肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效

肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效史憲杰教授中國人民解放軍總醫(yī)院-肝膽外科

肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第1頁肝門部膽管癌外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述手術(shù)方法選擇術(shù)前準(zhǔn)備演示肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第2頁背景

肝門部膽管癌（Klatskin瘤）是指發(fā)生于肝總管或左、右肝管及其匯合處惡性腫瘤。是一個(gè)并不常見惡性腫瘤，不過近年來發(fā)病率有上升趨勢。因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長、與肝門部關(guān)系親密等特點(diǎn)給治療帶來極大挑戰(zhàn)，成為難以攻克頑癥之一，所以肝門膽管癌外科治療也備受關(guān)注。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第3頁臨床特征患者以無痛性進(jìn)行性黃疸為主要臨床表現(xiàn)，多合并腹部不適、納差、體重下降等癥狀。起病隱匿，早期不易診療，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，常處于中、晚期階段。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第4頁臨床特征<5%t20%70%病理學(xué)分型：硬化型（sclerosing）:70%結(jié)節(jié)型（nodular）:20%乳頭型（papillary）:<5%絕大多數(shù)為腺癌(>90%)，包含高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鱗癌少數(shù)粘液癌，未分化癌等。

形態(tài)學(xué)分型：組織學(xué)類型：肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第5頁臨床特征生物學(xué)特征：

良性少見遲緩纖維化、堅(jiān)硬，形成局部狹窄局部擴(kuò)散、浸潤肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第6頁臨床特征浸潤轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：沿膽管樹軸向浸潤

粘膜下浸潤距離平均為6mm突破膽管樹向側(cè)方浸潤

對應(yīng)門靜脈、肝動(dòng)脈、肝臟受累肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第7頁肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

肝門部膽管癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。在手術(shù)切除患者中有30%~50%發(fā)覺淋巴轉(zhuǎn)移。1、膽總管旁淋巴結(jié)（42.7%）2、門靜脈旁（30.9%）3、肝總動(dòng)脈旁（27.3%）4、胰頭十二指腸后（14.5%）肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第8頁肝門部膽管癌

位處于難切割和高風(fēng)險(xiǎn)部位陰性切緣是顯著影響預(yù)后原因肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第9頁肝門部膽管癌尾狀葉易于受累：

文件匯報(bào)尾狀葉受累百分比為40-98%沿著膽管上皮浸潤尾狀葉直接浸潤尾狀葉肝實(shí)質(zhì)沿膽管周圍神經(jīng)纖維組織浸潤肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第10頁肝門部膽管癌外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述術(shù)前評定手術(shù)方式選擇演示肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第11頁Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反應(yīng)了癌腫在膽管系統(tǒng)解剖定位，對選擇術(shù)式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對周圍結(jié)構(gòu)浸潤情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第12頁術(shù)前評定-影像學(xué)檢驗(yàn)MRCP(MagneticResonanceCholangiopancreatography)檢驗(yàn)提醒肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門部膽管截?cái)啵瓮饽懝苷８伍T部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第13頁術(shù)前評定-影像學(xué)檢驗(yàn)腹部CT檢驗(yàn)提醒患側(cè)肝臟內(nèi)膽管顯著擴(kuò)張肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第14頁術(shù)前評定-影像學(xué)檢驗(yàn)腹部MRI檢驗(yàn)提醒患側(cè)肝臟內(nèi)膽管顯著擴(kuò)張肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第15頁術(shù)前評定-影像學(xué)檢驗(yàn)門靜脈重建可見門脈左支受侵狹窄肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第16頁術(shù)前評定-影像學(xué)檢驗(yàn)動(dòng)脈重建可見肝固有動(dòng)脈末端及肝左、右動(dòng)脈起始部受侵狹窄肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第17頁術(shù)前評定-影像學(xué)檢驗(yàn)3D重建：全方位多角度展現(xiàn)肝內(nèi)血管及膽管解剖走形與變異，腫物位置、大小及其與主要脈管結(jié)構(gòu)關(guān)系肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第18頁術(shù)前評定-Child-Pugh評分共三級：A級為5～6分；B級為7～9分；C級為10～15分。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第19頁術(shù)前評定-減黃治療長時(shí)間膽汁淤積可造成患者內(nèi)環(huán)境紊亂,繼發(fā)膽汁性肝硬化，對免疫系統(tǒng)及肝、腎等臟器功效造成影響，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對于需聯(lián)合半肝或擴(kuò)大半肝切除，若患者術(shù)前合并重度黃疸，肝臟功效及全身營養(yǎng)狀態(tài)較差，為降低術(shù)后發(fā)生肝功效衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需術(shù)前行減黃治療。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第20頁術(shù)前評定-減黃治療PTBD(PercutaneousTranshepaticbiliaryDrainage):經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第21頁術(shù)前評定-減黃治療ENBD(EndoscopicNasobiliaryDrainage):經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第22頁術(shù)前評定-減黃治療ERBD(EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage):內(nèi)鏡下膽管下內(nèi)支撐引流術(shù)肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第23頁Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期

標(biāo)準(zhǔn)T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管T2期

腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管

同時(shí)合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮T3期腫瘤侵及肝管匯合部而且雙側(cè)都侵襲至二級膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時(shí)合并對側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時(shí)合并對側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg;234:507–519肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第24頁腫瘤可切除性無法手術(shù)切除判定標(biāo)準(zhǔn)患者原因體檢不合格肝硬化局部原因腫瘤侵犯至雙側(cè)二級膽管鄰近門靜脈分叉處門靜脈主干包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有對側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有腫瘤擴(kuò)散至對側(cè)二級膽管腫瘤侵犯至單側(cè)二級膽管伴有對側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)證實(shí)有肝十二指腸韌帶以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺、肝或腹膜轉(zhuǎn)移肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第25頁肝門部膽管癌外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述術(shù)前評定手術(shù)方式選擇演示肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第26頁膽管切除范圍

沿膽管軸向近端距腫瘤邊緣5毫米遠(yuǎn)端位于胰頭上緣肝實(shí)質(zhì)切除范圍

全尾狀葉？

（I、II）以膽管為軸心，周圍15毫米肝實(shí)質(zhì);(III、IV)聯(lián)合半肝或擴(kuò)大半肝切除受累血管切除重建區(qū)域淋巴結(jié)和神經(jīng)組織廓清手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第27頁手術(shù)方式選擇Bismuth—Codette分型手術(shù)策略Ⅰ、Ⅱ型

肝門部膽管切除加尾狀葉切除

Ⅲa型由肝門部向右后葉膽管

肝右葉加尾狀葉切除分支進(jìn)展，未累及左膽管根部Ⅲa型浸潤左肝管根部或Ⅳ型

肝右三葉加尾狀葉切除Ⅲb型向右前葉侵潤廣泛時(shí)肝左三葉加尾狀葉切除或該區(qū)域膽管切除不能重建肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第28頁手術(shù)方式選擇肝臟解剖分段圖肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第29頁手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌分型肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第30頁手術(shù)方式選擇聯(lián)合肝切除——當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式肝葉+尾狀葉切除＋肝門部及肝外膽管切除＋區(qū)域性淋巴結(jié)/神經(jīng)叢廓清＋Roux-en-Y肝腸吻合肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第31頁手術(shù)方式選擇死亡率五年生存率Nimuraetal(1991)9.6%9.9%Hemmingetal()4%39%Neuhausetal(1999)17%65%Kondoetal()0%--受累門靜脈切除重建提升5年存活率肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第32頁手術(shù)方式選擇術(shù)中探查發(fā)覺門靜脈壁受侵肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第33頁手術(shù)方式選擇門靜脈切除重建肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第34頁手術(shù)方式選擇門靜脈重建完成后開放血流，吻合口無活動(dòng)性出血肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第35頁手術(shù)方式選擇受累肝動(dòng)脈切除重建風(fēng)險(xiǎn)較大慎重采取須確保全部切緣均為陰性

肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第36頁手術(shù)方式選擇肝動(dòng)脈重建-修整動(dòng)脈斷端肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第37頁手術(shù)方式選擇肝動(dòng)脈重建肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第38頁手術(shù)方式選擇重建完成后開放血流，確保吻合口無出血肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第39頁手術(shù)方式選擇五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Kitagawa等對110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃手術(shù)切除患者進(jìn)行了評定。淋巴結(jié)清掃：肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后

生存率主要預(yù)后原因。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第40頁單獨(dú)圍肝門切除（Ⅰ,Ⅱ）

腫瘤侵襲范圍介于P點(diǎn)和U點(diǎn)以內(nèi)受累血管可切除重建肝葉無萎縮肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移圍肝門切除+受累肝葉切除（Ⅲ,Ⅳ）

腫瘤侵襲范圍超出P點(diǎn)或U點(diǎn)一側(cè)不能切除重建血管侵犯一側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移PU手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第41頁圍肝門切除

膽管及受累血管根治性切除肝門區(qū)受累肝實(shí)質(zhì)不足切除手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第42頁手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第43頁單獨(dú)圍肝門切除

TT手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第44頁RHAPV.右支PHAB4B3B2PV.左支IVC尾狀突B4B2+3手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第45頁圍肝門切除優(yōu)點(diǎn)

基于肝門部膽管癌病理特征最大化保留功效性肝實(shí)質(zhì)降低手術(shù)侵襲性和風(fēng)險(xiǎn)一樣可獲取充分無瘤切緣無需膽道引流等預(yù)處理手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第46頁圍肝門切除+左半肝切除

TT手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第47頁圍肝門切除+左半肝切除尾狀突A.右前支A.右后支膽管斷端PV.右支PV.主干尾狀突預(yù)切線手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第48頁圍肝門切除+左半肝切除PV.右后支膽管成形手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第49頁手術(shù)方式選擇左三區(qū)切除+門靜脈切除重建肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第50頁手術(shù)方式選擇左三區(qū)切除+門靜脈切除重建肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第51頁擴(kuò)大右半肝切除手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第52頁手術(shù)方式選擇無辜犧牲多量功效性肝實(shí)質(zhì)常需術(shù)前預(yù)處理以增強(qiáng)預(yù)留肝臟功效膽道引流等術(shù)前處理伴有并發(fā)癥預(yù)處理等候期腫瘤進(jìn)展半肝切除弊端：肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第53頁S1+肝外膽管切除S1+S4+肝外膽管切除S1+S5+S4a+肝外膽管切除保留功效性肝實(shí)質(zhì)手術(shù)方法--節(jié)段性肝切除手術(shù)方式選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效第54頁S1