神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病重慶醫(yī)科大學(xué)附一院神經(jīng)科王學(xué)峰神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)

第一節(jié)特發(fā)性面神經(jīng)炎

【概述】特發(fā)性面神經(jīng)麻痹或稱貝爾麻痹。病因不明，可能與病毒感染引發(fā)面神經(jīng)非特異性炎癥相關(guān)

【診療提醒】

急性起病，快速出現(xiàn)病側(cè)周?chē)悦姘c為其主要表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢驗(yàn)?zāi)軌虬l(fā)覺(jué)患側(cè)面部表情肌癱瘓：額紋消失、眼裂擴(kuò)大、閉目露白、鼻唇溝變淺、口角歪斜、鼓腮漏氣。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)

【藥品治療】治療標(biāo)準(zhǔn)為抗炎，改進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫，促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)，同時(shí)需要防治并發(fā)癥。

1．糖皮質(zhì)激素：（1)地塞米松1O-2Omg靜滴，QD，然后口服潑尼松。（2)潑尼松一日20-40mg，頓服，連續(xù)7-1O天后逐步減量。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)2．B族維生素維生素B10mg，TID連續(xù)服用10-15天

3．必要時(shí)可選取抗病毒阿昔洛韋O．2g口服，QID，療程7～10天。

4．處理并發(fā)癥：眼瞼閉合不全患者帶眼罩護(hù)眼，眼藥水或眼藥膏保護(hù)角膜?；謴?fù)期可針刺或電針治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)第二節(jié)多發(fā)性神經(jīng)病【概述】也稱末梢神經(jīng)炎、周?chē)窠?jīng)炎或多發(fā)性神經(jīng)炎。包含各種原因所致周?chē)窠?jīng)病，如感染，變態(tài)反應(yīng)性、中毒性、營(yíng)養(yǎng)缺乏性、代謝性等原因。臨床主要表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和自主神經(jīng)功能紊亂

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【診療提醒】1．病史：常有提醒本病藥品中毒、營(yíng)養(yǎng)缺乏或代謝障礙、血管病、感染、遺傳等原因2起病方式：能夠急性、亞急性、慢性起病，部分患者癥狀呈進(jìn)行性，少數(shù)病情重復(fù)發(fā)生。依據(jù)病史和發(fā)病特點(diǎn)

3有周?chē)窠?jīng)損傷癥狀和體征：神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)（1)四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)障礙：疼痛、麻木、蟻?zhàn)吒械?，體格檢驗(yàn)?zāi)軌虬l(fā)覺(jué)患者有感覺(jué)過(guò)敏、減退或消失。（2)運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷（3)植物神經(jīng)功效障礙：多汗或少汗、皮膚粗糙干燥等。

4肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定常有異常神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)【治療】1．病因治療：依據(jù)不一樣病因采取不一樣治療方法。

2．B族維生素：維生素Bl100mg肌內(nèi)注射，每日一次，連續(xù)10-14天。亦能夠口服。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)

3對(duì)癥治療麻木或疼痛可用卡馬西平口服O、1g，TID。嚴(yán)重患者可適當(dāng)選取抗焦慮藥以緩解患者癥狀。

4早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)肢體功效恢復(fù)，如理療、針灸、按摩等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)第三節(jié)偏頭痛【概述】偏頭痛是一個(gè)由各種病因引發(fā)、顱內(nèi)外神經(jīng)-血管功效障礙造成、以發(fā)作性頭痛為特征疾病。重復(fù)發(fā)作性頭痛、自發(fā)性緩解、間歇期正常是偏頭痛臨床特征

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【診療提醒】1病因：與遺傳相關(guān)、血管舒縮功效障礙、內(nèi)分沁改變、變態(tài)反應(yīng)、精神活動(dòng)相關(guān)

2先兆：多為視覺(jué)，也可為其它感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)癥狀。

3頭痛：神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)

3頭痛特征：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，常從前額或眼眶開(kāi)始，逐步波及到同側(cè)顳部、枕部。普通連續(xù)4～72小時(shí)，常伴有惡心、嘔吐，怕光怕聲。

4發(fā)作類型：可分成經(jīng)典、普通型和特殊類型三種。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)【診療標(biāo)準(zhǔn)】

普通型偏頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)：1頭痛連續(xù)4-72小時(shí)2最少有以下四條中兩條（1）單側(cè)；（2）博動(dòng)性頭痛；（3）中-重度頭痛，限制了其日常活動(dòng)；（4）上下樓梯或類似活動(dòng)可加劇頭痛。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)3最少有以下之一：惡心嘔吐、怕光怕聲

4最少發(fā)作5次以上，體檢無(wú)異常，如有異常也與偏頭痛無(wú)關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)【藥品治療】

偏頭痛治療分為兩個(gè)時(shí)期，即發(fā)作期和發(fā)作間期治療。發(fā)作期治療以終止頭痛發(fā)作為主，發(fā)作間期治療則以預(yù)防發(fā)作為主

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)1發(fā)作期治療（1）發(fā)作前期治療：首選麥角胺咖啡因（2）發(fā)作期治療:首選英明格（非基本用藥），2mg靜脈推注、6mg皮下注射；小劑量氯丙嗪、冰袋療法頭帶療法。（3）發(fā)作后期可選取止痛藥：如阿司匹林，非甾體抗炎藥，布洛芬等

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2發(fā)作間期治療：

可選取西比林，丙戊酸鈉等神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)第四節(jié)癲癇【概述】癲癇(Epilepsy)是一組由已知或未知病因所引發(fā)，腦部神經(jīng)元高度同時(shí)化且常具自限性異常放電所造成綜合征。以反復(fù)、發(fā)作性、短暫性、通常為刻板性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效失常為特征。

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【診療提醒】1癲癇診療主要依靠病史，腦電圖是主要佐證。2癲癇共性和個(gè)性是診療癲癇主要依據(jù)。癲癇共性就是指全部癲癇都有共同特征，即發(fā)作性，短暫性，刻板性，重復(fù)性。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)癲癇個(gè)性就是指不一樣類型癲癇發(fā)作特征，是一個(gè)發(fā)作類型與另一個(gè)發(fā)作類型分別主要依據(jù)。失神發(fā)作臨床特征：

3排除其它疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)【藥品治療】1正確決定用藥時(shí)間：普通說(shuō)來(lái)，癲癇一經(jīng)診療明確，就應(yīng)用藥；首次發(fā)作者，可在告之抗癲癇藥可能副作用和不治療可能后果情況下，依據(jù)病人及家眷意愿，酌情選擇用或不用抗癲癇藥，

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)2怎樣選藥：依據(jù)發(fā)作類型、副作用大小、

藥品起源、價(jià)格來(lái)決定。其中最主要依據(jù)是癲癇發(fā)作類型.神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)(1)部分性發(fā)作首選卡馬西平，次選丙戊酸,苯妥英和苯巴比妥

(2)部分性繼發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作首選仍是卡馬西平，次選丙戊酸、苯妥英或苯巴比妥。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作首選丙戊酸，次選卡

馬西平、苯妥英。

失神發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸，次選氯硝西泮。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)

3．怎樣決定藥品劑量：從小劑量開(kāi)始，逐步增加，到達(dá)即能控制發(fā)作，又沒(méi)有顯著副作用時(shí)為止。如不能達(dá)此目標(biāo)，寧可滿足部分控制，不要出現(xiàn)副作用。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)

4．單用抗癲癇藥：?jiǎn)我凰幤分委熓菓?yīng)恪守基本標(biāo)準(zhǔn)，如治療無(wú)效，可換用另一個(gè)單藥，但換藥期間應(yīng)有5-7天過(guò)渡期。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)

5怎樣觀察副作用：除定時(shí)隨訪，常規(guī)體檢，用藥前查肝腎功效、血尿常規(guī)外，用藥后還需每個(gè)月復(fù)查血尿常規(guī)，每季度復(fù)查肝腎功效，最少連續(xù)六個(gè)月。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)

6何時(shí)終止治療普通說(shuō)來(lái)，全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作完全控制4-5年后，失神發(fā)作停頓六個(gè)月后可考慮停藥。但停藥前應(yīng)有一個(gè)遲緩減量過(guò)程，這個(gè)時(shí)期普通不應(yīng)少于1-1.5年。復(fù)雜部分性發(fā)作可能需要長(zhǎng)久服藥。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)第五節(jié)腦血管疾病

【定義】各種病因引發(fā)，腦循環(huán)障礙所導(dǎo)致局部或彌漫性腦功效缺損臨床事件

【分類】：急性和慢性；可逆和不可逆性

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)可逆性CVD中最常見(jiàn)有：不足腦缺血（TIA）、高血壓腦病、暈厥等

不可逆性CVD：出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）缺血性（腦血栓形成，腦栓塞）神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)腦血管疾病臨床特征

1有引發(fā)腦血管疾病病變基礎(chǔ)（三高，動(dòng)脈硬化，冠心病等）

2有腦血管疾病特殊起病方式

3有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)一TIA【診療提醒】1中老年人常見(jiàn)，多數(shù)患者有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等腦血管病危險(xiǎn)原因。2．起病突然，快速出現(xiàn)提醒神性損傷局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)頸內(nèi)A系統(tǒng)：三偏綜合征、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)

椎基底A系統(tǒng)：眩暈、腦干損傷、意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)3臨床癥狀普通連續(xù)10～20分鐘，在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留神經(jīng)系統(tǒng)功效缺損癥狀和體征，影像學(xué)(CT、MRI)檢驗(yàn)多數(shù)正常

4可重復(fù)發(fā)作，癥狀刻板，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相同。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)

【藥品】1．處理腦血管疾病危險(xiǎn)原因：防治高血壓、糖尿病、高血脂等。

2處理原發(fā)疾?。喝绻谛牟?、心律失常和瓣膜病等。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)3．抗血小板藥品：多數(shù)TIA患者首選阿

司匹林，推薦劑量為一日150～300mg。

4依據(jù)TIA不一樣危險(xiǎn)原因選取抗凝藥、降纖藥、鈣通道阻滯藥，防治TIA復(fù)發(fā)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)二缺血性腦血管病

【診療提醒】150歲以上老年人常見(jiàn)。

2危險(xiǎn)原因顯著：如高血壓、糖尿病、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等。

3急性起病，癥狀常在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天中到達(dá)高峰。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)4．有局灶性神經(jīng)功效缺損癥狀和體征，如偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙、各種，腦神經(jīng)麻痹，運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)性失語(yǔ)。

5．CT或MRI常可發(fā)覺(jué)缺血病灶，血管造影能夠發(fā)覺(jué)狹窄或閉塞責(zé)任血管。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)1．保持生命體征穩(wěn)定，處理并發(fā)癥。

2．脫水劑應(yīng)用：患者常有腦水腫，所以，使用脫水劑是必要，甘露醇0.25～0.5g／kg(1g甘露醇相當(dāng)于20％甘露醇5m1)，靜脈推注，每4～6小時(shí)一次。

3．發(fā)病3-6小時(shí)內(nèi)患者可考慮溶栓，感染性栓塞需用抗生素；脂肪栓塞可用肝素。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)

4．血小板凝聚功效增強(qiáng)患者能夠進(jìn)行抗血小板治療，血液濃縮或血粘度增高者能夠擴(kuò)容或抗凝治療，纖維蛋白原增高者可選取降纖治療

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)5抗血小板藥：未行溶栓急性腦梗死患者如無(wú)禁忌應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)服用阿司匹林，急性期推薦劑量為一日一次150-300mg，連用4周后改維持小劑量口服一日一次75-100mg。普通不在溶栓后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用阿司匹林，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)6內(nèi)科保守治療無(wú)效患者需盡早開(kāi)顱減壓。7處理原發(fā)疾病，如高血壓、糖尿病等，主動(dòng)開(kāi)展腦梗死二級(jí)預(yù)防。如有同型高半胱氨酸血癥者可考慮葉酸與維生素B6聯(lián)合應(yīng)用，推薦劑量葉酸(5mg，一日3次)和維生素B6(10mg，一日3次)、維生素B12，0.5mg，QD。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)三出血性腦血管?。ㄒ唬┠X出血治療早期以搶救患者生命為主，后期則以減少致殘率，提升生活質(zhì)量為治療標(biāo)準(zhǔn)。

1．普通治療包含維持生命體征穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡，防治感染，加強(qiáng)支持，糾正負(fù)氮平衡等。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)2．控制腦水腫：腦水腫是引發(fā)患者早期死亡主要原因，因而需要主動(dòng)降低顱內(nèi)高壓，可選20％甘露醇125～250ml，于15-30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，每4-6小時(shí)依據(jù)需要能夠重復(fù)給藥1次，無(wú)效時(shí)可考慮加用速尿20-40mg,/次，BID。

3因?yàn)槟獧C(jī)制障礙引發(fā)腦出血可選取止血藥品。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)

4．防治并發(fā)癥：（1)感染：主要是肺部、口腔、尿道感染，可依據(jù)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品。（2)應(yīng)激性潰瘍：可選取抗酸藥或抗?jié)儾∷幤?，如雷尼替?50mg，一日1～2次等

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)（3)抗利尿激素分泌異常綜合征：限水，將攝入量控制在800ml左右。

（4)癲癇發(fā)作：?jiǎn)未伟d癇可不處理，如有癲癇連續(xù)狀態(tài)者，可選取地西泮10-20mg靜脈遲緩?fù)谱?，然后用地西?0-100mg加入液體中在12小時(shí)內(nèi)遲緩靜注。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血治療蛛網(wǎng)膜下腔治療目標(biāo)是防治再出血，處理并發(fā)癥。

1．絕對(duì)臥床休息4～6周，保持大小便通暢。降低探視，煩躁者可給予鎮(zhèn)靜藥。

2．脫水、降顱壓可選取20％甘露醇，速尿等。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)3．預(yù)防再出血可選取6氨基已酸或止血芳酸，連續(xù)2-3周。

4病情穩(wěn)定后可進(jìn)行腦血管造影以尋找可能病因。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第48頁(yè)第六節(jié)帕金森病【概述】帕金森病又稱震顫麻痹，是一個(gè)原因不明運(yùn)動(dòng)障礙疾病。

【診療提醒】1中老年常見(jiàn)，遲緩起病，逐步發(fā)展。

2以進(jìn)行性加重靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常為主要表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第49頁(yè)

3左旋多巴治療有效。

4要與帕金森重合綜合征判別。

【藥品治療】藥品治療基本標(biāo)準(zhǔn)是“細(xì)水長(zhǎng)流不求全效”，治療主要目標(biāo)是改進(jìn)癥狀，維持基本日常生活神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第50頁(yè)1抗膽堿能藥：慣用藥品是苯海索，開(kāi)始可用1-2mg，BID，以后依據(jù)患者反應(yīng)，逐步增加。

2左旋多巴或用左旋多巴復(fù)方制劑。神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第51頁(yè)第七節(jié)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病

【概述】急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，又稱吉蘭巴雷綜合征(GuⅢaiTrBarresyndrome，GBs)是一個(gè)主要累及周?chē)窠?jīng)本身免