氧輸送和休克的監(jiān)測治療

氧輸送與休克監(jiān)測治療氧輸送和休克的監(jiān)測治療第1頁O2絕對需求

從高山之巔到暗黑海底，生命維持需要O2氧輸送和休克的監(jiān)測治療第2頁人類與死亡戰(zhàn)斗，最終都是在為維持足夠氧供和消耗斗爭。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第3頁任何緊急威脅生命急診，都是從維持氣道開放開始。在此基礎(chǔ)上維持最正確氣體交換，確保血流動力學(xué)狀態(tài)能維持O2有效轉(zhuǎn)運(yùn)分布到組織。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第4頁O2轉(zhuǎn)運(yùn)步驟O2需要從周圍環(huán)境接觸到高度血管化表面;彌散入血;運(yùn)輸?shù)礁鱾€(gè)組織;彌散進(jìn)入每一個(gè)細(xì)胞線粒體槽.氧輸送和休克的監(jiān)測治療第5頁氧輸送降低原因降低環(huán)境O2水平;經(jīng)過肺到血管彌散障礙;心輸出量降低;從血液到組織彌散障礙.氧輸送和休克的監(jiān)測治療第6頁休克在休克狀態(tài)，負(fù)反饋機(jī)制目標(biāo)是:增加心率和前負(fù)荷維持心輸出量；經(jīng)過全身動脈收縮維持血壓。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第7頁當(dāng)代償機(jī)制相對不足，全部組織血流灌注將受損，包含受自動調(diào)整保護(hù)組織，出現(xiàn)細(xì)胞代謝功效障礙。這種現(xiàn)象稱為shock。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第8頁細(xì)胞水平改變

當(dāng)血流量和/或氧含量受限，細(xì)胞內(nèi)氧分壓可能降低到低于臨界值(<1mmHg)，隨之氧利用和ATP產(chǎn)量下降。這時(shí)細(xì)胞功效是受流量限制。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第9頁疾病進(jìn)展至嚴(yán)重階段則混和有線粒體氧化功效障礙，尤其是SEPSIS,這時(shí)盡管氧供充分，氧利用和ATP產(chǎn)量仍下降；稱為非氧供依賴性細(xì)胞或器官功效障礙。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第10頁嚴(yán)重血流灌注不足致細(xì)胞內(nèi)氧利用障礙，對不一樣細(xì)胞有不一樣后果。肌細(xì)胞功效障礙能夠深入損害心輸出量，最終造成心源性休克。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第11頁內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞缺氧能夠造成滲透性增加和進(jìn)展性組織水腫，可能介導(dǎo)腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第12頁細(xì)胞內(nèi)酸中毒可能是因?yàn)楸岫逊e，向乳酸轉(zhuǎn)化造成。

氧輸送和休克的監(jiān)測治療第13頁合成非常遲緩腺苷可能彌散出細(xì)胞并代謝為尿酸，深入損害細(xì)胞內(nèi)ATP合成。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第14頁這些過程除非能被早期發(fā)覺和確定，不然將相互關(guān)聯(lián)和正反饋相互促進(jìn)發(fā)展；細(xì)胞缺氧自然病理生理進(jìn)程是細(xì)胞功效障礙、細(xì)胞死亡、多臟器功效衰竭。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第15頁代償性和進(jìn)展性休克

休克進(jìn)程遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是直線進(jìn)展和可預(yù)測；在代償性休克，不一樣血管床受影響不一樣。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第16頁血流量不足影響程度，與功效貯備和代償能力相關(guān)，所以能夠出現(xiàn)不一樣臨床表現(xiàn)。一樣，相同治療在不一樣細(xì)胞功效障礙時(shí)間點(diǎn)和不一樣患者，效果有顯著不一樣。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第17頁在出當(dāng)代償反應(yīng)階段早期診療休克是困難，而且發(fā)揮作用病理生理學(xué)機(jī)制也是高度不一樣，這些原因?qū)υu價(jià)氧輸送為基礎(chǔ)治療組成了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第18頁休克臨床和生化指標(biāo)

休克臨床指征，如脈率、血壓、皮膚溫度、尿量等，在代償機(jī)制發(fā)揮作用時(shí)候，是改變遲緩和不可靠指標(biāo)。僅僅當(dāng)?shù)凸嘧⑼砥诓懦霈F(xiàn)不正常數(shù)值。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第19頁甚至血流動力學(xué)參數(shù)如PAOP、CO對不一樣患者也會有不一樣意義，可能誤導(dǎo)對休克進(jìn)程判斷。Acriticalappraisalofendpointsofshockresuscitation.SurgClinNorthAm;80:825–844.氧輸送和休克的監(jiān)測治療第20頁氧輸送受損造成丙酮酸代謝障礙，繼而出現(xiàn)乳酸蓄積。堿剩下、血漿乳酸、AG、PH慣用來反應(yīng)酸中毒程度和休克程度。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第21頁這些指標(biāo)一些時(shí)候能夠預(yù)測死亡率、并發(fā)癥、MOF發(fā)生。但均為全身性指標(biāo)，對局部低灌注不敏感?？赡茉谟酗@著局部缺血時(shí)依然正常。所以預(yù)后價(jià)值遜于局部氧債指標(biāo)。TheroleofmucosalpHmeasurementinthemanagementoftrauma.GastricTonometry.Chest;123:475S–4815S

氧輸送和休克的監(jiān)測治療第22頁直接檢測全身氧輸送DO2＝1000mL/minVO2＝250mL/minOxygenER=25%不一樣組織ER改變范圍不一樣，如心肌可達(dá)50－90％。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第23頁DO2<4.5mL/kg/min時(shí)則ER不能代償，出現(xiàn)VO2下降。從這點(diǎn)開始，氧耗依賴于氧供。Identificationofthecriticaloxygendeliveryforanaerobicmetabolismincriticallyillsepticandnonseptichumans.JAMA1993;270:1724–1730氧輸送和休克的監(jiān)測治療第24頁休克時(shí)局部低灌注

基礎(chǔ)反應(yīng)是血流再分布。皮膚、胃腸道、骨骼肌、腎、肝、心、腦。氧輸送和休克的監(jiān)測治療第25頁氧輸送和休克的監(jiān)測治療第26頁氧輸送和休克的監(jiān)測治療第27頁氧輸送和休克的監(jiān)測治療第28頁氧輸送和休克的監(jiān)測治療第29頁氧輸送