臍靜脈插管術(shù)專家講座

臍靜脈插管術(shù)新生兒及胎兒自然通暢臍靜脈是通向人體主要血循環(huán)——門靜脈系統(tǒng)奇妙路徑。早在20世紀(jì)60～70年代，學(xué)者們已發(fā)覺這一通路在疾病診療、治療、醫(yī)學(xué)科研方面主要價值，臍靜脈插管已經(jīng)成為NICU治療主要伎倆。伴隨對臍靜脈及靜脈導(dǎo)管胚胎發(fā)育深入了解和當(dāng)代醫(yī)療科技進(jìn)步，臍靜脈通道已取得更為廣泛應(yīng)用臍靜脈插管術(shù)專家講座第1頁臍靜脈插管術(shù)出生后3～5天內(nèi)靜脈導(dǎo)管還未閉合，經(jīng)臍靜脈插管普通可進(jìn)入下腔靜脈。另外也可經(jīng)臍動脈插導(dǎo)管進(jìn)入主動脈形成雙導(dǎo)管，監(jiān)測中心動脈壓測定或動態(tài)血氣分析等。臍靜脈插管術(shù)專家講座第2頁臍靜脈解剖

足月兒臍靜脈長2-3cm，直徑0.4-0.5cm。從臍部向頭側(cè)稍微偏右，與門靜脈左支匯合。靜脈導(dǎo)管為起于門靜脈左支旁臍靜脈一個連續(xù)，恰好位于與臍靜脈匯合處對面，長2-3cm，直徑0.4-0.5cm。出生時在第9和第10胸椎間水平位。與肝靜脈一起終止于下腔靜脈。臍靜脈插管術(shù)專家講座第3頁臍靜脈插管術(shù)專家講座第4頁臍靜脈插管術(shù)專家講座第5頁臍靜脈解剖臍靜脈一端經(jīng)過臍門連于胎盤，另一端連于門靜脈和靜脈導(dǎo)管。臍靜脈、靜脈導(dǎo)管、門靜脈左支交匯處膨大為門靜脈竇。靜脈導(dǎo)管是臍靜脈直接延續(xù)，近心端通下腔靜脈，遠(yuǎn)心端連接門靜脈左支囊部，其將一部分臍靜脈血分流至下腔靜脈，出生后l～2周閉合，形成靜脈韌帶，未閉鎖則形成靜脈導(dǎo)管未閉。生后1周臍靜脈仍是開放，能夠用于插管。臍靜脈插管術(shù)專家講座第6頁適應(yīng)癥中心靜脈壓監(jiān)測（經(jīng)過靜脈導(dǎo)管）緊急情況下靜脈輸液快速通路換血或部分換血（導(dǎo)管有側(cè)孔）極低出生體重兒長久中心靜脈通路臍靜脈插管術(shù)專家講座第7頁禁忌癥：1.下肢或臀部有局部血供障礙2.腹膜炎3.壞死性小腸炎4.臍膨出臍靜脈插管術(shù)專家講座第8頁器械臍靜脈插管1根（3.5F或5F）三通開關(guān)5-0縫合針線無菌紗布10mL注射器肝素鹽水(每毫升鹽水含肝素1-3u)臍靜脈插管術(shù)專家講座第9頁器械無菌孔巾持針器剪刀止血鉗鑷子—眼科鑷，彎頭鑷手術(shù)刀消毒用具膠布臍靜脈插管術(shù)專家講座第10頁臍導(dǎo)管選擇：臍動脈導(dǎo)管：小于1.5kg新生兒，用3.5Fr（1.1mm），大于1.5kg用5.0Fr。假如有2.5F管，可用于小于1.0kg新生兒。推薦使用單腔管，胃管不推薦使用。推薦使用頂端開口導(dǎo)管，不提議側(cè)面開口導(dǎo)管（凝血可能性大）。臍靜脈導(dǎo)管：臍靜脈比動脈粗好多，所以，不用太在意，都用5F也沒問題，假如要分細(xì)點：早產(chǎn)兒使用3.5F，足月兒使用5F?；蛘撸后w重<3.5>3.5kg,使用5F或者8F。臍靜脈插管術(shù)專家講座第11頁消毒.消毒：助手使用直蚊式止血鉗夾住臍帶夾，術(shù)者消毒，消毒范圍上界平劍突,下界平恥骨聯(lián)合,左右為腋中線，尤其臍凹皺褶處，臍帶夾也要消毒。上下共三次。臍靜脈插管術(shù)專家講座第12頁鋪巾每塊鋪巾，反折處靠近切口。確保切口處鋪巾是雙層。次序：先對側(cè)，然后會陰側(cè)，然后頭側(cè)，然后自己這側(cè)，最終洞巾臍靜脈插管術(shù)專家講座第13頁操作步驟將患兒放置仰臥位,用尿布包裹雙下肢,以穩(wěn)定患兒(注意保暖)用絡(luò)合碘消毒臍帶及其周圍,穿無菌手術(shù)衣,戴手套,口罩,帽子用20mL注射器抽取肝素鹽水將臍靜脈插管與三通開關(guān)以及盛有肝素鹽水注射器相連,將肝素鹽水充滿插管系統(tǒng),不得有任何氣泡。臍靜脈插管術(shù)專家講座第14頁操作步驟在臍帶根部系上一根絲線,打個活結(jié)，以降低出血用剪刀或手術(shù)刀切斷過長臍帶,保留1cm殘端判別血管?？梢?個臍動脈和1個臍靜脈開口。動脈壁厚，孔小，通常位于4點和7點位置。靜脈壁薄，腔大，通常位于11點—1點處。臍靜脈插管術(shù)專家講座第15頁操作步驟用止血鉗夾住臍帶切面邊緣固定將臍靜脈插管插入臍靜脈——插管時，提起臍帶與下腹部呈30-450角，略偏左腿，導(dǎo)管插入時，方向稍偏右上方約300角，可與腹內(nèi)臍靜脈成一直線?？捎芍謳椭鸂坷欣诓迦?。若導(dǎo)管有阻力，可能因為進(jìn)入門脈系統(tǒng)或嵌在其分支，或進(jìn)入腸系膜或脾靜脈，這時可拔出導(dǎo)管2cm，輕輕轉(zhuǎn)動重新慢慢推入。導(dǎo)管經(jīng)過靜脈導(dǎo)管后即進(jìn)入下腔靜脈。臍靜脈插管術(shù)專家講座第16頁操作步驟假如在送導(dǎo)管過程中碰到阻力，或者感覺到導(dǎo)管“擺動”時(為何呢？感覺是從臍靜脈轉(zhuǎn)向門靜脈，是向右下走形，這時導(dǎo)管也動不了了，只能收到血液沖擊，出現(xiàn)擺動感覺)，提醒進(jìn)入門靜脈啦，能夠經(jīng)過以下方式處理：a.回撤導(dǎo)管1-2cm，然后螺旋著插入。b.一邊注射液體，一邊進(jìn)導(dǎo)管，這么輕易進(jìn)入靜脈導(dǎo)管。臍靜脈插管術(shù)專家講座第17頁操作步驟再插一個小號導(dǎo)管，比如3.5F，因為上一根進(jìn)入門靜脈啦，那么這一根一定會進(jìn)入靜脈導(dǎo)管。進(jìn)入門靜脈后，不可能再次進(jìn)入下腔靜脈，因為門靜脈分支越來越小，不和下腔靜脈連接。理想位置是下腔靜脈和右心房連接處，對應(yīng)導(dǎo)管位置是在T8-T9胸椎臍靜脈插管術(shù)專家講座第18頁

確定需要插入導(dǎo)管長度

依據(jù)出生體重(BW)計算式:1.5*BW+5.6+臍帶殘端長度體重*2+5cm+臍帶殘端長度肩峰至臍距離÷1.7+0.6+臍帶殘端長度劍突到臍距離+1cm+臍帶殘端長度臍靜脈插管術(shù)專家講座第19頁操作步驟固定：在臍帶切面作荷包縫合并將線繞插管數(shù)圈后系牢，然后用敷貼固定插管，預(yù)防牽拉時導(dǎo)管脫出。臍靜脈插管術(shù)專家講座第20頁臍靜脈插管術(shù)專家講座第21頁導(dǎo)管尖端位置：急診：臍靜脈；非急診：下腔靜脈-右心房交界處。常要求位方法：前后位X片，可加側(cè)位X片。膈上0-1cm。如有條件，可行超聲心動圖檢驗。臍靜脈插管術(shù)專家講座第22頁導(dǎo)管在抵達(dá)已測量距離前有阻力：一、最常見原因：1、插入門靜脈；2、插入肝內(nèi)臍靜脈一個分支。二、將導(dǎo)管退出2-3cm,輕輕轉(zhuǎn)動，再次插入，使導(dǎo)管經(jīng)過靜脈導(dǎo)管。臍靜脈插管術(shù)專家講座第23頁臍靜脈插管術(shù)專家講座第24頁管端位置異常深淺打折臍靜脈插管術(shù)專家講座第25頁深臍靜脈插管術(shù)專家講座第26頁淺臍靜脈插管術(shù)專家講座第27頁打折臍靜脈插管術(shù)專家講座第28頁并發(fā)癥

與深靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥：①感染。據(jù)研究，細(xì)菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭等。同時，若病兒有免疫力下降、營養(yǎng)不良等，亦為感染易患原因。②血栓形成與栓塞。長久置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)病人可能在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán)，可造成肺微小動脈栓塞。③導(dǎo)管阻塞。輸注高價營養(yǎng)時，輸入脂類陽離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)所致。另外，若導(dǎo)管沖洗不徹底，亦會形成堵塞臍靜脈插管術(shù)專家講座第29頁并發(fā)癥心律失常、心包積液、心臟壓塞：插管進(jìn)入右心房可引發(fā)心率失常，一旦發(fā)生應(yīng)將插管抽出1～2cm，觀察病情改變。心包積液和心臟壓塞發(fā)生率低，主要與導(dǎo)管位置過深，進(jìn)入右心房甚至經(jīng)過卵圓孔進(jìn)入左心房相關(guān)。血管破裂：放置導(dǎo)管時，禁止使用蠻力。在極少情況下，有可能造成大血管破裂，從而造成出血性休克臍靜脈插管術(shù)專家講座第30頁并發(fā)癥、肝壞死、門靜脈血栓、高血壓：輸注高滲液體和插管留置時間過長，可引發(fā)肝壞死、門靜脈血栓和高血壓。防止插管長時間停留在門脈系統(tǒng)。臍靜脈插管術(shù)專家講座第31頁并發(fā)癥壞死性小腸結(jié)腸炎、結(jié)腸穿孔：為導(dǎo)管進(jìn)入門脈系統(tǒng)等引發(fā)并發(fā)癥。

臍靜脈插管術(shù)專家講座第32頁注意事項結(jié)扎過松可致出血。

注意預(yù)防空氣栓塞，應(yīng)經(jīng)慣用肝素化生理鹽水充滿管道。輸注高滲液體或插管時間過長，可引發(fā)肝壞死、門靜脈血栓和高血壓。臍靜脈插管術(shù)專家講座第33頁注意事項導(dǎo)管前端應(yīng)遠(yuǎn)離肝靜脈、門靜脈和卵圓孔開口處。導(dǎo)管端部應(yīng)置于靜脈導(dǎo)管內(nèi)或下腔靜脈內(nèi)。有時導(dǎo)管可能無法經(jīng)過靜脈導(dǎo)管進(jìn)入。應(yīng)防止強行進(jìn)入。在緊急情況下，將導(dǎo)管退回到臍靜脈（約2cm）內(nèi)并確認(rèn)血液回流后可遲緩輸入主要液體。如導(dǎo)管尖端未達(dá)隔膜，仍可給予輸液，但應(yīng)防止輸入高張液體如鈣劑，脂肪等臍靜脈插管術(shù)專家講座第34頁注意事項一旦導(dǎo)管固定，不要再向靜脈內(nèi)推入。不要使導(dǎo)管與空氣相通（有發(fā)生空氣栓子危險）。輸血時應(yīng)采取周圍靜脈通道。臍靜脈插管術(shù)專家講座第35頁術(shù)后護理臍靜脈插管時損傷了臍靜脈血管內(nèi)膜，使血小板粘附或因置管時間較長患兒哭鬧時腹壓增高，造成血流返流至導(dǎo)管內(nèi)，血流遲緩，致靜脈血栓形成堵塞導(dǎo)管。所以，應(yīng)提升臍靜脈插管技術(shù)，防止重復(fù)穿刺，插管時動作要輕，治療抽回血時，勿抽至三通處，以免血液凝固。每24小時要用肝素鹽水正壓脈沖導(dǎo)管一次?；純和獬鰴z驗停頓輸液時，用濃度為2.5U/ml肝素液2ml正壓封管。輸脂肪乳劑時，每6小時用生理鹽水2ml沖管一次，同時轉(zhuǎn)動導(dǎo)管外露部分，防脂肪乳劑沉積在導(dǎo)管。臍靜脈插管術(shù)專家講座第36頁術(shù)后護理臍靜脈置管可引發(fā)繼發(fā)感染。臍靜脈置管術(shù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次接觸患兒前后均要洗手，觀察臍部及其周圍組織有沒有滲血、滲液、紅腫，臍部傷口保持紗布干燥，患兒采取擦浴方式，不可淋浴，預(yù)防大小便浸濕或污染敷料。與臍靜脈導(dǎo)管連接輸液管、三通每24h更換一次。置管期間還要觀察患兒反應(yīng)、體溫、血常規(guī)、CRP等改變，一旦發(fā)覺異常，及時拔管，拔管前常規(guī)做導(dǎo)管培養(yǎng)。臍靜脈插管術(shù)專家講座第37頁術(shù)后護理應(yīng)每日、每班統(tǒng)計導(dǎo)管外露長度，及時發(fā)覺導(dǎo)管移位。臍部每日換藥一次。注意外露導(dǎo)管固定，不要打折、扭曲。臍靜脈插管術(shù)專家講座第38頁術(shù)后護理為了降低感染機會，普通常規(guī)使用10天后