爾大、王靖博、馬依努爾小、泊她庫(kù)孜、阿麗努爾查房容一、病歷介紹：阿娜護(hù)士：患者胡春仁，男性，歲，因“左側(cè)肢體乏力9小時(shí)〞于2015-3-20日00收住入院?；颊?小時(shí)前起床后感左下肢乏力、發(fā)麻，活動(dòng)后感左上肢乏力不適，持續(xù)2210/145mmHg231/141mmHg，予CT檢查示：未見異常?？焖傺?7.0mmol/L，給予“硝普鈉針、西汀〞治療后血壓〞病史2年余，最高血壓到達(dá)190/120mmHg，平時(shí)連續(xù)服用降壓藥物，具體不詳，未監(jiān)測(cè)血壓變化；2-3個(gè)月前患者自行停用“降壓〞藥物。輔助檢查：頭顱CT示〔C523587初步診斷：1.急性腦堵塞？2.3級(jí)極高危組；3.糖尿??？治療及護(hù)理經(jīng)過：226/129㎜Hg204/133㎜3升/分，降壓、改善心腦血管循環(huán)、抗血小板聚集等5%GS50ml+硝普鈉12.5㎎微泵5ml/h20:32情緒緊，予神經(jīng)科會(huì)診，建議加大阿司匹林劑量，加用奧扎格雷靜滴，血壓控制在160-170/90mmHg183/1109ml/h8-225：00132/82mmhg，3ml/h血壓183/1094ml/h硝普鈉針注射完畢予暫停。當(dāng)時(shí)血壓179/1163-23醫(yī)囑予予停心電血壓監(jiān)護(hù)，改測(cè)血壓q8h。心超報(bào)告示：左房增大，室間隔增厚，左室舒功能減退。3-263-29日醫(yī)囑予停吸氧，呼吸平穩(wěn)。4-6日患者病情好轉(zhuǎn)予出院。二、討論容：1、高血壓分類和定義2、高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥3、高血壓的治療4、降壓藥物種類及作用討論：1、高血壓分類和定義：阿麗努爾護(hù)士：高血壓分原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓是以血壓升高高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5％。阿娜護(hù)士：人群中血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布，正常血壓和血壓升高的劃分并無明確界限。高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒壓≥90mmHg，根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1～3級(jí)。2、高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥：地力胡馬護(hù)士：病癥：大多數(shù)起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。約l/5患木妮拉護(hù)士：體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)。冬季血壓較高，夏音。祖力皮亞：惡性或急進(jìn)型高血壓，少數(shù)患者病情急驟開展，舒壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。病理上以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為特征。王靖博護(hù)士：1、高血壓危象：因緊、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣血壓急劇上升影響重要臟器血液供給而產(chǎn)生危急病癥。在高血壓早期與晚期均可發(fā)生。危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、吐心悸氣急及視力模糊等嚴(yán)重病癥以及伴有痙攣動(dòng)脈累及相應(yīng)的靶器官缺血病癥泊她庫(kù)孜護(hù)士：1、高血壓腦病 發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)圍腦組織血流灌注過多引起腦水腫臨床表現(xiàn)以腦病的病癥與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或全身搐腦血管病 包括腦出血腦血栓形成腔隙性腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭，慢性腎功能衰竭，主動(dòng)脈夾層3、高血壓的治療：瑪依努爾大護(hù)士： 1、改善生活行為 適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體重：盡量將體重指數(shù)BMI〕控制在。②減少鈉鹽攝人，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。③補(bǔ)充鈣和鉀鹽④減少脂肪攝人。⑤戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50g乙醇的量⑥增加運(yùn)動(dòng)較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的等運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3~5次，每次20~60分鐘。2．降壓藥治療對(duì)象 ①高血壓2級(jí)或以上患者〔＞160/100mmHg；②高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；③凡血壓持續(xù)升高，善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者從心血管危險(xiǎn)分層的角度高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。阿力米拉護(hù)師：3、血壓控制目標(biāo)值 原那么上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主血壓控制目標(biāo)值至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值＜130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒壓＜90mmHg但不低于65～70mmHg。4、降壓藥物種類與作用：加依娜小護(hù)師：降壓藥物種類:目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、βCCBACEI〕和血管緊素II加依娜大護(hù)師：2、降壓藥物作用特點(diǎn)〔1〕利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。降壓作用主要通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，作用持久，服藥2～3周后作用達(dá)頂峰。適用于輕、中度高血壓?！?〕β受體阻滯劑：有選擇性〔與β2〕和兼有α的有美托洛爾、比索洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。降壓起效較迅速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間各種β受體阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓。〔3〕血管緊素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：根據(jù)化學(xué)構(gòu)造分為巰基、羧竣基和磷酰基三類。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE管緊素II3～4周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝人或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。邵香香主管護(hù)師總結(jié)：1、心理指導(dǎo) 〔1〕狂,暴怒,憂郁,悲哀,恐懼和受驚都會(huì)誘發(fā)腦堵塞.穩(wěn)定情緒,沉著冷靜,保持心情平靜.不看場(chǎng)面緊的電視,電影,也不宜參加喪事活動(dòng)〔2保持愉快舒暢的心情積極參加一些老人娛樂節(jié)目培養(yǎng)自己的情操。2用藥指導(dǎo) 〔1〕向老年人解釋藥物的名稱、用量、作用、副作用和用藥時(shí)間。用字體大的的標(biāo)簽注明用藥的計(jì)量和時(shí)間便以記憶?！?不可隨便地增加或者減少用藥的劑量，如果之前忘記吃藥，下一次吃藥也不可隨便加藥〔3〕特別是服用降壓藥一個(gè)小時(shí)，不可隨便做一些比擬劇烈的活動(dòng)，告知其長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥的重要性。護(hù)理病歷討論記錄2015年6月18日地點(diǎn)：護(hù)士辦公室主持人：加依娜大職稱：護(hù)師時(shí)間：17：00 病例屬性：疑難危重病例討論目的及需要解決的問題：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理措施及護(hù)理參加人員：阿娜、加依娜小、阿力米拉、加衣娜小、帕孜拉提、地力胡馬、木妮拉討論容：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的定義又有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占出血性腦卒中的20%請(qǐng)各位對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療提出的護(hù)理方案進(jìn)展討論，完善護(hù)理診斷與護(hù)理措施并提出自己的見解。并提出自己的見解。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理診斷：加依娜小護(hù)師：護(hù)理診斷：頭痛與血液刺激疼痛敏感構(gòu)造或顱壓增高有關(guān)。意識(shí)障礙：與腦功能受損有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙有關(guān)。言語溝通障礙：與腦功能受損有關(guān)。軀體移體障礙：與意識(shí)障礙、肢體癱瘓有關(guān)。生活自理缺陷：與意識(shí)障受損、皮膚完整性受損。中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主控制發(fā)生障礙有關(guān)。1、蛛網(wǎng)膜下腔出血易復(fù)發(fā)，患者半數(shù)以上意識(shí)清醒。由于疾病的影響4習(xí)慣和不必要的操作。2、治療和護(hù)理相對(duì)集中，減少對(duì)病人的干擾，護(hù)理操作均應(yīng)輕柔。保持病室安靜，減少探視。3頭痛護(hù)理，由于滯留的血液刺激腦膜組織而引起頭痛，是該疾病的重要病癥之一。劇烈的頭痛使患者煩躁不安和恐懼，因此護(hù)理時(shí)應(yīng)保持環(huán)境安靜，輕輕按摩頭部，用濕毛巾或冰袋冷敷。必要時(shí)給予脫水劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑或腰穿減壓。帕孜拉提主管護(hù)師：1．控制補(bǔ)液量和速度，每日入量在1500ml，以免加重腦水腫。2．排便指導(dǎo)：由于臥床及疾病的影響，患者易便秘，因此要指導(dǎo)患者正確排便，以防止用力過度造成再次出血，必要時(shí)用開塞露或溫皂水灌腸，以協(xié)助排便大小便通暢，防止屛氣，進(jìn)食過飽。3、心理指導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要熱情、關(guān)心，多與患者交流，發(fā)現(xiàn)患者痛苦要及時(shí)處理，建立患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴感，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)配合治療。地力胡馬護(hù)士：1、飲食指導(dǎo)，發(fā)病初期應(yīng)給予高營(yíng)養(yǎng)易消化的半流質(zhì)飲食，少食為宜;多食蔬菜、水果，盡量做到色、香、味俱全。切忌過于飽餐，增加腹壓造成顱壓神志清楚病人囑進(jìn)食時(shí)動(dòng)作緩慢，15°30°頭偏向一側(cè)，防止嗆咳。保持大便通暢。切忌用力排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予通便藥。2．保持呼吸道通暢，翻身拍背。保持呼吸道通暢，翻身拍背。3．高熱給予物理降溫，頭部禁用酒精。高熱給予物理降溫，頭部禁用酒精。4．保護(hù)肢體和皮膚。手腕、足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位、關(guān)節(jié)受壓部位托以棉墊。當(dāng)翻向側(cè)時(shí)，患側(cè)部墊枕，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。發(fā)病24小時(shí)只能移動(dòng)肩、臀部，以免因翻身而牽動(dòng)頭部。手腕和足部置于關(guān)節(jié)功能位，以免因翻身而牽動(dòng)頭部。每日協(xié)助患者作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2次。木妮拉：1．觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等變化，保持血壓穩(wěn)定，防止血壓忽高忽低；觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等變化，保持血壓穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)病癥；觀察嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)，