哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座

主要內(nèi)容：ACOS提出和意義；ACOS診療；ACOS治療；ACOS預(yù)后。哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第1頁(yè)主要內(nèi)容：ACOS提出和意義；ACOS診療；ACOS治療；ACOS預(yù)后。哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第2頁(yè)哮喘與慢阻肺（COPD）哮喘和COPD是臨床最常見(jiàn)兩種氣流阻塞性疾病臨床特點(diǎn)不一樣發(fā)病機(jī)制不一樣哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第3頁(yè)定義：哮喘：哮喘是一個(gè)異質(zhì)性性疾病,通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含呼吸癥狀病史比如喘息、氣促、胸悶和咳嗽,這些癥狀伴隨時(shí)間可有改變，在強(qiáng)度上可改變；同時(shí)含有可變呼氣性氣流受限[GINA]。慢阻肺

慢阻肺是一個(gè)常見(jiàn)可防可治疾病,以連續(xù)性氣流受限為特征;這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展,與氣道和肺部對(duì)有害顆粒物或氣體增強(qiáng)慢性炎癥反應(yīng)相關(guān)。急性加重和合并癥在個(gè)體患者影響總體嚴(yán)重度[GOLD]。哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第4頁(yè)臨床特點(diǎn)不一樣臨床特點(diǎn)哮喘COPD發(fā)病年紀(jì)通常在兒童，但也在任何年紀(jì)通常>40歲呼吸癥狀特點(diǎn)隨時(shí)間變異大，常在夜間或清晨出現(xiàn)，常因運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏原接觸所誘發(fā)通常為慢性連續(xù)性，在活動(dòng)時(shí)癥狀尤為顯著既往史或家族史多有過(guò)敏史（過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹），和/或哮喘家族史有害顆粒或氣體接觸史（主要是吸煙或生物燃料）病情發(fā)展通常自行或經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)雖經(jīng)治療，病情仍進(jìn)行性發(fā)展對(duì)治療反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好，糖皮質(zhì)激素療效好支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)欠佳，糖皮質(zhì)激素療效差哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第5頁(yè)發(fā)病機(jī)制不一樣哮喘致敏原因COPD有害物質(zhì)哮喘型氣道炎癥嗜酸性粒細(xì)胞CD4+T淋巴細(xì)胞COPD型氣道炎癥中性粒細(xì)胞CD8+T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可逆性氣流受限不全性可逆性氣流受限哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第6頁(yè)不過(guò)哮喘與COPD又存在很多相同臨床表現(xiàn)：都表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、喘息部分COPD患者急性加重時(shí)可表現(xiàn)為像哮喘急性發(fā)作時(shí)胸悶、喘息，雙肺滿布哮鳴音；肺功效：都表現(xiàn)為阻塞性通氣功效障礙慢性哮喘，也可造成不可逆性、連續(xù)性氣流受限1；COPD也能夠伴有舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性和氣道高反應(yīng)性2。氣道炎癥：部分哮喘患者氣道分泌物中查見(jiàn)中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)3；而部分COPD患者急性加重時(shí)，氣道分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞也會(huì)增加4。1.Thorax:58:322-7;2.Thorax:58:659-64;3.AmjRespirCritMed1999;160:1532-9;4.AmjRespirCritMed;164:109-16-9.哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第7頁(yè)哮喘和COPD都存在氣道重塑CHEST;134:1183–1191Hogg,J.C.etal.NEnglJMed;350:2645-2653氣道上皮增厚↑杯狀細(xì)胞增生↑氣道壁纖維化↑平滑肌增生↑哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第8頁(yè)哮喘和COPD：為何會(huì)形成重合？二種常見(jiàn)疾病，因?yàn)闄C(jī)遇出現(xiàn)重合；二種常見(jiàn)疾病有共同危險(xiǎn)原因或起源：造成一個(gè)疾病能夠發(fā)展成另一個(gè)疾病共同風(fēng)險(xiǎn)假說(shuō)荷蘭假說(shuō)哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第9頁(yè)荷蘭假說(shuō)1961年Orie等提出假說(shuō)中，認(rèn)為不應(yīng)該將存在不一樣形式氣道阻塞疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管哮喘歸類為不一樣疾病，而應(yīng)該是一個(gè)疾病實(shí)體不一樣表現(xiàn)。1969年，F(xiàn)letcher稱其為荷蘭假說(shuō)，即DutchHypothesis兩種疾病能夠有共同危險(xiǎn)原因或起源，這也就意味著一個(gè)疾病能夠發(fā)展為另一個(gè)疾病氣道高反應(yīng)性可能是哮喘與COPD共同危險(xiǎn)原因哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第10頁(yè)研究ACOS意義：ACOS在臨床中并不少見(jiàn)，關(guān)于怎樣正確判別哮喘、COPD和ACOS，當(dāng)前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；哮喘合并COPD患者病情重，預(yù)后差，這類患者需要加強(qiáng)臨床管理；確定治療方案；在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中，哮喘合并COPD患者是被排除對(duì)于這類患者，缺乏客觀循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；更主要是，研究ACOS有利于深入探討COPD和哮喘發(fā)生機(jī)制和表型。哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第11頁(yè)ACOSinGINAandGOLD基于當(dāng)前文件和教授共識(shí)，年GINA和GOLD聯(lián)合制訂并正式提出ACOS名稱；在GINAupdate中做了全文闡述；在GOLDupdate中只做了簡(jiǎn)明概述，在GOLDupdate設(shè)附錄以全文形式介紹了ACOS。哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第12頁(yè)主要內(nèi)容：ACOS提出和意義；ACOS診療；ACOS治療；ACOS預(yù)后。哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第13頁(yè)哮喘-COPD重合綜合征哮喘-COPD重合綜合征其特征是連續(xù)氣流受限，伴隨通常和哮喘相關(guān)一些特點(diǎn)以及通常和COPD相關(guān)一些特點(diǎn)。因而ACOS可經(jīng)過(guò)哮喘和COPD所共有特點(diǎn)而加以識(shí)別。GOLD即使提出了ACOS名稱，但并非是一個(gè)正式定義，而是一個(gè)臨床描述。哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第14頁(yè)哮喘、COPD、ACOS初步診療什么情況下考慮診療哮喘？什么情況下考慮診療COPD？什么情況下考慮診療ACOS？哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第15頁(yè)GOLD中關(guān)于哮喘和COPD特征描述特征哮喘COPD發(fā)病年紀(jì)□20歲之前發(fā)病□40歲以后發(fā)病呼吸癥狀類型□癥狀在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)改變□夜間或凌晨加重□活動(dòng)、情緒誘發(fā)□治療后癥狀連續(xù)存在□癥狀時(shí)好時(shí)壞,但天天都有癥狀和運(yùn)動(dòng)性呼吸困難□慢性咳嗽、咯痰發(fā)生在呼吸困難之前，與誘發(fā)原因無(wú)關(guān)肺功效□可變氣流受限(肺功效、PEF）□連續(xù)性氣流受限(支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7）癥狀間期肺功效□癥狀間期肺功效正?！醢Y狀間期肺功效異常既往史或家族史□既往有醫(yī)生診療哮喘□哮喘家族史，以及其它過(guò)敏性疾病(過(guò)敏性鼻炎、濕疹）□既往有醫(yī)生診療慢阻肺、慢性支氣管炎或肺氣腫□嚴(yán)重危險(xiǎn)原因暴露：吸煙、生物燃料病程□在一段時(shí)期內(nèi)癥狀無(wú)惡化，有季節(jié)性改變或每年有改變□可自行好轉(zhuǎn)或?qū)χ夤苁鎻垊┗騃CS治療數(shù)周有快速反□在一段時(shí)期內(nèi)癥狀慢性惡化(多年內(nèi)進(jìn)行性病程)□速效支氣管舒張劑只引發(fā)有限緩解胸部X線□正?！鯂?yán)重過(guò)分充氣GOLD哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第16頁(yè)哮喘、COPD、ACOS診療對(duì)于一個(gè)有慢性氣道疾病患者，經(jīng)過(guò)對(duì)照患患者臨床表現(xiàn)，在對(duì)應(yīng)小方框內(nèi)劃勾并計(jì)數(shù)。假如哮喘或慢阻肺一欄中劃勾小方框到達(dá)3個(gè)或以上,且暫不考慮其它診療時(shí)，則提醒對(duì)應(yīng)哮喘或COPD診療。當(dāng)同時(shí)具備相同數(shù)目標(biāo)哮喘和COPD支持點(diǎn)時(shí)，

就應(yīng)該考慮ACOS診療。GOLD哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第17頁(yè)肺功效在ACOS診療中作用有限哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第18頁(yè)ACOS肺功效特征：連續(xù)性氣流受限

吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.7伴有氣流受限變異性增高

可逆性氣流受限（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1≥12%and200ml）顯著氣流受限可逆性（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1≥12%and400ml）哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第19頁(yè)ACOS診療ACOS不像COPD和哮喘，有GOLD或GINA這么全球性統(tǒng)一定義及診療標(biāo)準(zhǔn)；GOLD只是提出了哪一類病人臨床需要考慮到ACOS可能，并未提出明確診療標(biāo)準(zhǔn)。哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第20頁(yè)主要內(nèi)容：ACOS提出和意義；ACOS診療；ACOS治療；ACOS預(yù)后。哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第21頁(yè)ACOS治療到當(dāng)前針對(duì)哮喘或COPD大型藥品臨床試驗(yàn)都不包含“不能明確是哮喘還是COPD病例”，所以相關(guān)ACOS治療也是經(jīng)驗(yàn)性或共識(shí)性治療意見(jiàn)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；所以，在臨床治療中，需分別參考現(xiàn)行哮喘指南和COPD指南，對(duì)各種推薦治療提議加以綜合分析應(yīng)用。哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第22頁(yè)ACOS治療孫永昌.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,;13(4):325-29國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出ACOS治療意見(jiàn)，供同道商榷哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第23頁(yè)GOLD中關(guān)于ACOS初始治療提議當(dāng)臨床難以判別哮喘和COPD，或考慮ACOS時(shí)，默認(rèn)方案應(yīng)該是按照哮喘進(jìn)行初始治療必須認(rèn)可吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中主要地位，所以應(yīng)首先給予吸入糖皮質(zhì)激素（詳細(xì)劑量，取決于患者癥狀）；如既往已處方長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)劑（LABA），則應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，如既往未處方，也應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用LABA，但不應(yīng)只單獨(dú)應(yīng)用LABA。哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第24頁(yè)ACOS治療應(yīng)該包含其它治療策略提議包含：戒煙肺康復(fù)治療疫苗合并癥治療，按照GINA和GOLD中提議哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第25頁(yè)主要內(nèi)容：ACOS提出和意義；ACOS診療；ACOS治療；ACOS預(yù)后。哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第26頁(yè)COPD合并哮喘

使疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著提升COPD合并哮喘平均每年所產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用是單純哮喘6倍，是COPD3倍ShayaF-r,DongyiD,AkazawaMO.etat.BurdenofconcomitantasthmaandCOPDinaMedicaidpopulation.Chest..134:14-19美國(guó)對(duì)Medicaid醫(yī)?；颊哌M(jìn)行研究，共納入9,131例患者(40-64歲)哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第27頁(yè)COPD合并哮喘使疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著提升來(lái)自美國(guó)NHANESIII調(diào)查患者，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)15年隨訪健康人僅患哮喘僅患COPDCOPD合并哮喘哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第28頁(yè)ACOS預(yù)后哮喘合并COPD患者病情重，肺功效下降快，急性加重重復(fù)發(fā)生，預(yù)后差，消耗更多醫(yī)療資源，臨床應(yīng)引發(fā)高度重視。所以ACOS提出含有非常主要臨床實(shí)際意義哮喘慢阻肺重疊綜合征專家講座第29頁(yè)問(wèn)題與展望：哮喘和COPD是不一樣疾病還是同種疾病不一樣表現(xiàn)形式？而ACOS是哮喘和COPD合并存在，還是慢