膿毒血癥主題知識宣教

膿毒血癥診療和治療膿毒血癥主題知識宣教第1頁對膿毒癥認(rèn)識“sepsis（膿毒癥）”起源于古希臘詞,意為“腐爛肉”十七世紀(jì)八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細(xì)菌但直到200年后,包含Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內(nèi)當(dāng)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識到細(xì)菌與感染之間關(guān)系1914年,Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產(chǎn)生癥狀和體征原因,從而改變了對“sepsis”當(dāng)代了解膿毒血癥主題知識宣教第2頁主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病理生理機制診療特征特點治療膿毒血癥主題知識宣教第3頁定義菌血癥：血中有細(xì)菌，血培養(yǎng)證實。是細(xì)菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查到細(xì)菌。敗血癥：血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生急性全身性感染。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS

,1991年)病人符合以下最少兩項:發(fā)燒或者體溫過低：體溫>38C或<36C心動過速：心率>90次/min呼吸急促或過分通氣：R>20次/m或PaCO2<32mmHg白細(xì)胞過多或過少：WBC>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚細(xì)胞>10%ACCP/SCCM共識會議膿毒血癥主題知識宣教第4頁定義共識會議定義為機體對感染全身性反應(yīng)爭論：是一個調(diào)整不良反應(yīng)，簡單定義為對感染反應(yīng)沒有包含這層負(fù)性內(nèi)涵膿毒癥綜合征(1989年由Bone等提出)

低體溫(<96°F),或體溫過高(>101°F)心動過速(>90次/分)呼吸過速(>20次/分)臨床上有明確感染灶,最少一個終末器官灌注不足或功效障礙將膿毒癥與器官功效障礙聯(lián)絡(luò)起來,但既然膿毒癥是一綜合征,“膿毒癥綜合征”就多少顯得有些冗余

膿毒血癥主題知識宣教第5頁真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其它SIRS其它創(chuàng)傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、非感染關(guān)系膿毒血癥主題知識宣教第6頁定義膿毒癥：與感染相關(guān)SIRS1991年ATS和SCCM共識會議提出然而,許多ICU醫(yī)生依然以為沒有明確膿毒癥定義ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS舉行了一次關(guān)于膿毒癥定義會議(年)認(rèn)為SIRS診療標(biāo)準(zhǔn)過于敏感而且缺乏特異性,指出更多膿毒癥癥狀和體征可能會更加好地反應(yīng)對感染臨床反應(yīng)膿毒血癥主題知識宣教第7頁膿毒癥診療標(biāo)準(zhǔn)感染:已證實或疑似感染,同時含有以下一些征象普通特點

發(fā)燒或者體溫過低心動過速呼吸急促精神狀態(tài)改變無法解釋高糖血癥VincentJL,etal.AmJRespirCritCareMed,,173:256-63膿毒血癥主題知識宣教第8頁膿毒癥診療標(biāo)準(zhǔn)炎癥參數(shù)白細(xì)胞過多或者過少C反應(yīng)蛋白(CRP)

增高(比正常高2個標(biāo)準(zhǔn)差)降鈣素原(PCT)

增高(比正常高2個標(biāo)準(zhǔn)差)組織灌注參數(shù)無法解釋高乳酸血癥毛細(xì)血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑膿毒血癥主題知識宣教第9頁膿毒癥診療標(biāo)準(zhǔn)器官功效障礙參數(shù)無法解釋低氧血癥急性少尿凝血異常腸梗阻高膽紅素血癥血小板降低膿毒血癥主題知識宣教第10頁定義年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識感染:由病原性或潛在病原性微生物入侵正常情況時無菌組織,體液或者體腔引發(fā)病理性過程膿毒癥:已證實或疑似感染,以及炎癥反應(yīng)一些癥狀和體征嚴(yán)重膿毒癥（相同于膿毒癥綜合征）：并發(fā)一個或以上器官功效衰竭膿毒癥LevyMM,etal.CritCareMed,,31:1250-56膿毒血癥主題知識宣教第11頁

定義膿毒癥膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機體器官功效損害復(fù)雜臨床綜合征。嚴(yán)重膿毒癥感染伴有器官血流灌注不足或功效障礙(器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變)。膿毒癥誘發(fā)低血壓收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<70mmHg，或在沒有其它低血壓誘因時收縮壓下降>40mmHg或低于正常年紀(jì)組收縮壓<2SD。膿毒癥休克盡管適當(dāng)液體復(fù)蘇依然存在膿毒癥誘發(fā)低血壓。膿毒血癥主題知識宣教第12頁嚴(yán)重膿毒癥心血管：S≤90mmHg，或平均動脈壓≤70mmHg，對靜脈補液無反應(yīng)腎：<0.5ml/kg/1h，盡管已經(jīng)有足夠液體復(fù)蘇呼吸：PaO2/FiO2≤250，假如肺為唯一功效障礙器官，≤200血液：血小板計數(shù)<8萬/l，或比最高值降低50％不能解釋代謝性酸中毒：pH≤7.30或BE≥5.0mEq/L，血漿乳酸>1.5倍正常值高限足夠液體復(fù)蘇：PAWP≥12mmHg，或CVP≥8mmHg膿毒血癥主題知識宣教第13頁膿毒癥休克嚴(yán)重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點是盡管血容量已經(jīng)補足,依然有除了膿毒癥外別原因無法解釋連續(xù)性動脈低血壓盡管有足夠液體復(fù)蘇，低血壓最少1小時（S<90mmHg，或比患者平時血壓降低40mmHg）；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥70mmHg膿毒血癥主題知識宣教第14頁定義頑固性膿毒癥休克：膿毒癥休克>1h，對液體和血管收縮劑無反應(yīng)多器官功效障礙綜合征：一個以上器官功效障礙，需要干預(yù)去維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定膿毒血癥主題知識宣教第15頁器官功效障礙一些普遍使用標(biāo)準(zhǔn)膿毒血癥主題知識宣教第16頁流行病學(xué)美國

:750,000例嚴(yán)重膿毒癥/年,病死率約29%歐洲（SOAP）:ICU病人膿毒癥患病率>35%，病死率27%法國:1979年83/10萬，年240/10萬1958－1997年文件：膿毒癥休克死亡率下降,但因為發(fā)病人數(shù)增多,所以死于膿毒癥病人總數(shù)是增加膿毒血癥主題知識宣教第17頁流行病學(xué)原發(fā)感染部位改變

1990年以前:腹部當(dāng)前:肺部

其中:肺炎40%

腹腔內(nèi)感染20%

導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥15%

泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:2078-86膿毒血癥主題知識宣教第18頁流行病學(xué)病原微生物學(xué)（嚴(yán)重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多

革蘭陽性菌

真菌寄生蟲感染約1/3膿毒癥病人找不到明確致病菌革蘭陽性菌和真菌所致比重越來越大AngusDC,etal.CritCareMed,,29:1303-10Brun-BuissonC,etal.IntensiveCareMed,,30:580-8膿毒血癥主題知識宣教第19頁嚴(yán)重膿毒癥病原學(xué)n=866，8所大學(xué)醫(yī)學(xué)中心％膿毒血癥主題知識宣教第20頁血流感染易患原因G－菌糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化燒傷創(chuàng)傷性檢驗中性粒細(xì)胞降低癥停留尿管憩室炎，內(nèi)臟穿孔G+菌靜脈導(dǎo)管植入機械裝置燒傷中性粒細(xì)胞降低癥靜脈吸毒化膿性鏈球菌感染真菌中性粒細(xì)胞降低癥使用廣譜抗生素膿毒血癥主題知識宣教第21頁病理生理機制包括復(fù)雜細(xì)胞激活過程，其結(jié)果：細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)釋放中性粒細(xì)胞,單核細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞激活

神經(jīng)內(nèi)分泌反饋參加

補體,凝血和纖溶系統(tǒng)激活開啟首先是微生物成份被可溶性或者結(jié)合于細(xì)胞結(jié)構(gòu)識別分子或受體識別

膿毒血癥主題知識宣教第22頁LPSLBP單個核細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞CD14TLR4MD2LPS信號開啟介質(zhì)產(chǎn)生和釋放放大信號和傳遞到其它細(xì)胞和組織內(nèi)毒素膿毒癥機制分子復(fù)合物膿毒血癥主題知識宣教第23頁病理生理機制細(xì)胞因子:TNFα和IL-1白細(xì)胞黏附、局部炎癥、中性粒細(xì)胞激活、發(fā)燒、紅細(xì)胞生成抑制、降低脂肪酸合成、抑制白蛋白合成濃度與患者預(yù)后相關(guān)TNFα和IL-1注入動物體內(nèi)可復(fù)制出嚴(yán)重膿毒癥和器官衰竭全部血流動力學(xué)和生化特征嚴(yán)重感染模型中阻斷TNF和IL-1可防止并發(fā)癥發(fā)生HMGB1,MIF，凝血和免疫反應(yīng)膿毒血癥主題知識宣教第24頁病理生理機制內(nèi)毒素?？稍谀摱景Y病人血中檢測到在沒有明確革蘭陰性菌感染證據(jù)時，可能是消化道細(xì)菌移位結(jié)果內(nèi)毒素水平與高并發(fā)癥相關(guān)發(fā)燒病人菌血癥早期標(biāo)志內(nèi)毒素水平測量:難于準(zhǔn)確測定Limulus試驗(特異性較差，真菌可陽性)化學(xué)發(fā)光分析法：可靠而快速,需深入確證膿毒血癥主題知識宣教第25頁病理生理機制其它細(xì)菌毒素如G+菌釋放粘肽和脂磷壁酸,也可誘導(dǎo)與膿毒癥相關(guān)介質(zhì)產(chǎn)生血流動力學(xué)改變與微生物種類(G+或G-）相關(guān)性研究，結(jié)果前后不一致，當(dāng)前認(rèn)為血流動力學(xué)反應(yīng)與微生物種類無關(guān)并不意味致病微生物種類特異性無關(guān)緊要盡管機體對全部微生物產(chǎn)生相同內(nèi)在免疫反應(yīng),也仍存在可調(diào)整性病原特異反應(yīng)膿毒血癥主題知識宣教第26頁免疫在感染進程中起主要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)能夠造成免疫功效紊亂(細(xì)胞免疫功效下調(diào))免疫紊亂造成機體對感染易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加膿毒血癥主題知識宣教第27頁膿毒癥特征膿毒癥診療與定義中碰到一個關(guān)鍵問題是疾病過程異質(zhì)性，不一樣基礎(chǔ)疾病感染及反應(yīng)是不一樣影響膿毒癥發(fā)展以及結(jié)局原因能夠用PIRO分類P(predisposingfactor)易患原因I(infection)

感染R(response)

機體反應(yīng)O(organdysfunction)

器官功效障礙膿毒血癥主題知識宣教第28頁PIRO概念

P

年紀(jì),酗酒,激素或免疫抑制劑免疫學(xué)監(jiān)測,遺傳原因I

部位特異性(如肺炎,腹膜炎)X-線,CT掃描,細(xì)菌學(xué)R

全身不適,體溫,心率,呼吸頻率

WBC,CRP,PCT,APTTO

血壓,尿量,Glasgow昏迷指數(shù)氧合指數(shù),肌酐,膽紅素,血小板臨床其它檢驗?zāi)昙o(jì)參加調(diào)整機體對膿毒癥反應(yīng)病史也是一個原因,如肝硬化或接收免疫抑制治療遺傳原因在決定發(fā)病以及發(fā)病嚴(yán)重程度起主要作用,并

且調(diào)整個體對治療反應(yīng)大多數(shù)和嚴(yán)重感染相關(guān)遺傳特征與先天免疫反應(yīng)缺點相

關(guān)，如補體缺乏、中性粒細(xì)胞缺點、CD14和TLRs改變等P膿毒血癥主題知識宣教第29頁感染特點由微生物種類、感染源決定結(jié)局由感染部位和感染細(xì)菌量和毒力決定PROWESS（APC治療嚴(yán)重膿毒癥全球試驗）顯示膿毒癥：泌尿系感染28天內(nèi)病死率是21%,肺部感染34%(p<0.01)I

感染微生物種類和感染部位與死亡風(fēng)險相關(guān)性

Cohen等最近建立了一個評分系統(tǒng),對菌血癥,腦膜炎,

肺炎,皮膚軟組織感染,腹膜炎和泌尿道感染進行評分,

感染部位和致病微生物,與感染相關(guān)死亡率

(從1,≤5%到4,>30%)

最近一項研究顯示入ICU24小時內(nèi)發(fā)生膿毒癥休克病

人即使病情更為嚴(yán)重,但結(jié)局比那些在ICU住院24小時

后發(fā)生低血壓病人更加好膿毒血癥主題知識宣教第30頁不一樣個體對感染反應(yīng)是不一樣,同一病人在不一樣時間反應(yīng)也不一樣機體反應(yīng)程度能夠依據(jù)各種臨床和試驗室表現(xiàn)出現(xiàn)是否，以及白細(xì)胞,C反應(yīng)蛋白,和PCT等指標(biāo)上升程度來評價然而,這些指標(biāo)都不是膿毒癥特異,在其它情況下也會發(fā)生改變。而且這些指標(biāo)改變也存在時間滯后性?；蚪M學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)進展將能更為確切地反應(yīng)個體免疫反應(yīng)狀態(tài)R

膿毒癥結(jié)局與器官功效障礙程度相關(guān)，后者能夠經(jīng)過各種評分系統(tǒng)來評價最慣用是序貫器官衰竭評分這個評分系統(tǒng)與APACHEⅡ和簡化急性生理評分(SAPS)不一樣，只評價死亡風(fēng)險,而不將MODS各種程度個體化O膿毒血癥主題知識宣教第31頁膿毒癥特點血流動力學(xué)改變高動力休克－暖休克，液體復(fù)蘇效果很好血管反應(yīng)性下降和心肌抑制發(fā)覺死于膿毒癥休克病人外周血管擔(dān)心性連續(xù)性缺點，與心臟指數(shù)無關(guān)放射性核素方法發(fā)覺射血分?jǐn)?shù)一過性急性下降,從而解釋了心室舒張怎樣在心肌受抑時維持每搏輸出量和心輸出量因為肺動脈高壓,右心室后負(fù)荷增加,使得心肌受抑在右心室更輕易表現(xiàn)出來膿毒血癥主題知識宣教第32頁膿毒癥特點代謝改變許多研究對血管分流與代謝改變進行了研究,試圖處理膿毒癥休克時細(xì)胞代謝改變膿毒癥休克時氧耗缺點Fink引入“細(xì)胞病理性低氧”這一概念,解釋了體液復(fù)蘇后細(xì)胞代謝依然異常情況血流動力學(xué)改變和代謝改變作用共同存在膿毒血癥主題知識宣教第33頁34基本病史：患者，男，77歲。

年3月3日：因“進行性排尿困難16年，加重2月”入住我院泌尿外科。既往有高血壓、冠心病史20余年。詳細(xì)案例膿毒血癥主題知識宣教第34頁35體格檢驗及理化檢驗：T36.5℃，P95bpm，BP130/90mmHg，R20bpm，神清，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及顯著濕性啰音，HR95bpm，律尚齊，未聞及雜音，腹軟，無顯著壓痛及反跳痛，恥骨上無壓痛，無膨隆，四肢無水腫。前列腺三度腫大，質(zhì)中，中央溝淺，無壓痛，未及顯著腫塊。年3月4日：血常規(guī)：WBC5.8×109/L，N72.8%尿常規(guī)：潛血2+，白細(xì)胞2+

腎功效：BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/LCysC157.8ug/dl膿毒血癥主題知識宣教第35頁36入院診療

前列腺增生癥、尿路感染膿毒血癥主題知識宣教第36頁37治療辦法1、經(jīng)驗性抗感染治療:氨曲南針

2.0g，q12h2、?？茖ΠY治療，兩天來癥狀不緩解，行留置導(dǎo)尿術(shù)，引出膿性尿500ml，行尿培養(yǎng)檢驗

3、依據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果加用氟康唑針(6/3尿培養(yǎng)：熱帶念珠菌)

膿毒血癥主題知識宣教第37頁38病情進展6/3：出現(xiàn)高熱（T39.5℃）,急查血常規(guī)：WBC：13.5×109/L，N：91.9%。并送血培養(yǎng)。加強抗感染治療：頭孢地嗪針2.0g,q12h。再次尿培養(yǎng)：屎腸球菌（萬古、替考敏感）

8/3：更改抗生素：替考拉寧0.2g,qd10/3：血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（MRSA）替考拉寧連續(xù)使用3天，體溫控制不佳，波動在38℃左右，血象偏高11/3：再次出現(xiàn)高熱，T：39.1℃，伴尿少，心率快，呼吸略急促，血壓偏低，四肢末梢微涼。15時轉(zhuǎn)入ICU膿毒血癥主題知識宣教第38頁39入ICU查體T38.5℃，HR120bpm，BP107/57mmHg，R30bpm。神志含糊，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反存在，雙肺可聞及濕性啰音，心音有力，腹軟，無顯著壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水腫,活動尚可，病理征未引出。面罩4L/Min給氧下SpO2

93%左右。膿毒血癥主題知識宣教第39頁40復(fù)檢結(jié)果尿培養(yǎng)：陰性連續(xù)三天痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（MRSA）血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（MRSA）測定替考拉寧血藥濃度：5mg/L。膿毒血癥主題知識宣教第40頁41ICU診療膿毒血癥雙肺感染急性腎損害前列腺增生癥膿毒血癥主題知識宣教第41頁42抗感染治療（1）替考拉寧400mg，q12h，連續(xù)3劑，確保治療早期快速到達有效血藥濃度。（2）三劑后，替考拉寧400mg，qd。（3）第三天開始替考拉寧400mg，每3天一次。（4）動態(tài)監(jiān)測血藥濃度膿毒血癥主題知識宣教第42頁43其它治療辦法化痰、霧化、補液營養(yǎng)支持，對癥處理動態(tài)監(jiān)測腎功效，24小時尿量等膿毒血癥主題知識宣教第43頁治療策略液體復(fù)蘇感染控制血管活性藥品應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用支持治療其它膿毒血癥主題知識宣教第44頁液體復(fù)蘇

早期復(fù)蘇一旦臨床診療為診療膿毒癥休克，推薦應(yīng)盡快進行主動液體復(fù)蘇，在最初復(fù)蘇6小時內(nèi)應(yīng)到達復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg；②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)分別是≥70%或≥65%(推薦級別：1C)膿毒血癥主題知識宣教第45頁液體復(fù)蘇

早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)早期：一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開始主動補充液體恢復(fù)容量，確保組織灌注目標(biāo)：是指在診療嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克)后最初6小時內(nèi)到達穩(wěn)定血流動力學(xué)、改進組織灌注，重建氧平衡指導(dǎo)：在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療：液體復(fù)蘇采取辦法嚴(yán)重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經(jīng)補液20－40ml／kg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平怎樣而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即開始進行EGDT膿毒血癥主題知識宣教第46頁液體復(fù)蘇EGDT分步進行第1步：吸氧、氣管插管機械通氣或輔助呼吸第2步：中心靜脈插管、動脈插管第3步：鎮(zhèn)靜第4步：監(jiān)測CVP改變趨勢，每30分鐘給予負(fù)荷量晶體液或膠體液直至CVP達8-12mmHg（即在30min內(nèi),給予500～1000mL晶體液或300～500mL膠體）機械通氣和心室順應(yīng)性降低患者推薦CVP12-15mmHg腹高壓和心室舒張功效障礙患者亦把CVP12-15mmHg作為復(fù)蘇目標(biāo)經(jīng)充分液體復(fù)蘇，心臟指數(shù)可改進25～40%，能使半數(shù)患者低血壓狀態(tài)得以糾正膿毒血癥主題知識宣教第47頁液體復(fù)蘇第5步升壓藥充分復(fù)蘇后仍存在低血壓，或出現(xiàn)液體中出現(xiàn)威脅生命低血壓時，則同時給予升壓藥使MAP≥65mmHg也可在首次液體負(fù)荷量后即聯(lián)合升壓藥以維持維MAP≥65mmHg，同時繼續(xù)補液直到CVP達標(biāo)第6步：輸注濃縮紅細(xì)胞使Hct≥30%，和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg·kg-1·min-1)以到達復(fù)蘇目標(biāo)(推薦級別：2C)適應(yīng)癥：嚴(yán)重感染和膿毒癥休克患者，早期液體復(fù)蘇6小時內(nèi)CVP已達8～12mmHg，而ScvO2

或ScvO2仍未到達70%或65%在嚴(yán)重感染發(fā)生6小時內(nèi)到達上述復(fù)蘇目標(biāo)可降低患者病死率膿毒血癥主題知識宣教第48頁

液體復(fù)蘇

幾點強調(diào)推薦在復(fù)蘇中首先選取晶體液不推薦使用羥乙基淀粉（可致腎功效損害）還需大量晶體液時，可加白蛋白有低血容量時，初始液體最少要到達30ml/kg膿毒血癥主題知識宣教第49頁感染控制影像學(xué)和細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)對感染定位也越來越準(zhǔn)確,使得必要時行外科手術(shù)成為可能致病微生物確實立早期選擇抗感染藥品，對感染控制越來越有經(jīng)驗

可選擇抗感染藥品越來越多膿毒血癥主題知識宣教第50頁感染診療抗生素治療之前應(yīng)首先進行正確微生物培養(yǎng)，但要確保這不能顯著延遲抗生素使用[1C]獲取兩次或以上血培養(yǎng)（BC）經(jīng)皮獲取一次或以上血培養(yǎng)從每個留置時間超出48小時血管通路裝置獲取一次血培養(yǎng)假如臨床提醒，獲取其它部位培養(yǎng)假如安全性允許，快速進行影像學(xué)檢驗和可疑感染源取樣[1C]SCCM膿毒癥指南，膿毒血癥主題知識宣教第51頁感染治療在診療嚴(yán)重感染[1D]和感染性休克[1B]后1個小時以內(nèi)盡早給予靜脈抗生素治療廣譜抗生素：選擇一個或各種覆蓋可能致病微生物（細(xì)菌或真菌）廣譜抗生素，而且抗生素在可疑感染部位具有良好組織穿透力[1B]天天重新評價抗生素以優(yōu)化療效，預(yù)防耐藥，防止毒性并降低費用[1C]○對于假單胞菌屬感染考慮聯(lián)適用藥[2D]○對于粒細(xì)胞降低患者考慮聯(lián)適用藥經(jīng)驗治療[2D]○聯(lián)適用藥≤3-5天，并依據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療[2D]抗生素療程限制在7-10天；除非治療反應(yīng)慢或存在不可引流局部感染病灶或免疫缺點患者可適當(dāng)延長療程[1D]假如發(fā)覺病因是非感染原因，停用抗生素[1D]膿毒血癥主題知識宣教第52頁確定并控制感染源

在臨床癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)[1D]盡快[1C]明確感染部位認(rèn)真評定感染病灶,以利于采取辦法控制感染源（比如：膿腫引流，組織清創(chuàng)）[1C]在早期復(fù)蘇以后盡快采取辦法控制感染源[1C]（例外：胰腺壞死，這種情況下最好延遲手術(shù)干預(yù)）[2B]選擇療效最大而生理不適最小辦法控制感染源[1D]假如血管內(nèi)通路裝置是可能感染源時應(yīng)將其去除[1C]膿毒血癥主題知識宣教第53頁感染控制發(fā)燒需要處理嗎？發(fā)燒是膿毒癥一個關(guān)鍵征象.多年以來被認(rèn)為是有害,被廣泛地以解熱藥來處理1975年Kluger等進行了一項爭議性研究,他們發(fā)覺給變溫動物注射細(xì)菌后產(chǎn)生發(fā)燒者結(jié)局比很好盡管短期研究顯示控制發(fā)燒可能會降低急性肺損傷嚴(yán)重程度，但更長時間動物試驗發(fā)覺,控制發(fā)燒可能是有害發(fā)燒時熱休克蛋白釋放可能有主要保護作用膿毒血癥主題知識宣教第54頁感染控制發(fā)燒需要處理嗎？一項對膿毒癥病人進行多中心研究報道發(fā)覺,布洛芬,一個環(huán)氧合酶抑制劑,即使耐受性好,且能降低氧耗,但沒有降低死亡率作用當(dāng)前對是否要干預(yù)發(fā)燒仍有爭議膿毒血癥主題知識宣教第55頁血管活性藥品應(yīng)用VIP方案

V

Ventilation－足夠氧合

IInfusion－液體,血液

PPump－必要時使用血管活性藥品VIP是處理嚴(yán)重膿毒癥一個基石什么是最正確血流動力學(xué)復(fù)蘇？應(yīng)該使用哪一個液體,使用多少許,以及使用到哪一個觀察終點?最正確血管升壓藥是什么?什么時候提供血管收縮劑支持?還有許多其它問題需要得到處理

膿毒血癥主題知識宣教第56頁血管活性藥品應(yīng)用最初復(fù)蘇首先糾正動脈低血壓升壓藥：去甲腎上腺素,阿拉明,去氧腎上腺素,美芬丁胺,血管擔(dān)心素Ⅱ心輸出量維持：異丙腎上腺素多巴胺：血管收縮和正性肌力作用血管加壓素：標(biāo)準(zhǔn)血管升壓療法補充維持中心靜脈氧飽和度(Svo2)大于70%血乳酸水平膿毒血癥主題知識宣教第57頁血管升壓藥利用血管升壓藥時提議維持MAP≥65mmHg(推薦級別：1C)

推薦去甲腎上腺素2-20μg·kg-1·min-1

或多巴胺5-20μg·kg-1·min-1為膿毒癥患者一線升壓藥去甲腎上腺素和多巴胺優(yōu)選哪一個作為一線藥仍存在爭論，二者主要差異是經(jīng)過對心臟指數(shù)和外周血管阻力不一樣影響升高MAP(中心靜脈導(dǎo)管給藥)(推薦級別：1C)膿毒癥休克對去甲腎上腺素或多巴胺反應(yīng)不良時提議首選腎上腺素，腎上腺素1～10μg／min?？紤]作為最終治療伎倆

(推薦級別：2B)膿毒血癥主題知識宣教第58頁升壓藥維持平均動脈壓≥65mmHg[1C]經(jīng)中央血管通路使用去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥[1C]○在感染性休克患者，腎上腺素、苯腎上腺素、血管加壓素不應(yīng)作為首選升壓藥[2C]。血管加壓素（0.03單位/分鐘）與去甲腎上腺素聯(lián)用同去甲腎上腺素單用效果一樣○假如感染性休克患者血壓對于去甲腎上腺素或多巴胺反應(yīng)不好可使用腎上腺素作為首選替換藥品[2B]小劑量多巴胺不含有腎臟保護作用[1A]假如可行話，需要使用升壓藥患者應(yīng)盡快留置動脈導(dǎo)管[1D]膿毒血癥主題知識宣教第59頁血管升壓藥不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護治療(推薦級別：1A)

假如條件允許推薦全部需要升壓藥患者進行動脈置管(推薦級別：1D)用袖帶測量血壓其結(jié)果經(jīng)常是不準(zhǔn)確，在低血壓狀態(tài)時有創(chuàng)血壓監(jiān)測可提供更準(zhǔn)確動脈血壓信息膿毒血癥主題知識宣教第60頁正性肌力藥治療心臟充盈壓升高而低CO提醒心肌功效障礙時推薦輸注多巴酚丁胺多巴酚丁胺含有選擇性β1腎上腺素能效應(yīng)，在2～28μg·kg-1·min-1劑量范圍能增加心臟指數(shù)、每搏量和心率，是最有效和最慣用正性肌力藥，可用于MAP<65mmHg和心率<120次／min者

(推薦級別：1C)

膿毒血癥主題知識宣教第61頁血管活性藥品應(yīng)用

血流動力學(xué)監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管，但對決定治療方案價值有限

局部監(jiān)測系統(tǒng)胃張力測定舌下二氧化碳測定舌下區(qū)微循環(huán)，改變預(yù)后不良代謝參數(shù)監(jiān)測:血乳酸水平：反應(yīng)缺氧但膿毒癥時細(xì)胞代謝改變引發(fā)丙酮酸鹽和乳酸水平升高膿毒血癥主題知識宣教第62頁糖皮質(zhì)激素應(yīng)用1954年,類固醇激素第一次被提出用于處理嚴(yán)重感染

提升腺苷酸環(huán)化酶水平對補體和凝血系統(tǒng)作用增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞吞噬功效降低血管通透性改變升血壓和增加心輸出量抑制了心肌抑制因子釋放SpinkWW,etal.JClinInvest,1954,33:540膿毒血癥主題知識宣教第63頁糖皮質(zhì)激素應(yīng)用70年代初提出大劑量激素甲基強松龍30mg/kg地塞米松6mg/kg對血流動力學(xué)有利影響：增加心輸出量、降低外周血管阻力、改進肝脾血流灌注提升2，3-二磷酸甘油水平－增加氧向外周組織輸送

MotsayGJ,etal.Surgery,1970;67:577KalterES,etal.CritCareMed,1982;10:662膿毒血癥主題知識宣教第64頁糖皮質(zhì)激素應(yīng)用當(dāng)前臨床研究結(jié)果含有爭議性前瞻性隨機撫慰劑對照試驗大劑量激素能夠提升膿毒癥休克生存率

無主動作用

Meta分析無主動作用大劑量激素應(yīng)用終止

VincentJL.AmJRespirCritCareMed,,173;256膿毒血癥主題知識宣教第65頁糖皮質(zhì)激素應(yīng)用嚴(yán)重細(xì)菌感染患者出現(xiàn)血漿皮質(zhì)醇水平降低和促腎上腺皮質(zhì)激素試驗反應(yīng)下降補充激素是否能夠糾正腎上腺功效不全？中等量激素可改進膿毒癥休克患者預(yù)后氫化可松200-300mg/d替換治療爭論遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有結(jié)束Sibbaldetal.AnnSurg,1977,186:29MinneciPC,etal.AnnInternMed,,141:47膿毒血癥主題知識宣教第66頁糖皮質(zhì)激素應(yīng)用法國年一項多中心對照撫慰劑研究N=229撫慰劑組115例,激素組114例療程7天總體生存率無差異皮質(zhì)功效不一樣28天病死率不一樣膿毒血癥主題知識宣教第67頁糖皮質(zhì)激素僅在成年膿毒癥休克患者對容量復(fù)蘇和血管活性藥品反應(yīng)差時靜脈給予氫化可松(推薦級別2C)患者不需要升壓藥后停用糖皮質(zhì)激素(推薦級別2D)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者以治療膿毒癥休克為目標(biāo)時，糖皮質(zhì)激素每日不超出相當(dāng)于氫化可松300mg劑量(推薦級別1A)膿毒血癥主題知識宣教第68頁糖皮質(zhì)激素○當(dāng)休克低血壓對恰當(dāng)液體復(fù)蘇和升壓藥品反應(yīng)不佳時可考慮靜脈使用氫化可松[2C]○不推薦ACTH刺激試驗來判斷成人感染性休克是否需要

使用氫化可松[2B]○氫化可松優(yōu)于地塞米松[2B]○假如用于替換氫化可松激素沒有顯著鹽皮質(zhì)激素

活性，可加用氟可松（50ug口服，天天一次）。假如使

用氫化可松，氟可松可用可不用[2C]○一旦不需要使用升壓藥，應(yīng)停用激素治療[2D]氫化可松劑量不應(yīng)超出300mg/天[1A]除非患者內(nèi)分泌需要或有使用皮質(zhì)類固醇病史，不然

不要使用皮質(zhì)類固醇來治療沒有休克感染患者[1D]膿毒血癥主題知識宣教第69頁

支持治療免疫調(diào)整治療抗內(nèi)毒素策略HA-1AE5LPS類似物抗細(xì)胞因子策略抗TNF抗體TNF受體IL-1ra免疫刺激策略巨噬細(xì)胞集落刺激因子INF－免疫營養(yǎng)抗其它介質(zhì)策略一氧化氮PAF乙酰脫氫酶花生四烯酸代謝物抗氧化劑反抗凝血系統(tǒng)策略抗凝血酶Ⅲ組織因子路徑抑制劑活化蛋白C增加去除血液濾過各種免疫調(diào)整劑，成功率相當(dāng)?shù)停荒芴嵘w生存率反抗并不一定失調(diào)反應(yīng)，對反應(yīng)過分有幫助，反應(yīng)適度有害膿毒血癥主題知識宣教第70頁重組人活化蛋白C免疫調(diào)整治療熱點PROWESS研究(治療嚴(yán)重敗血癥全球臨床試驗

)隨機,雙盲,撫慰劑對照,多中心研究1690病例入組840撫慰劑組,850試驗組試驗組給予24μg/kg/h重組人活化蛋白C治療96小時病死率24.7%vs30.8%(對照組)病情越重,受益越大.APACHEⅡ評分>25但出血風(fēng)險增加BernardFA.NEnglJMed，344：699膿毒血癥主題知識宣教第71頁重組人活化蛋白C后續(xù)ADDRESS(重組人活化蛋白C在嚴(yán)重和低死亡風(fēng)險膿毒癥患者研究)APACHEⅡ評分>25或者單一器官功效障礙者,不能降低28天死亡率兒童嚴(yán)重膿毒癥研究也因為沒有作用而中止試驗盡管APC高昂費用,出血風(fēng)險增加,對病情較輕患者不必定降低死亡率作用,但推薦在嚴(yán)重膿毒癥和有較高死亡風(fēng)險患者中應(yīng)用AbrahamE.NEnglJMed，353：1332.膿毒血癥主題知識宣教第72頁APC可能作用機制其它抗凝劑如組織因子路徑抑制劑,抗凝血酶不能降低死亡率,顯示APC抗凝以外作用經(jīng)過蛋白C受體降低中性粒細(xì)胞趨化和內(nèi)皮細(xì)胞激活膿毒血癥主題知識宣教第73頁人活化蛋白C○對于感染造成器官功效不全伴隨高死亡風(fēng)險成人患者(APACHEⅡ≥25分或多器官功效衰竭），假如沒有禁忌癥，推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）[2B，手術(shù)后患者為2C]嚴(yán)重感染，死亡風(fēng)險低成人患者(APACHEⅡ＜20分或單個器官功效衰竭）不推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）[1A]膿毒血癥主題知識宣教第74頁活化蛋白C可能作用機制膿毒血癥主題知識宣教第75頁血液制品應(yīng)用血紅蛋白<70g／L時輸注紅細(xì)胞，成人目標(biāo)血紅蛋白為70～90g／L(推薦級別1B)輸注紅細(xì)胞適應(yīng)癥：一旦處理組織血流灌注不足后而臨床表現(xiàn)不能緩解，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中毒促紅細(xì)胞生成素不作為嚴(yán)重膿毒癥造成貧血特異性治療，不過當(dāng)膿毒癥患者存在其它疾病如腎功效衰竭時，可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(推薦級別1B)無出血或不進行擇期有創(chuàng)操作時，不使用新鮮冰凍血漿糾正試驗室凝血功效異常(推薦級別2D)推薦不使用抗纖維蛋白酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克(推薦級別1B)膿毒血癥主題知識宣教第76頁血液制品應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計數(shù)<5X109／L時，不論有沒有顯著出血均需要輸注血小板血小板計數(shù)(5-30)X109／L并有顯著出血風(fēng)險時可考慮輸注血小板在手術(shù)和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數(shù)到達較高水平50×109/L(推薦級別2D)膿毒血癥主題知識宣教第77頁成份輸血

HB<7.0g/dL（<70g/L）時，才輸注紅細(xì)胞，使HB到達7.0-9.0g/dL[1B]。一些特殊情況下（如心肌缺血，嚴(yán)重低氧血癥，急性出血，紫紺性心臟病或乳酸酸中毒）要求更高血紅蛋白濃度不推薦促紅細(xì)胞生成素用于治療感染相關(guān)貧血。但促紅細(xì)胞生成素可用于其它需要應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素情況[1B]○在沒有出血、沒有進行有創(chuàng)操作時，不推薦為了糾正試驗室檢驗?zāi)惓６斪⑿迈r冰凍血漿[2D]不推薦使用抗凝治療[1B]○以下情況考慮輸注血小板[2D]不論有沒有顯著出血，血小板計數(shù)<5000/mm3（5×109/L）血小板計數(shù)為<5000-30000/mm3（5-30×109/L），且有顯著出血風(fēng)險外科手術(shù)或有創(chuàng)操作要求較高血小板計數(shù)（≥50000/mm3[>50×109/L]）膿毒血癥主題知識宣教第78頁鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑在嚴(yán)重膿毒癥中應(yīng)用機械通氣膿毒癥患者需要鎮(zhèn)靜，推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或連續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑到達預(yù)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)(即鎮(zhèn)靜深度)需每日中止或減慢連續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進行日間喚醒(推薦級別：1B)

肌松劑停藥后存在神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)延長風(fēng)險，推薦盡可能不用神經(jīng)肌肉阻滯劑膿毒血癥主題知識宣教第79頁血糖控制在嚴(yán)重膿毒癥中應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥和高血糖患者進入ICU后應(yīng)接收胰島素治療以降低血糖水平(推薦級別：1B)應(yīng)用有效方案調(diào)整胰島素劑量，控制目標(biāo)血糖低于8.3mmol/L(推薦級別：2C)

慎重解釋經(jīng)指尖毛細(xì)血管檢測血糖結(jié)果，因這種方法可高估動脈血或血漿血糖水平(推薦級別：1B)膿毒血癥主題知識宣教第80頁腎臟替換治療在嚴(yán)重膿毒癥中應(yīng)用對于重癥感染和急性腎功效衰竭患者，提議選擇連續(xù)腎臟替換治療或間歇性血液透析，二者等效(推薦級別：2B)應(yīng)用連續(xù)腎臟替換治療有利于血流動力學(xué)不穩(wěn)定膿毒癥患者液體平衡管理(推薦級別：2D)膿毒血癥主題知識宣教第81頁其它腎