醫(yī)院營養(yǎng)科簡易會診病歷

營養(yǎng)科會診病歷姓名性別一男一女年齡歲病案號科室病床身高cm體重kgBMIkg/cm2入院日期年月日主管醫(yī)生簡要病史及診斷：一、首次營養(yǎng)篩查1.是否BMI<18.5？2.患者在過去3個月是否有體重下降？3.患者在過去1周內(nèi)是否有攝食減少？4.患者是否有嚴重疾??？以上任一問題回答“是”，則進入最終篩查。所有問題回答“否”，則每周重復(fù)篩查1次。二、最終篩查NRS2002（活用于18-90歲、住院菁過夜、入院次日8時前未進行急診手術(shù)、神清、白原篩查成￡年人）評分內(nèi)容0分1分2分3分最終得分營養(yǎng)狀況受損評分BMIN18.5，近1~3月內(nèi)體重無變化，近一周攝食量無變化3個月內(nèi)體重丟失〉5%或食物攝入比正常需要量低25%~50%一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失〉5%或食物攝入比正常需要量低50%~75%BMI<18.5,且一般情況差或1個月內(nèi)體重丟失〉5%（或3個月體重下降15%）或前一周食物攝入比正常需要量低75%~100%疾病嚴重程度評分髖骨骨折、慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者、COPD、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般惡性腫瘤腹部大手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液惡性腫瘤顱腦損傷、骨髓移植、APACHE〉10分患者年齡評分18歲~69歲370歲總分N3分或有胸水、腹水、且血清白蛋白<30g/L時，有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)進行營養(yǎng)支持。對于不易得到BMI者，如嚴重胸水、腹水、水腫、臥床者，只要無嚴重肝腎功能異常，若白蛋白<30g/L即評為3分，否則為0分。三、膳食調(diào)查食物過敏及不耐受：24小時膳食回顧：谷薯類肉蛋奶類豆制品油脂類菜果類能量估計膳食類型：固體口液體口半流口腸內(nèi)營養(yǎng)口腸外營養(yǎng)口消化道癥狀：惡心口嘔吐口腹脹口腹瀉口天四、實驗室檢查：總蛋白65-85，白蛋白40-55，尿酸90-420,葡萄糖3.89-6.11，甘油三脂0.56-2.3鉀3.5-5.3，鈉135-147，鈣2.11-2.52，鎂0.75-1.02五、營養(yǎng)評估PG-SGA定性評價（患者主觀整體評估，腫瘤患者營養(yǎng)評估首選）類別A級營養(yǎng)良好B級可疑或中度C級重度營養(yǎng)不良體重沒有體重丟失或水潴留1個月內(nèi)體重丟失W5%或6個月丟失W10%體重不穩(wěn)定、不增加（如持續(xù)丟失）1個月體重丟失〉5%或6個月丟失>10%體重不穩(wěn)定、不增加（如持續(xù)丟失）營養(yǎng)攝入沒有障礙或近期明顯改善攝入減少攝入嚴重減少影響營養(yǎng)的癥狀沒有或近期明顯改善有影響營養(yǎng)的癥狀存在有影響營養(yǎng)的癥狀存在活動功能沒有障礙或近期明顯改善中度功能障礙或近期功能惡化嚴重功能障礙或近期功能明顯惡化體格檢查沒有損害或有慢性損害但近期明顯改善—有輕度到中度脂肪和（或）肌肉組織丟失和（或）肌肉張力下降有明顯的營養(yǎng)不良癥狀（機體組織嚴重丟失，可能有水腫）六、營養(yǎng)診