頭痛護理和疼痛評估專家講座

頭痛定義Headache:一個臨床常見癥狀，因為顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)抵達大腦皮層而引發(fā)位于頭顱上半部，包含眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位疼痛。頭痛護理和疼痛評估專家講座第1頁你頭痛過嗎？頭痛是影響人們身體健康最常見一個疾病，全球約90%人一生中都會有最少一次頭痛經(jīng)歷，而僅10%人能夠終生幸免；頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)最常見癥狀，少數(shù)頭痛是威脅生命疾病，而大多數(shù)頭痛為良性；頭痛護理和疼痛評估專家講座第2頁發(fā)病機制顱內(nèi)痛敏組織、頭頸部肌肉、顱內(nèi)外動脈擴張、收縮、牽拉或移位顱內(nèi)痛敏組織炎癥、傳導(dǎo)痛覺腦神經(jīng)或顱神經(jīng)直接收損或炎癥眼、耳、鼻、牙齒病變疼痛擴散神經(jīng)癥和重癥精神病頭痛護理和疼痛評估專家講座第3頁病因顱內(nèi)病變：如占位、出血、炎癥、水腫、顱內(nèi)高壓癥、血管炎功效性或精神性疾病：如血管性偏頭痛，擔(dān)心性頭痛，神經(jīng)癥頭痛；全身疾?。喝绨l(fā)燒、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癲癇大發(fā)作之后，鼻竇炎、弱視和屈光不正、使用血管擴張藥后也可引發(fā)頭痛。頭痛護理和疼痛評估專家講座第4頁依據(jù)發(fā)病緩急：急性：＜2w，腦血管病、CNS感染、急性青光眼等。亞急性:2w~3m，顱內(nèi)占位性病變等。慢性:＞3m，偏頭痛、叢集性頭痛、頸椎病、鼻竇炎等?！锛毙云鸩〉谝淮蚊土翌^痛多為器質(zhì)性病變，應(yīng)深入查明病因。頭痛分類頭痛護理和疼痛評估專家講座第5頁依據(jù)頭痛嚴重程度：輕度、中度和重度依據(jù)病因：原發(fā)性頭痛如偏頭痛、叢集性頭痛、擔(dān)心性頭痛等繼發(fā)性頭痛如因外傷、感染、腫瘤等所致頭痛

頭痛護理和疼痛評估專家講座第6頁輔助檢驗神經(jīng)影像學(xué)檢驗腰穿腦脊液檢驗頭痛護理和疼痛評估專家講座第7頁

防治標準

病因治療

對癥治療

預(yù)防性治療抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除病因不能馬上糾正頭痛，給予止痛等對癥治療慢性頭痛呈重復(fù)發(fā)作者應(yīng)給予適當(dāng)預(yù)防性治療頭痛治療頭痛護理和疼痛評估專家講座第8頁低顱壓性頭痛（intracranialhypotensionheadache）是腦脊液壓力降低（顱壓<60mmH2O）造成頭痛，多為體位性，患者常在直立15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛顯著加劇，臥位后頭痛緩解或消失。正常人腦脊液壓力臥位為0.78-1.76kPa(80-180mmH2O)低顱壓性頭痛頭痛護理和疼痛評估專家講座第9頁

自發(fā)性病因

既往多認為可能與血管舒張障礙引發(fā)腦脊液（CSF）分泌降低或吸收增加相關(guān)當(dāng)前已證實多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏相關(guān)。造成自發(fā)性腦脊液漏原因不明，推測可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結(jié)構(gòu)微弱有病因及發(fā)病機制頭痛護理和疼痛評估專家講座第10頁

繼發(fā)性病因

以硬膜或腰椎穿刺后低顱壓性頭痛最為多見頭頸部外傷及手術(shù)、腦室分流術(shù)、脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)等使CSF漏出增多脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、全身嚴重感染、腦膜腦炎、過分換氣和低血壓等可使CSF生成降低腦脊液量降低、壓力降低、腦組織移位下沉使顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)，如腦膜、血管和三叉、舌咽、迷走等腦神經(jīng)受到牽張從而引發(fā)頭痛

頭痛護理和疼痛評估專家講座第11頁

見于各種年紀自發(fā)性者多見于體弱女性，繼發(fā)性者無顯著性別差異頭痛以雙側(cè)枕部或額部多見，也可為顳部、或全頭痛，但極少為單側(cè)頭痛呈輕－中度鈍痛或搏動樣疼痛頭痛特點與體位有顯著關(guān)系，立位時出現(xiàn)或加重，臥位時減輕或消失，頭痛多在變換體位時出現(xiàn)臨床表現(xiàn)

頭痛護理和疼痛評估專家講座第12頁

伴有后頸部疼痛或僵硬、惡心、嘔吐、畏光或畏聲、耳鳴、眩暈等腦組織下墜壓迫腦神經(jīng)也可引發(fā)視物含糊或視野缺損、面部麻木或疼痛、面癱或面肌痙攣部分病例可并發(fā)硬膜下出血極少數(shù)病例可出現(xiàn)意識障礙、帕金森樣癥狀、癡呆等癥狀頭痛護理和疼痛評估專家講座第13頁

硬膜（或腰椎）穿刺后頭痛腦脊液瘺性頭痛自發(fā)性（或特發(fā)性）低顱壓性頭痛

依據(jù)病因可將低顱壓頭痛分為三類

頭痛護理和疼痛評估專家講座第14頁

病因治療

控制感染糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等手術(shù)或創(chuàng)傷后存在腦脊液瘺者可行瘺口修補術(shù)等治療

咖啡因可阻斷腺苷受體，使顱內(nèi)血管收縮，增加CSF壓力和緩解頭痛苯甲酸咖啡因500mg，皮下或肌肉注射，或加入500～1000ml乳化林格液遲緩靜脈滴注

藥品治療頭痛護理和疼痛評估專家講座第15頁

硬膜外血貼療法

對癥治療硬膜外血貼療法

是用自體血15～20ml遲緩注入腰或胸段硬膜外間隙，血液從注射點向上下擴展數(shù)個椎間隙，可壓迫硬膜囊和阻塞腦脊液漏出口，快速緩解頭痛，適合用于腰穿后頭痛和自發(fā)性低顱壓頭痛，有效率達97%。臥床休息補液（～3000ml/d）穿緊身褲和束腹帶給予適量鎮(zhèn)痛劑頭痛護理和疼痛評估專家講座第16頁頭痛護理評定1.評定患者頭痛及疾病情況。應(yīng)觀察患者頭痛性質(zhì)、程度、部位、時間、誘因及其它伴隨癥狀。2.觀察患者神志、瞳孔及生命體征改變。3.評定患者心理狀態(tài)及家庭社會支持情況。4.評定患者對疼痛耐受性。頭痛護理和疼痛評估專家講座第17頁心理護理1）減輕患者心理壓力■建立信任關(guān)系■尊重病人對疼痛反應(yīng)■宣傳教育相關(guān)疼痛知識2）分散轉(zhuǎn)移注意力■參加活動■選聽音樂■深呼吸■有節(jié)律按摩■松弛法頭痛護理和疼痛評估專家講座第18頁普通護理1.休息確保充分睡眠，注意勞逸結(jié)合，防止過重體力勞動和腦力勞動。頭痛猛烈者應(yīng)臥床休息，變換體位時動作遲緩。2.飲食低鹽低脂富含維生素類、纖維素類食物。防止服用刺激性食物。低顱壓頭痛者勉勵多飲水。禁止吸煙、喝酒。3.降低和去除增加頭痛外界原因保持環(huán)境舒適、平靜。頭痛護理和疼痛評估專家講座第19頁用藥護理

1.查找頭痛病因，針對性用藥。顱高壓頭痛給予甘露醇應(yīng)用，低顱壓者給予補液治療，蛛血患者腦血管痙攣引發(fā)頭痛，給予尼莫地平應(yīng)用。2.止痛藥品應(yīng)用標準：首選口服按時給藥

按階梯用藥個體化給藥注意詳細細節(jié)頭痛護理和疼痛評估專家講座第20頁三階梯給藥遵照WHO關(guān)于鎮(zhèn)痛藥“三階梯止痛療法”，并應(yīng)該依據(jù)這種標準選取適當(dāng)藥品。第一步—非麻醉性：芬必得、諾福丁、達寧、曲馬多第二步—弱麻醉性：可待因、強痛定第三步—強麻醉性：鹽酸哌替啶、嗎啡頭痛護理和疼痛評估專家講座第21頁用藥注意事項

頭痛原因未明確禁忌給藥止痛藥品常見不良反應(yīng)：惡心、嘔吐便秘尿潴留運動和認知受損呼吸抑制頭痛護理和疼痛評估專家講座第22頁知識宣傳教育1.指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，良好心態(tài)。2.注意勞逸結(jié)合，防止過勞。3.安全知識，預(yù)防頭痛發(fā)作時出現(xiàn)意外。4.注意頭部保暖。5.宣傳教育藥品作用，讓患者了解藥品成癮性或依賴性特點。頭痛護理和疼痛評估專家講座第23頁疼痛評定頭痛護理和疼痛評估專家講座第24頁定義疼痛是一個不愉快感覺和情緒上感受，伴隨現(xiàn)有和潛在組織損傷。疼痛是主觀性，是身體局部或整體感受。第五生命體征頭痛護理和疼痛評估專家講座第25頁疼痛評定時機疼痛評定內(nèi)容病史采集方法疼痛程度評定用藥療效評定

藥品不良反應(yīng)評定疼痛評定方法評定工具評定頻次頭痛護理和疼痛評估專家講座第26頁疼痛評定時機患者入院時手術(shù)后6小時疼痛部位、性質(zhì)改變時鎮(zhèn)痛藥品應(yīng)用后以及鎮(zhèn)痛藥品劑量改變時（肌注鎮(zhèn)痛藥后半小時或口服鎮(zhèn)痛藥后一小時進行再評定）發(fā)生暴發(fā)性疼痛（疼痛短暫猛烈發(fā)作）頭痛護理和疼痛評估專家講座第27頁評定內(nèi)容一、病史采集方法1.相信患者主訴

對疼痛評定一定要相信患者主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生護士認為應(yīng)該是怎樣。以患者主訴為依據(jù)頭痛護理和疼痛評估專家講座第28頁2.詢集全方面、詳細疼痛病史

要使醫(yī)生對病史有一個全方面了解，以下三者缺一不可，即：病人陳說，醫(yī)護啟發(fā)、引導(dǎo)以及家眷幫助。3.注意患者精神狀態(tài)及分析相關(guān)心理社會原因

在了解患者病史時應(yīng)觀察患者精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有利于發(fā)覺那些需要特殊精神心理支持患者，方便做出對應(yīng)支持治療。4.仔細體格檢驗

包含疼痛部位、神經(jīng)系統(tǒng)以及其它相關(guān)檢驗頭痛護理和疼痛評估專家講座第29頁一份詳盡疼痛病史，是醫(yī)生選擇止痛劑和制訂醫(yī)療方案基礎(chǔ)它應(yīng)包含：疼痛發(fā)病時間、部位、程度、性質(zhì)、病期、連續(xù)性或間斷性、加重或減輕原因、疼痛治療史、疼痛對患者及家眷影響、疼痛治療當(dāng)前存在問題內(nèi)容患者心理及家庭社會支持系統(tǒng)部位程度性質(zhì)連續(xù)時間治療史治療及效果評價頭痛護理和疼痛評估專家講座第30頁疼痛時病人可有以下表現(xiàn)

①面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；②常采取強迫體位；

③睡眠和休息受影響；

④胃腸功效紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐；

⑤常有焦慮、憤恨、恐懼等情緒反應(yīng)；

⑥血壓升高，呼吸和心率增快，體溫升高面色蒼白，嚴重者可致休克。頭痛護理和疼痛評估專家講座第31頁慣用疼痛評定工具視覺模擬評分法（Visualanalogscale,VAS）數(shù)字疼痛分級法（Numericratingscale,NRS)描述疼痛量表（Verbalratingscales,VRS）Wong-Baker臉譜量表（Faceratingscale,FRS）詞語描述量表(VerbalDescriptorScale,VDS）長海痛尺評定法頭痛護理和疼痛評估專家講座第32頁視覺模擬量表（VAS）

劃一長線（普通為10厘米），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。

無痛

劇痛

頭痛護理和疼痛評估專家講座第33頁無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

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數(shù)字疼痛分級法（NRS）

頭痛護理和疼痛評估專家講座第34頁疼痛等級評分臨床表現(xiàn)無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分平靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛1分：平靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：平靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分平靜平臥時有疼痛，影響睡眠4分：平靜平臥時間隙疼痛5分：平靜平臥時連續(xù)疼痛6分：平靜平臥時疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴重受擾）7-10分翻轉(zhuǎn)不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無法入睡8分：連續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：猛烈疼痛無法忍受10分：疼痛猛烈，生不如死頭痛護理和疼痛評估專家講座第35頁語言測定評分（VRS）0級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但能夠忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級（中度）：疼痛顯著，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑。3級（重度）：疼痛猛烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。頭痛護理和疼痛評估專家講座第36頁7歲以下兒童或認知障礙成年人疼痛評定

0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛顯著疼痛嚴重猛烈痛頭痛護理和疼痛評估專家講座第37頁長海痛尺頭痛護理和疼痛評估專家講座第38頁評定頻次怎樣判斷1）評定分值≤3分，每日評定一次；2）評定4-5分，每班評定一次；3）評定分值＞5分；通知醫(yī)生處理。（未處理或分值仍＞5分每4小時評定一次）4）患者接收疼痛治療干預(yù)后，護士應(yīng)進行追蹤評定統(tǒng)計及結(jié)果。1.肌肉注射、皮下注射半小時后進行評定2.口服藥品1小時后進行評定（患者清醒時）3.依據(jù)疼痛治療干預(yù)后評定分值給予對應(yīng)評定頻次4.評定分值0-1分時，不需再評定頭痛護理和疼痛評估專家講座第39頁5）術(shù)后患者普通情況不佳，不能與麻醉醫(yī)生正常交流者則放棄疼痛評分。麻醉清醒安全回病房后，疼痛評分在6h內(nèi)完成。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵患者按照分值進行評定