糖尿病診療和分型培訓(xùn)專家講座

糖尿病診療與分型糖尿病診療和分型培訓(xùn)第1頁糖尿病定義糖尿病是胰島素分泌缺點或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致一組以慢性高血糖為特征代謝性疾病。慢性高血糖將造成各種組織，特多是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管長久損傷、功效缺點和衰竭。顯著高血糖癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕。

AmericanDiabetesAccosiation,1998糖尿病診療和分型培訓(xùn)第2頁多基因遺傳與環(huán)境原因相互作用常見慢性代謝病胰島素絕對或相對不足，或靶細胞對胰島素敏感性降低(受體或受體后缺點)。糖、脂肪、蛋白三大代謝紊亂和繼發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂，尤其是葡萄糖代謝紊亂。共同標志----高血糖嚴重并發(fā)癥：是致死、致殘主要原因------慢性病變：心、腦、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)慢性病變。------急性病變：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸 中毒。

糖尿病糖尿病診療和分型培訓(xùn)第3頁糖尿病診療標準確實立：血糖與微血管并發(fā)癥關(guān)系◆FPG

2hPG

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HbA1cDiabetesCare1997,20:1183FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-

糖尿病診療和分型培訓(xùn)第4頁糖尿病診療標準(1997年ADA提議，1999年WHO評議）有糖尿病癥狀而且隨機血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)

或者空腹血漿葡萄糖濃度>126mg/dl（7.0mmol/l)

或者OGTT2小時血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)需要在另一天對上述結(jié)果進行核實糖尿病診療和分型培訓(xùn)第5頁空腹血糖<110mg/dl(6.1mmol/L)=正?？崭寡撬娇崭寡獫{葡萄糖>110mg/dl(6.1mmol/L)而且<126mg/dl(7.0mmol/L)=空腹異常(IFG)空腹血糖>126mg/dl(7.0mmol/L)=暫時診療為糖尿病OGTT2小時血糖水平(2hPG)<140mg/dl(7.8mmol/L)=正常葡萄糖耐量OGTT2小時血糖水平(2hPG)>140mg/dl(7.8mmol/L)并且<200mg/dl(11.1mmol/L)=葡萄糖耐量低減(IGT)OGTT2小時血糖水平(2hPG)>200mg/dl(11.1mmol/L)=暫時診療為糖尿病糖尿病診療和分型培訓(xùn)第6頁診療時應(yīng)注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或顯著癥狀，不然應(yīng)在另1日重復(fù)試驗以確認符合診療標準；血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖隨機是指任何時候，無須考慮與進餐關(guān)系空腹指無能量攝入最少8小時隨機血糖不能用于診療IGT和IFG應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖糖尿病診療和分型培訓(xùn)第7頁WHO血糖指標圖示糖尿病空腹血糖(mg/dl)75gOGTT2小時血糖值(mg/dl)126110140200正常糖耐量IFGIGT糖尿病診療和分型培訓(xùn)第8頁糖尿病分型糖尿病診療和分型培訓(xùn)第9頁糖尿病分型I、1型糖尿病

A.免疫性 B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其它特異型 A.B細胞功效基因缺點 B.胰島素作用基因異常 C.胰腺外分泌疾病 D.內(nèi)分泌疾病 E.藥品或化學制劑所致糖尿病 F.感染 G.非常見免疫介導(dǎo)糖尿病 H.并有糖尿病其它遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病糖尿病診療和分型培訓(xùn)第10頁新分型包含臨床階段及病因分型兩方面（1）臨床階段分型指不論病因類型，在糖尿病自然病程中患者血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過階段：正常血糖正常糖耐量階段高血糖階段——IGT及（或）IFG；糖尿病。糖尿病進展中可經(jīng)過不需胰島素、為代謝控制而需胰島素、為生存而需胰導(dǎo)素三個過程?；颊哐强刂茽顟B(tài)可在階段間逆轉(zhuǎn)、可進展或停頓于某一階段。糖尿病診療和分型培訓(xùn)第11頁臨床階段糖尿病分類與診療病因類型和階段臨床階段正常血糖 高血糖

正常糖耐量糖耐量低減和/或糖尿病空腹血糖異常不需需胰島素需要胰島素胰島素控制血糖 生存病因類型 1型糖尿病本身免疫特發(fā)性2型糖尿病*胰島素抵抗胰島素分泌降低其它特殊類型*妊娠糖尿病*

WHO糖尿病診療和分型匯報（1999）糖尿病診療和分型培訓(xùn)第12頁（2）病因分型

依據(jù)當前對糖尿病病因認識，將糖尿病進行病因歸類。新分型將糖尿病分為四大類。

其中1型又分兩個亞型；其它特殊類型分8個亞型

與以往不一樣之處：

1、取消IDDM/NIDDM

2、以1型、2型代替I型、II型

3、取消營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病（MRDM）

4、取消以往分型中NIDDM對應(yīng)2型糖尿病中肥胖

與非肥胖亞型

5、保留妊娠糖尿病但含義不一樣，新分型包含妊娠糖尿

病及妊娠糖耐量降低兩部分

糖尿病診療和分型培訓(xùn)第13頁糖尿病新分型

1型糖尿病(胰島β細胞破壞造成胰島素絕對缺乏)－免疫性－特發(fā)性(WHO咨詢匯報，1999)糖尿病診療和分型培訓(xùn)第14頁免疫介導(dǎo)1型糖尿病

指有任何本身免疫機制參加證據(jù)1型糖尿病1、HLA基因-DQA、DQB、DQR位點一些等位基因或其組成單倍體型頻率增高或降低2、體液中存在針對胰島B細胞單株抗體3、易伴隨其它本身免疫病，如Graves病、橋本甲狀腺炎及阿迪森病4、多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年紀5、極少肥胖，但肥胖并不能排除本病可能性 本型因免疫介導(dǎo)使胰島B細胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿型本身免疫糖尿病LADA）糖尿病診療和分型培訓(xùn)第15頁特發(fā)性1型糖尿病指在一些人種如美國黑種人及南亞印 度人所見特殊類型起病時呈1型糖尿病表現(xiàn)，但病程中多不需用胰島素控制血糖沒有胰島B細胞本身免疫損傷證據(jù)糖尿病診療和分型培訓(xùn)第16頁2型糖尿病

胰島素抵抗為主

胰島素分泌不足為主糖尿病診療和分型培訓(xùn)第17頁2型糖尿?。?）占我國糖尿病群體中大部分，是分類中定義上最不明確一個類型。2型糖尿病能夠胰島素抵抗為主伴胰島素不足；或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，提醒2型糖尿病仍是一個異質(zhì)情況，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其它類型。糖尿病診療和分型培訓(xùn)第18頁2型糖尿?。?）2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病遲緩，半數(shù)以上發(fā)病時無顯著癥狀，由健康普查發(fā)覺。由發(fā)覺時慢性并發(fā)癥檢出情況看，查體時可能已經(jīng)有5~病史患者多數(shù)無需依賴胰島素而到達代謝控制或賴以生存，但在誘因下可發(fā)生酮癥?；颊呖砂槿矸逝旨绑w脂分布異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳原因參加方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。糖尿病診療和分型培訓(xùn)第19頁其它特殊類型糖尿病A.β細胞功效遺傳缺點染色體12肝細胞核因子1α(HNF—1α)基因，即MODY3基因染色體7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色體20肝細胞核因子4α(HNF—4α)基因，即MODYl基因線粒體DNA常見為tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突變其它糖尿病診療和分型培訓(xùn)第20頁成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）WHO1999年新分型提議將MODY歸為特殊類型糖尿病中B細胞功效缺點糖尿病之一，即單基因突變致胰島B細胞功效遺傳缺點引發(fā)糖尿病。含有2型糖尿病表現(xiàn)，但發(fā)病年紀早，普通在25歲以前，呈常染色體顯性遺傳共同特點。MODY病因有遺傳異質(zhì)性，到當前為止已定位6種突變基因。

糖尿病診療和分型培訓(xùn)第21頁1)MODY1:染色體20q，HNF-4alpha(肝細胞核因子-4)突變.2)MODY2:染色體7p，葡萄糖激酶(GCK)突變.3)MODY3:染色體12q，HNF-1alpha(肝細胞核因子-1)突變.4)MODY4:染色體13q，IPF－1(胰島素促進因子－1)突變.5)MODY5:染色體17cen-q，HNF-1beta(肝細胞核因子－1)突變.6）MODY6：染色體2q32，NEUROD1基因突變線粒體DNA3243A-G突變已發(fā)覺糖尿病致病基因--胰島素分泌糖尿病診療和分型培訓(xùn)第22頁不一樣類型MODY臨床特點

MODY1 MODY2 MODY3 MODY4 MODY5

HNF-4a

葡萄糖激酶

HNF-1a IPF-1 HNF-1b空腹高血糖 0----- 0--- 0-----餐后高血糖 ------- 0--- -------診療時最小年紀 7-9歲 1歲 5歲需要胰島素治療百分比 30% 2% 30%晚期糖尿病并發(fā)癥 常見 少見 常見病理生理 細胞

細胞

細胞MODY患病率 5% 10-15% 60-75% 少見 少見 糖尿病診療和分型培訓(xùn)第23頁B.胰島素作用遺傳缺點A型胰島素抵抗，矮妖精樣綜合征及Rabson—Mendenhall綜合征：胰島素受體基因不一樣類型突變脂肪萎縮性糖尿病其它C.胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷／胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其它糖尿病診療和分型培訓(xùn)第24頁D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、庫興綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功效亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其它E.藥品或化學物誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素及其它F.感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其它糖尿病診療和分型培訓(xùn)第25頁G.免疫介導(dǎo)罕見類型：僵人綜合征、抗胰島素受體抗體及其它H.伴糖尿病其它遺傳綜合征Down綜合征、Turner綜合征、Klinefelter綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence—Moon—Biedel綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader—Willi綜合征及其它糖尿病診療和分型培訓(xùn)第26頁指妊娠過程中首次發(fā)覺任何程度糖耐量異常，不包含妊娠前已知糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。

妊娠糖尿病患者中可能存在其它類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診療標準確認其歸屬。妊娠糖尿病

糖尿病診療和分型培訓(xùn)第27頁妊娠糖尿病篩查和診療(1)血漿葡萄糖50g篩查試驗100g篩查試驗空腹 -- 105mg/dl1-小時 140mg/dl190mg/dl2-小時--165mg/dl3-小時 --145mg/dl糖尿病診療和分型培訓(xùn)第28頁妊娠糖尿病篩查和診療標準(2)24-28周孕婦需進行50g葡萄糖篩查試驗1小時>7.8mmoL/L者應(yīng)進