張曉梅-疼痛學科建設與管理課件

疼痛學科建設與管理昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疼痛科張小梅

國家衛(wèi)生部2007年227號文件為疼痛科的建立發(fā)出了許可證，今年等級醫(yī)院評審三甲合格要求第十三項。有疼痛科為必要條件。疼痛科的生存和發(fā)展的道路依然漫長。許多對疼痛學科感興趣的臨床醫(yī)師仍然在猶豫徘徊之中。認為疼痛科能否生存仍然是一個必須面臨的現(xiàn)實問題。大多數(shù)對怎樣建立疼痛科毫無頭緒或知之甚少。這是目前大多數(shù)疼痛科建立和發(fā)展面臨的最大問題之一。疼痛科究竟能不能在臨床醫(yī)學中的立足？靠什么立足？怎樣才能建立品牌和進一步發(fā)展壯大？什么是她的正確發(fā)展之路？疼痛是關乎公共健康的重大問題越來越多的病人遭受疼痛的折磨越來越多的醫(yī)務人員意識到疼痛的危害越來越多的經(jīng)濟損失和社會影響凸顯急性術后疼痛超過230萬美國人（70%）每年經(jīng)歷術后痛80%的患者報告疼痛為中-重度超過一半的患者報告術后鎮(zhèn)痛不足門診手術患者中38%因術后疼痛返院，占當日返院原因第一位USCensusBureau.StatisticaloftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.急性術后疼痛易轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁词中g發(fā)生率參考文獻乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹股溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹股溝疝(補片)4356中華外科學雜志心臟手術44中華心臟學雜志骨盆創(chuàng)傷48中華外科學雜志髖關節(jié)置換28中華外科學雜志慢性疼痛多發(fā)、遷延美國：有35%患者有慢性疼痛

56%的患者病程超過5年

22%的患者被建議接受疼痛專家的治療加拿大：有29%的患有慢性疼痛患者的平均病程為10.7年

80%的病人報告曾經(jīng)有中重度疼痛的經(jīng)歷中國：？慢性疼痛危害嚴重49%的病人無法參加社交活動；61%的病人無法參加娛樂活動；58%的病人無法進行家庭的正常生活；一年中因疼痛造成無法工作的天數(shù)為9.3天；27%的病人沒有正常睡眠；34%的病人無法提拎購買的日用商品。慢性疼痛造成損失巨大美國已經(jīng)有超過5千萬慢性疼痛患者變?yōu)椴糠只蛉繗垙U每年有五千萬人無法正常工作由于慢性疼痛導致的生產(chǎn)總值損失為650億美元由于慢性疼痛導致的醫(yī)療花費為750億美元美國2.3億人口，而我國人口有13億……疼痛是一種病

1999年，世界疼痛大會（IASP）上首次提出疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病。

2001年，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征。世界鎮(zhèn)痛日：重視疼痛消除疼痛2004年10月11日為第一個世界鎮(zhèn)痛日，

口號：免除疼痛是患者的基本權利

我們的目標是打造現(xiàn)代化的

“無痛醫(yī)院”現(xiàn)代疼痛診療學的發(fā)展歷史1930年法國外科醫(yī)生Lerich首先認為慢性疼痛是一種疾病狀態(tài)1936年美國麻醉學家Rovenstine教授創(chuàng)建疼痛門診（painclinic）50年代以后世界各國相繼成立疼痛門診或病室1961年Bonica和White在華盛頓大學建立疼痛診所，對現(xiàn)代疼痛診療的模式產(chǎn)生了極大的影響現(xiàn)代疼痛診療學的發(fā)展歷史1974年成立了國際疼痛研究所（IASP）1975年出版《Pain》雜志1984年在荷蘭鹿特丹召開第一屆國際疼痛治療會議并出版了《PainClinic》雜志同年在日內(nèi)瓦有世界衛(wèi)生組織召開癌癥疼痛治療會議1999年在維也納召開的第九屆世界疼痛大會首次提出疼痛學不僅是一種癥狀也是一種疾病2000年在美國加州圣地哥召開的第十屆世界疼痛大會上，與會專家對慢性疼痛是一種疾病已達成了共識我國現(xiàn)代疼痛發(fā)展史1988年承德召開中華醫(yī)學會第一次全國疼痛治療學術會議，同時成立“中華醫(yī)學會麻醉學會疼痛治療學組”1989年在北京召開第一屆東西方疼痛會議并成立中華疼痛研究會（CASP）1992年正式改為中華醫(yī)學會疼痛學會1995年正式出版有中華醫(yī)學會疼痛學會主辦的學術刊物《中國疼痛醫(yī)學雜志》我國疼痛治療嚴重不足嗎啡醫(yī)療消耗量被世界上看作衡量一個國家止痛治療和患者生活質(zhì)量的標志我國嗎啡醫(yī)療消耗量低，說明止痛治療用藥不合理，患者生活質(zhì)量得不到有效保障1980-1996年嗎啡消耗量2000年嗎啡人均消耗量發(fā)達國家22.28mg/人發(fā)展中國家0.38mg/人中國0.13mg/人全部國家5.79mg/人全球嗎啡消耗量20932Kg中國嗎啡消耗量62Kg中國只占全球消耗量的0.8%影響疼痛治療的障礙因素醫(yī)務人員不重視疼痛治療工作對鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥知識不足藥品供應及管理限制患者及家屬的錯誤認識在中國---無痛的觀念的建立二十世紀九十年代后期-----無痛人流進入二十一世紀，疼痛門診，無痛分娩，無痛胃腸鏡的開展2004年，在公眾媒體，出現(xiàn)了“無痛醫(yī)院”的概念，無痛項目的產(chǎn)生，是生活水平提高的標志，是生活質(zhì)量提高后的需求！目前需要無痛的領域不斷增加各科常規(guī)操作，如穿刺注射換藥圍手術期鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛、介入治療、內(nèi)窺鏡檢查以疼痛為主要癥狀的疾?。喝嫔窠?jīng)痛、帶狀皰疹、骨關節(jié)炎、癌癥等疼痛科建立面臨的問題1、領導重視程度低2、缺乏合理人員和組織結構3、缺乏設備到位4、待遇相對低5、規(guī)范化診療和病房管理經(jīng)驗不足6、診斷水平需要加強7、準確掌握、安全應用新技術不足8、早期意外醫(yī)療事故處理不足“吃剩飯”和“啃硬骨頭”“腰椎間盤科”“疑難雜癥科”“臨終關懷”適應“吃剩飯”的必要性1、這是任何一個臨床新學科開始創(chuàng)建過程中必然要經(jīng)歷的道路；2、是疼痛學科在臨床立足和發(fā)展的助推力；3、是疼痛科醫(yī)師成長和提高的營養(yǎng)素。為什么要“啃硬骨頭或沒有肉的骨頭”？1、磨練疼痛科帶頭人和醫(yī)師的意志，挑戰(zhàn)他們的能力；2、促進疼痛學科掌握特色或核心醫(yī)療技術；3、充分發(fā)揮疼痛學科的發(fā)展?jié)摿Γ?、幫助疼痛學科盡快擺脫“搶病人”的怪圈；5、有益于疼痛學科克服阻力、盡快建立品牌效應。正確面對“搶病人”的矛盾圈1、正面、客觀的宣傳、介紹疼痛學科的診療范圍；2、客觀介紹疼痛疾病治療技術和臨床效果；3、規(guī)范疼痛學科的工作程序；4、主動幫助其他臨床學科解決疑難、特殊疼痛?，F(xiàn)在鎮(zhèn)痛發(fā)展趨勢用藥個體化采用多模式鎮(zhèn)痛方法平衡用藥：

1.使用阿片類藥物

2.減少外周刺激

3.阻斷疼痛傳導通路（如神經(jīng)阻滯）

4.情感行為治療加強生理功能治療三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度鎮(zhèn)痛用藥階梯（Analgesicladder）美國慢性疼痛疾病治療的KISS原則和SAFE原則原則：KeepitSweetandsimple原則明確提出首次微創(chuàng)。低成本方法；次選小創(chuàng)傷、一般成本方法；最后選擇高費用及創(chuàng)傷或置入電刺激、泵系統(tǒng)的分層次、階梯治療系統(tǒng)。原則：Safety,Appropriateness,FiscalNeutrallty,Effectiveness原則提倡安全，合理實施治療，控制治療成本，注重醫(yī)療和社會雙重效應。規(guī)范化管理1、人員組成：麻醉、骨科、神經(jīng)內(nèi)外科、心理治療、放射介入等科室的醫(yī)生共同參與。2、對疼痛進行正確的診斷和鑒別診斷。明確疼痛治療的適應癥和禁忌癥。3、動態(tài)評估。包括：疾病疼痛部位、發(fā)作時間、發(fā)作頻率、加重因素、緩解因素、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、伴隨疾患、以往治療史、精神心理的影響等。4、制定和實施治療方案。5、再評估反饋、調(diào)整治療方案。疼痛治療管理內(nèi)容結構管理過程管理結果管理結構管理人員組成-相關資質(zhì)人員疼痛治療的儀器設備-合乎規(guī)定人員組織結構-合理分工，責任明確過程管理治療前評價治療方案和藥物選擇疼痛治療中的管理并發(fā)癥的處理麻醉藥品的管理疼痛治療可供選擇方案藥物治療-急、慢性疼痛，癌痛神經(jīng)阻滯-急、慢性疼痛心理治療-急、慢性疼痛介入治療-慢性疼痛中醫(yī)療法-慢性疼痛物理治療-慢性疼痛疼痛治療中的管理人員急性疼痛治療---APS慢性疼痛治療---疼痛門診病房癌痛治療---和相關科室治療疼痛治療中的管理建立完善的術后鎮(zhèn)痛回訪巡視制度，對訪視中的問題處理及時、規(guī)范化建立疼痛專家門診、嚴格掌握疼痛治療的適應癥，治療操作嚴謹建立疼痛病房三級查房制度，病房運作平穩(wěn)建立癌痛患者疼痛治療會診制度，最大限度緩解患者痛苦無痛診療技術的開展應嚴格把關，寧缺毋濫建立麻醉鎮(zhèn)痛藥物的規(guī)范處理，嚴格麻醉處方管理結果管理針對患者的個體的結果評估，及時反饋到該患者的疼痛治療中大樣本的質(zhì)量管理，用以對結構管理和過程管理中的規(guī)章、指南加以評估修訂疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評估和治療疼痛治療作為理想醫(yī)療服務的重要部分要傾聽、尊重、理解、關心疼痛患者疼痛治療作為一項復雜的臨床系統(tǒng)工程，需要不斷的規(guī)范化，與多學科交流，不斷完善疼痛與疼痛治療展望急性疼痛：一種癥狀慢性疼痛：一種疾病規(guī)范化疼痛處理（GPM）已經(jīng)在國際上提出跨學科、多學科合作已成為規(guī)范化疼痛處理的一種模式對疼痛以及疼痛治療知識的掌握是麻醉醫(yī)生的基本功之一規(guī)范化疼痛治療（GPM）1、正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因、部位和性質(zhì)正確評估疼痛的強度2、正確治療正確掌握疼痛的治療原則按疼痛強度給藥不斷強調(diào)疼痛的處理方法強調(diào)綜合治療疼痛涉及的情況較為復雜，既有病理生理因素，又有心理因素，在治療上不能片面強調(diào)某一療法的獨特性，要采取多元化治療強調(diào)與各科室之間的合作疼痛學科是一個醫(yī)學交叉學科，與其它醫(yī)學學科關系密切并相互滲透。因此，該學科的工作需要多個專業(yè)學科的相互協(xié)作，取長補短，發(fā)揮各自在診斷和治療上優(yōu)勢。疼痛無憂，幸福永伴

合作科室；麻醉科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、風濕科、心理醫(yī)學科、骨科、神經(jīng)科、放射科、基礎研究

醫(yī)學會和相關組織制定的指南和規(guī)范對于疼痛治療以及疼痛治療的管理是相當重要的《成人手術后疼痛處理專家共識》---中華麻醉學會（2009）《小兒術后鎮(zhèn)痛專家共識》---中華麻醉學會（2009）《慢性疼痛處理指南》---美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（1997）《慢性疼痛管理實踐指南》---美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（2010）疼痛的治療范圍問題輕痛科科看，重痛那科都不管疼痛科只管治療疼痛會加重病情如何讓疼痛科進入社會視野（一）建立固定的對外窗口1、門診和病房的宣傳欄設置；2、疼痛科普、保健知識小冊；（二）注重選擇適當?shù)男麄鞣绞?、重視醫(yī)院內(nèi)的講座和宣傳；2、充分發(fā)揮網(wǎng)絡宣傳的作用；3、主動聯(lián)絡媒體、學會擴大專業(yè)宣傳；4、注重患者的宣傳作用。正確經(jīng)營疼痛科選擇合適的臨床切入點，是疼痛科能否在臨床立足的關鍵之一。但是如果追溯一下疼痛學科的發(fā)展，臨床上應該引起高度重視的是“慢性疼痛不會致命”，近年來，在疼痛診療工作蓬勃開展的部分醫(yī)院由于診療技術或操作失誤而致殘或致命的事件對于疼痛學科的早期發(fā)展常常也是“致殘或致命”的影響。1、

醫(yī)療質(zhì)量、水平始終是疼痛科的生命線：在2-3年內(nèi)完成進入良性循環(huán)的“四步曲”，即疼痛科的診療人群從普通人群--醫(yī)院職工的熟人--醫(yī)院職工的親屬--醫(yī)院職工--到VIP患者的良性循環(huán)。2、

新技術開發(fā)和安全應用是疼痛科發(fā)展的加速器；任何一個疼痛科如果能夠穩(wěn)步、安全、有效的開展新技術都會大大縮短進入成熟期的時間和過程。3、

建立規(guī)范化制度和常規(guī)是經(jīng)營疼痛科的基石；4、

注重加強疼痛科成員的自身建設和觀念轉(zhuǎn)變；5、

建立并發(fā)癥防治常規(guī)和療效評價制度。6、

注重治療效果反饋和病人滿意度；建立長期隨訪制度。7、

兄弟學科誤解“搶病人”可能是絕大部分疼痛科發(fā)展初期遇到的困難。努力做到“