炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)專家講座

炎癥性腸病（Inflammatoryboweldisease,IBD）炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第1頁

掌握炎癥性腸病臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)、診療、判別診療和治療講授目標(biāo)和要求炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第2頁

炎癥性腸病(IBD)是病因不明慢性腸道炎癥性疾病，主要包含潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）和克羅恩?。–rohndisease,CD）定義炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第3頁本病病因不明，當(dāng)前認(rèn)為由多原因相互作用所致，主要包含環(huán)境、感染、遺傳、免疫等原因病因和發(fā)病機(jī)制炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第4頁Crohn病Crohn病是病因未明胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病病變多見于末段回腸和臨近結(jié)腸，各段消化道均可受累，呈節(jié)段性分布臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)燒、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。15～30歲多見，歐美多見，我國(guó)發(fā)病率上升。炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第5頁病理

侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者最多見

病變分布呈節(jié)段性

病理特點(diǎn)：組織學(xué)為全壁性腸炎，腸壁非干酪性肉芽腫性炎

癥，裂隙狀潰瘍炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第6頁克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第7頁臨床表現(xiàn)

不一樣病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥相關(guān)炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第8頁一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：為最常見癥狀部位：右下腹或臍周發(fā)作特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，餐后加重，排便后暫時(shí)緩解如連續(xù)性腹痛、壓痛顯著，提醒炎癥涉及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第9頁腹瀉：為常見癥狀原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良引發(fā)特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，病程后期為連續(xù)性。糊狀便，普通無膿血或粘液，病變包括結(jié)腸下段或直腸者，可有黏液血便及里急后重腹部腫塊:約見10％～20％患者，以右下腹與臍周為多見炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第10頁瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，分為內(nèi)、外瘺肛門直腸周圍病變：瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第11頁二、全身表現(xiàn)發(fā)燒：常見全身表現(xiàn)之一，系因?yàn)槟c道炎癥活動(dòng)或繼發(fā)感染引發(fā)營(yíng)養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第12頁三、腸外表現(xiàn)

部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第13頁并發(fā)癥腸梗阻：最常見腹腔內(nèi)膿腫吸收不良綜合征急性穿孔、大量便血：偶見中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：罕見癌變：1%腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第14頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

貧血，Hb↓，活動(dòng)期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，糞便OB試驗(yàn)(+)

X線檢驗(yàn)：

目標(biāo)：確定病變性質(zhì)、部位和范圍，了解病變嚴(yán)重程度

表現(xiàn)：黏膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布。可見跳躍征、線樣征

炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第15頁結(jié)腸鏡檢驗(yàn)：1、節(jié)段性分布2、見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣鵝卵石征：縱橫交織深凹陷性潰瘍和裂溝，將殘余黏膜分割成許多小塊，因?yàn)轲つは虏∽兪桂つど月∑?，表面呈半球型，周圍有潰瘍包繞，呈大小不等結(jié)節(jié)3、腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正?；顧z：非干酪壞死性肉芽腫炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第16頁橫結(jié)腸炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第17頁回盲部炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第18頁降結(jié)腸炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第19頁直腸炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第20頁乙狀結(jié)腸炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第21頁診療標(biāo)準(zhǔn)Crohn病主要依據(jù)病史、X線和結(jié)腸鏡檢驗(yàn)進(jìn)行綜合分析作出臨床診療。但必需排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第22頁WHO標(biāo)準(zhǔn)：①非連續(xù)性腸道病變②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄④結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫⑤裂溝或瘺管⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診；④加上①②③中兩項(xiàng)，也可確診炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第23頁判別診療需與各種腸道感染性或非感染性疾病及腸道腫瘤判別尤其注意：急性發(fā)作時(shí)與急性闌尾炎、慢性發(fā)作時(shí)與腸結(jié)核及腸道惡性淋巴瘤、病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍性結(jié)腸炎判別腸結(jié)核：最主要炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第24頁Crohn病與腸結(jié)核判別

臨床判別

Crohn病腸結(jié)核腸外結(jié)核灶多無可有腹壁或器官膿腫可有多無肛門直腸病變

可有無活動(dòng)性便血

可有少見腸瘺

可有少見腸穿孔可有少見PPD皮試

－＋血ADA活性升高無可有糞、尿查抗酸桿菌

多陰性可有陽性術(shù)后復(fù)發(fā)率較高較低抗結(jié)核治療無效療效很好炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第25頁治療目標(biāo)：控制病情活動(dòng)、維持緩解及防治并發(fā)癥普通治療：飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，補(bǔ)充各種維生素及微量元素嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合征者，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)病情重禁食，輸液、白蛋白，廣譜抗生素腹痛、腹瀉者對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素：適用活動(dòng)期，尤其是以小腸病變?yōu)橹鳌⒂心c外表現(xiàn)者。不能預(yù)防復(fù)發(fā)，潑尼松30～60mg/日，病情緩解后遞減維持炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第26頁免疫抑制劑：適合用于激素療效不佳或有依賴慢性活動(dòng)性病例，可降低激素用量乃至停用

硫唑嘌呤

2～2.5mg/(kg·d)。療程1～2年，可使病情改進(jìn)或緩解

起效時(shí)間：3－6月

副反應(yīng)：白細(xì)胞降低等骨髓抑制表現(xiàn)

甲氨蝶呤

炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第27頁氨基水楊酸制劑：

①抑制局部和全身炎性反應(yīng)

②抑制免疫反應(yīng)

③去除氧自由基，降低腸上皮通透，減輕腸道炎癥

控制輕、中度者有一定療效。尤其是對(duì)結(jié)腸Crohn病人為首選藥品

柳氮磺胺吡啶（SASP）4.0～6.0/日，分4次口服，病情緩解后2.0/日，維持1～2年

5-氨基水楊酸（5-ASA）3.0～4.0/日，分4次口服，病情緩解后2.0/日，維持治療一年以上炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第28頁其它：抗生素：甲硝唑、環(huán)丙沙星對(duì)瘺有一定療效手術(shù)治療：手術(shù)后復(fù)發(fā)率高

手術(shù)適應(yīng)證：限于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制大量出血生物制劑：英孚利昔單抗

（抗TNF－a抗體）炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第29頁潰瘍性結(jié)腸炎

（ulcerativecolitis）

潰瘍性結(jié)腸炎：病因未明直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎性病變，病變限于腸黏膜與黏膜下層臨床表現(xiàn)：重復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛本病可發(fā)生在任何年紀(jì)，多見于20～40歲，男女發(fā)病率無顯著差異炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第30頁病理病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴(kuò)展至全結(jié)腸，假如累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎病變?cè)缙冢吼つ浡匝装Y，可見充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞降低等，病變主要在黏膜層與黏膜下層病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第31頁臨床表現(xiàn)起病多數(shù)遲緩，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)連續(xù)并逐步加重誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期相關(guān)炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第32頁腹瀉原因：主要因?yàn)檠装Y造成大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功效失常所致特點(diǎn)：黏液膿血便（活動(dòng)期主要表現(xiàn)）腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特點(diǎn)：隱痛，陣痛，有疼痛—便意—便后緩解規(guī)律中毒性巨結(jié)腸，連續(xù)性猛烈腹痛其它：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等

消化系統(tǒng)癥狀炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第33頁體征輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊重型和暴發(fā)型者：顯著壓痛和鼓腸中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第34頁全身表現(xiàn)活動(dòng)期：低熱或中等發(fā)燒，重癥或有合并癥者高熱，心率增快病情進(jìn)展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)

同Crohn病所見腸外表現(xiàn)炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第35頁按本病病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型依據(jù)病程經(jīng)過分型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性連續(xù)型、急性暴發(fā)型依據(jù)病情嚴(yán)重程度分型①輕型：腹瀉4次/d以下，無全身癥狀，血沉正常②中型：介于輕、重度之間，普通指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)③重型：腹瀉6次/d以上，有顯著粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期內(nèi)體重顯著減輕臨床分型炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第36頁依據(jù)病變范圍分型：

直腸炎

直腸乙狀結(jié)腸炎

左半結(jié)腸炎

廣泛性或全結(jié)腸炎（倒灌性）

區(qū)域分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎依據(jù)病期可分為:

活動(dòng)期

緩解期炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第37頁并發(fā)癥1.中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥顯著，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC↑↑X線腹部平片：結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失可引發(fā)急性穿孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)2.直腸結(jié)腸癌變3.其它并發(fā)癥：

腸大出血發(fā)生率約3%，腸穿孔、腸梗阻，偶見瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫

炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第38頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)和其它檢驗(yàn)1.血液檢驗(yàn)：Hb：中、重度患者下降WBC：活動(dòng)期升高ESR↑及C反應(yīng)蛋白↑：活動(dòng)期之標(biāo)志血清白蛋白↓水電解質(zhì)失衡PT延長(zhǎng)炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第39頁2.糞便檢驗(yàn)：常規(guī)檢驗(yàn)：常有粘液、膿血便，鏡檢有RBC、WBC及巨噬細(xì)胞病原學(xué)檢驗(yàn)：排除感染性結(jié)腸炎常規(guī)致病菌培養(yǎng)新鮮糞便找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊血吸蟲卵及孵化炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第40頁3.本身抗體檢測(cè)

特異性抗體特異性UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）CDASCA56％～92％（抗釀酒酵母抗體）炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第41頁4.結(jié)腸鏡檢驗(yàn),特征性病變有：①黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管含糊，質(zhì)脆易出血②黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫③可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失活檢：見炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞降低及上皮改變炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第42頁早期潰結(jié)直腸炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第43頁早期（輕度）潰結(jié)

直腸炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第44頁中度潰結(jié)直腸炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第45頁潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第46頁潰結(jié)降結(jié)腸，中重度炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第47頁潰結(jié)脾曲炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第48頁潰結(jié)橫結(jié)腸炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第49頁5.X線鋇劑灌腸檢驗(yàn)：

目標(biāo)：①確定病變部位和范圍

②了解病變活動(dòng)性和嚴(yán)重性

③確診并發(fā)癥和判別診療表現(xiàn)：①黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見多個(gè)小原形充盈缺損③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀④息肉形成炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第50頁慢性細(xì)菌性痢疾阿米巴腸炎慢性血吸蟲病大腸癌腸易激綜合征Crohn病判別診療炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第51頁項(xiàng)目結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞降低潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病判別炎癥性腸病專題知識(shí)培訓(xùn)第52頁治療

控制急性發(fā)作，維持緩解，降低復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥普通治療：強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)糾正水、電解質(zhì)失衡輸血改進(jìn)貧血，輸白蛋白等病情嚴(yán)重者禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)開展心理治療腹痛、腹瀉對(duì)癥