VTE預(yù)防健康教育

VTE預(yù)防健康教育主講人：許歡日期：.09.11VTE預(yù)防健康教育第1頁目錄0102030405

VTE定義VTE成因及臨床表現(xiàn)VTE輔助檢驗與診療方法

VTE風(fēng)險評定

VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育第2頁定義靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)包含肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)和深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)。PTE與DVT是同一疾病在不一樣階段和不一樣部位兩種臨床表現(xiàn),是致病和致死主要原因。VTE預(yù)防健康教育第3頁肺血栓栓塞癥（PTE）肺血栓栓塞癥(PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為其主要臨床和病理生理特征。VTE預(yù)防健康教育第4頁深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成(DVT)：是引發(fā)PTE栓子起源，是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，造成靜脈回流障礙疾病，好發(fā)于下肢深靜脈，可無癥狀或局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。VTE預(yù)防健康教育第5頁VTE流行病學(xué)西方國家：VTE是繼冠心病、高血壓后第三位常見心血管疾病。發(fā)病率：男性>女性主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、復(fù)發(fā)性PTE病死率：僅次于冠心病和腦卒中急性PTE：圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者首位死因，院內(nèi)非預(yù)期死亡常見原因。國內(nèi)對PTE警覺性不高，正確診療率低，誤診率高。重癥住院患者病房PTE發(fā)病率到達(dá)25%～45%。VTE預(yù)防健康教育第6頁創(chuàng)傷、燒傷、下肢手術(shù)、敗血癥、靜脈曲張、血栓形成后

臥床、手術(shù)后、產(chǎn)后、妊娠、肥胖手術(shù)后、妊娠期、口服避孕藥、癌癥、創(chuàng)傷、燒傷、感染、高凝狀態(tài)、糖尿病、血液疾病、遺傳凝血蛋白缺點返回

血流淤滯血管壁損傷血液高凝VTE三大成因VTE預(yù)防健康教育第7頁血栓形成三要素血管內(nèi)膜損傷創(chuàng)傷、靜脈穿刺、炎癥刺激血流遲緩臥床、血粘度增加血液高凝狀態(tài)妊娠、產(chǎn)后、腫瘤、激素VTE預(yù)防健康教育第8頁VTE臨床表現(xiàn)DVT臨床表現(xiàn)疼痛壓痛發(fā)燒

腫脹股青腫、股白腫淺靜脈擴張

VTE預(yù)防健康教育第9頁

PTE臨床表現(xiàn)呼吸困難胸痛咳嗽咯血發(fā)燒暈厥唯一或首發(fā)癥狀VTE預(yù)防健康教育第10頁

VTE輔助檢驗與診療方法PTE輔助檢驗與診療（1）結(jié)合危險原因（2）臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛和咯血（3）金標(biāo)準(zhǔn)：肺動脈CT掃描（CTA）（4）試驗室檢驗：D-二聚體(ELISA法)VTE預(yù)防健康教育第11頁

VTE輔助檢驗與診療方法DVT輔助檢驗與診療

（1）血漿D-二聚體測定（2）多普勒超聲檢驗（3）靜脈造影：是DVT診療“金標(biāo)準(zhǔn)”（4）螺旋CT靜脈造影（5）放射性核素血管掃描檢驗VTE預(yù)防健康教育第12頁評估記錄醫(yī)囑全部患者入科時、病情改變時、出科前進(jìn)行VTE風(fēng)險評定將評定結(jié)果統(tǒng)計在病程統(tǒng)計中，出科前評定統(tǒng)計在病程及轉(zhuǎn)出統(tǒng)計中如采取對應(yīng)預(yù)防辦法在醫(yī)囑中要有表達(dá)（如肢體氣壓治療）或?qū)?yīng)藥品醫(yī)囑

VTE風(fēng)險評定VTE評定要求VTE預(yù)防健康教育第13頁住院患者外科手術(shù)住院患者內(nèi)科住院患者高危入院24h內(nèi)或臨床情況改變時再次評定VTE和出血風(fēng)險施中危低危高危低危為患者提供VTE預(yù)防辦法簽署知情同意書，進(jìn)行血栓預(yù)防權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險，進(jìn)行物理和藥品預(yù)防，對于出血風(fēng)險大或高于VTE風(fēng)險者暫時給予物理預(yù)防評定出血風(fēng)險VTE評定流程VTE預(yù)防健康教育第14頁從外科到內(nèi)科，PE隱患無處不在骨科骨科大手術(shù)后PE發(fā)生率高達(dá)28%[1]

普通外科高危腹部手術(shù)患者中，PE發(fā)生率高達(dá)10%[2]內(nèi)科85%的患者存在至少1個VTE危險因素[3]，10%死于PE[4]

ICU

VTE發(fā)生率達(dá)33%，死亡患者中20%有PE[5]PEVTE預(yù)防健康教育第15頁16全院通用評分表單VTE評分表單骨科內(nèi)科外科（非骨科）3種VTE風(fēng)險評估表單VTE預(yù)防健康教育第16頁

VTE預(yù)防王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)住院患者VTE風(fēng)險評定出血風(fēng)險評定權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險，進(jìn)行物理和藥品預(yù)防，對大出血風(fēng)險大或高于VTE風(fēng)險者暫時給予物理預(yù)防入院24h內(nèi)或臨床情況改時再次評定VTE和出血風(fēng)險住院患者VTE預(yù)防路徑（需注意動態(tài)評定患者VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險）VTE預(yù)防健康教育第17頁3種VTE風(fēng)險評定表單返回18低危中危高危骨科住院患者VTE風(fēng)險評定＜7分；內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評定≤3分；外科（非骨科）住院患者VTE風(fēng)險評定＜2分骨科住院患者VTE風(fēng)險評定表8-10分；外科（非骨科）住院患者VTE風(fēng)險評定3-4分骨科住院患者VTE風(fēng)險評定表≥11分；內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評定≥4分；外科（非骨科）住院患者VTE風(fēng)險評定≥5分。VTE預(yù)防健康教育第18頁制訂VTE風(fēng)險預(yù)防策略

王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)VTE低危VTE中危VTE高危小手術(shù)內(nèi)科患者能夠活動外科手術(shù)伴有VTE危險原因普外科、脊柱外科婦科、泌尿外科心、胸、血管外科內(nèi)科，臥床或危重患者伴有其它危險原因全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù)普通預(yù)防(盡早活動、防止脫水)藥品預(yù)防(有禁忌癥時物理預(yù)防)藥品預(yù)防+機械預(yù)防有出血風(fēng)險物理預(yù)防，出血風(fēng)險降低后聯(lián)合藥品預(yù)防VTE預(yù)防健康教育第19頁VTE預(yù)防辦法1.普通性預(yù)防辦法（1）早期下床活動（2）臥床期間主動和被動活動下肢（3）飲食：飲食應(yīng)清淡，采取低脂飲食，多食新鮮蔬菜及水果，忌食辛辣、油膩食物，多飲水（4）保持大便通暢VTE預(yù)防健康教育第20頁（5）戒煙酒（6）防止久坐或交叉腿坐（7）控制體重（8）保護(hù)靜脈：不宜在下肢進(jìn)行靜脈輸液VTE預(yù)防辦法VTE預(yù)防健康教育第21頁2.機械預(yù)防：慣用有壓力梯度長襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）、靜脈足泵（VFP）等。注意事項：使用時注意下肢血運（皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動等）

壓力梯度長襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)

靜脈足泵(VFP)VTE預(yù)防辦法VTE預(yù)防健康教育第22頁VTE預(yù)防辦法對于住院腫瘤患者，在沒有機械性預(yù)防禁忌證(如外周動脈疾病、開放性傷口、充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或DVT等)情況下，應(yīng)考慮采取靜脈加壓裝置(VCD)進(jìn)行機械性預(yù)防；分級加壓彈力襪作為一個機械性預(yù)防方法，可與VCD聯(lián)合使用.對于外科患者，提議術(shù)后早期下床活動；提議對低危及以上風(fēng)險普通外科病人進(jìn)行VTE預(yù)防。①彈力襪。對于下肢DVT初級預(yù)防，腳踝水平壓力提議在18～23mmHg（1mmHg=0.133kPa）。過膝彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪。②間歇充氣加壓泵（IPC）。提議天天使用時間最少確保18h。對于已確診下肢DVT普通外科病人，不推薦下腔靜脈濾器置入作為圍手術(shù)期PE常規(guī)預(yù)防辦法。中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療教授指南(版).中國實用內(nèi)科雜志，

，3（11）:907-920中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南,中國實用外科雜志,,36(5):469-474VTE預(yù)防健康教育第23頁VTE預(yù)防辦法出現(xiàn)以下情況時禁止使用壓力梯度長襪：腿部異常情況、開放性傷口、腿部畸形、心力衰竭、下肢動脈硬化、心臟起搏器、肺水腫、下肢水腫VTE預(yù)防健康教育第24頁VTE預(yù)防辦法出現(xiàn)以下情況時禁止使用禁忌使用間歇充氣加壓泵（IPC）與靜脈足泵（VFP）：下肢動脈硬化、心臟起搏器、肺水腫、下肢水腫、下肢深靜脈血栓、肺栓塞VTE預(yù)防健康教育第25頁3.藥品預(yù)防辦法：普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、維生素K拮抗劑(VKA)：如：華法林等。以抗凝、溶栓為主。VTE預(yù)防辦法華法林鈉片肝素鈉注射液VTE預(yù)防健康教育第26頁VTE預(yù)防辦法

對于無抗凝治療禁忌全部腫瘤住院患者(或臨床疑似腫瘤患者)，若患者活動量不足以降低VTE危險(比如臥床)或?qū)儆赩TE高?；颊撸瑒t應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。抗凝治療應(yīng)貫序整個住院期間。在一些外科和內(nèi)科腫瘤患者中，VTE風(fēng)險非常高，推薦高危腫瘤手術(shù)患者使用延期(長達(dá)4周)VTE預(yù)防性治療。對于外科患者，動態(tài)評定病人VTE風(fēng)險及出血風(fēng)險，選擇1種機械或（和)1種藥品預(yù)防辦法。①普通肝素，5000IU皮下注射，2次/d?？稍谛g(shù)前2h開始給藥。②低分子肝素，皮下注射，1次/d。不一樣低分子肝素用于普通外科預(yù)防VTE劑量有所不一樣，提議參考藥品說明書給藥?？紤]出血風(fēng)險，當(dāng)前推薦術(shù)前12h給藥。對于肥胖癥病人，可能需要更大劑量低分子肝素。③磺達(dá)肝癸鈉。2.5mg皮下注射，1次/d。術(shù)后6～8h開始給藥。與低分子肝素相比，磺達(dá)肝癸鈉雖可深入降低DVT風(fēng)險，但同時增加大出血風(fēng)險，所以，不提議作為普通外科手術(shù)病人VTE預(yù)防一線用藥。中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療教授指南(版).中國實用內(nèi)科雜志，

，3（11）:907-920中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南,中國實用外科雜志,,36(5):469-474VTE預(yù)防健康教育第27頁VTE預(yù)防辦法服用抗凝藥品時，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，①親密觀察出血征象，如：牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血等；如有不適，如頭痛、惡心、肢體麻木及血壓突然升高等及時通知醫(yī)生。②用藥期間遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血酶原時間（APTT）以幫助醫(yī)生調(diào)整劑量；使用低分子肝素抗凝還需每2～3天監(jiān)測血小板計數(shù)。③指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙。④注意保護(hù)，預(yù)防外傷。VTE預(yù)防健康教育第28頁VTE預(yù)防辦法用藥注意事項：（1）藥品預(yù)防應(yīng)最少10-14天。（2）應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，勿私自加量或減量，以防發(fā)生危險（血栓或出血）。（3）服藥期間應(yīng)及時去醫(yī)院復(fù)查肝腎功效及出凝血時間。（4）用藥后要注意觀察有沒有出血情況：頭痛、惡心、血壓突然升高、牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑等

血栓

出血抗凝藥品選擇平衡點VTE預(yù)防健康教育第29頁VTE分級預(yù)防辦法（1）低危患者（如小手術(shù)、內(nèi)科患者、生活能夠自理患者）早期活動，限制活動者多臥床休息，可在床上做下肢適當(dāng)活動或被動活動。抬高低肢30～40°，以利于靜脈回流，減輕腫脹。通知患者活動時防止外傷，防止長時間站立、行走。VTE預(yù)防健康教育第30頁VTE分級預(yù)防辦法（2）中?；颊撸ㄍ饪剖中g(shù)伴有VTE危險原因，心、腦血管外科及長久臥床、危重癥患者等）：不伴高出血風(fēng)險，可采取藥品預(yù)防或機械預(yù)防辦法預(yù)防VTE；伴高出血風(fēng)險，間歇充氣加壓泵(IPC)或足底靜脈泵(VFP)預(yù)防VTE。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥品療效及出血征象。對于長久臥床和制動病人應(yīng)同時指導(dǎo)其家眷，加強病人床上運動，如：定時翻身，幫助病人做四肢主動或被動鍛煉。VTE預(yù)防健康教育第31頁VTE分級預(yù)防辦法3）高?；颊?，如關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、大創(chuàng)傷、盆腹胸腔惡性腫瘤根治術(shù)：在各種預(yù)防辦法中，抗凝藥品治療為首選。不伴高出血風(fēng)險，可采取藥品預(yù)防同時使用機械預(yù)防；伴高出血風(fēng)險，使用間歇加壓充氣加壓泵直至出血風(fēng)險消失可啟用藥品預(yù)防。藥品預(yù)防時間最少10～14天。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥品療效及出血征象。VTE預(yù)防健康教育第32頁評定患者出血風(fēng)險在《全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)》中提議對從以下幾個方面評定患者出血風(fēng)險：患者原因：年紀(jì)≥75歲；凝血功效障礙?；A(chǔ)疾病：活動性出血，既往顱內(nèi)出血史或其它大出血史；未控制高血壓(SBp＞180mmHg或DBp＞110mmHg)；可能造成嚴(yán)重出血顱內(nèi)疾病；糖尿病；惡性腫瘤；嚴(yán)重腎功效衰竭或肝功效衰竭等。合并用藥：抗凝藥品、抗血小板藥品或溶栓藥品等。介入操作：4h前或12h內(nèi)接收手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)VTE預(yù)防健康教育第33頁出血風(fēng)險評定表VTE預(yù)防健康教育第34頁出血處理流程:351.停用抗凝藥品2.向上級醫(yī)師及家眷報病危3.監(jiān)測生命體征4.急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套5.合血備用6.給予抗凝藥品對應(yīng)拮抗劑7.請血液科、呼吸科等科室會診幫助診治8.向科室責(zé)任人和醫(yī)務(wù)部匯報立案2.向上級醫(yī)師及家眷報病危13.4.5.合血備用67.

請血液科、呼吸科等科室會診幫助診治8.

向科室責(zé)任人和醫(yī)務(wù)部匯報立案抗凝造成嚴(yán)重出血處理流程（草擬）VTE預(yù)防健康教育第35頁（1）臥床休息10～14日，抬高患肢高于心臟平面20～30cm，禁止按摩患肢及行靜脈輸液治療，床上活動時防止動作過大，做足背伸屈運動，以防血栓脫落，發(fā)生肺動脈栓塞。水腫及壓痛緩解后可逐步下床活動。（2）親密觀察患肢皮溫、足背動脈、腘動脈波動及皮膚顏色改變，定時測量并統(tǒng)計雙側(cè)下肢周徑，可與以前統(tǒng)計和健側(cè)周徑相比較。下肢周徑測量方法：大、小腿周徑測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下10cm處，雙側(cè)下肢周徑差＞1cm有臨床意義。（3）機械預(yù)防：僅可使用分級壓力襪，當(dāng)患者有以下情況時禁忌使用（同前）。深靜脈血栓形成健康教育VTE預(yù)防健康教育第36頁（4）藥品指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，親密觀察出血征象，如：牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血等，如有不適，如頭痛、惡心、肢體麻木及血壓突然升高等及時通知醫(yī)生。（5）抗凝期間，遵醫(yī)囑檢驗有沒有出血傾向，應(yīng)注意觀察有沒有胸痛、腰痛及憋氣等過敏癥狀，出現(xiàn)后應(yīng)馬上匯報主管醫(yī)師；防止外傷。用藥期間遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血酶原時間（APTT）以幫助醫(yī)生調(diào)整劑量；使用低分子肝素抗凝還需每2～3天監(jiān)測血小板計數(shù)。（6）溶栓期間，應(yīng)注意觀察有沒有呼吸困難、胸悶，血氧飽和度下降等，出現(xiàn)后應(yīng)馬上匯報主管醫(yī)師，警覺肺栓塞發(fā)生。（7）下床活動后應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用彈力繃帶或穿彈力襪，防止因彈力繃帶包扎過緊而造成局部缺血或肢端水腫加重。深靜脈血栓形成健康教育VTE預(yù)防健康教育第37頁肺血栓栓塞癥健康教育

（1）急性期患者：絕對臥床2～3周，防止下肢過分屈曲。若合并下肢靜脈栓塞需抬高患肢20～30°，以利靜脈血回流。注意保持患肢功效,抬高患肢,親密觀察患肢皮膚顏色，溫度，水腫程度，禁止擠壓、按摩患肢及對患肢行冷熱敷，預(yù)防血栓脫落，造成再次肺栓塞。（2）恢復(fù)期患者：限制活動，多臥床休息，勉勵患者床上多做下肢適當(dāng)活動或被動活動，穿抗栓襪或氣壓襪，活動時防止突然坐起，并注意禁止抬高低肢及過分屈曲，預(yù)防血栓脫落，