液體平衡失調(diào)

一個(gè)人不吃不喝能夠活幾天?陰濕的環(huán)境下不喝也可以活到七天特別干燥的環(huán)境下活下三天也是奇跡了喝水不吃飯可活半個(gè)月(當(dāng)然不要去做活動(dòng))液體平衡失調(diào)第1頁(yè)四川汶州特大地震液體平衡失調(diào)第2頁(yè)液體平衡失調(diào)第3頁(yè)液體平衡失調(diào)第4頁(yè)液體平衡失調(diào)第5頁(yè)液體平衡失調(diào)第6頁(yè)液體平衡失調(diào)第7頁(yè)他們需要什么？液體平衡失調(diào)第8頁(yè)液體平衡失調(diào)第9頁(yè)液體平衡失調(diào)第10頁(yè)液體平衡失調(diào)第11頁(yè)液體平衡失調(diào)第12頁(yè)液體平衡失調(diào)第13頁(yè)液體平衡失調(diào)第14頁(yè)第一節(jié)概述一些外科疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)可造成水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)而造成機(jī)體功效紊亂維持體液平衡確保機(jī)體正常代謝機(jī)體主要成份是水、電解質(zhì)處理與外科相關(guān)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)是外科醫(yī)生一項(xiàng)主要工作液體平衡失調(diào)第15頁(yè)人體正常代謝和各器官功效正常運(yùn)行依賴于機(jī)體正常體液容量、正常滲透壓及電解質(zhì)含量、衡定酸堿度。液體平衡失調(diào)第16頁(yè)成人體液組成

占體重百分比（%）絕對(duì)值（L/70kg）總體液量（TBW）6042細(xì)胞內(nèi)液量（ICV）4028細(xì)胞外液量（ECV）2014組織間液量（IFV）

15

11血漿量（PV）

5

3平均身體所含總體液量占體重百分比男性為60%女性為50%液體平衡失調(diào)第17頁(yè)液體平衡失調(diào)第18頁(yè)為何男女之間有如此差異？

因?yàn)槟信g肌肉組織及脂肪組織含量有差異，肌肉組織含水量較多，而脂肪組織含水量較少，小兒脂肪較少，伴隨年紀(jì)增大，體內(nèi)脂肪逐步增多，在14歲后與成人百分比相同。液體平衡失調(diào)第19頁(yè)女人是水做？液體平衡失調(diào)第20頁(yè)Howtodifferentiatefunctionandnon-functioninterstitialfluids

液體平衡失調(diào)第21頁(yè)細(xì)胞外液功效性細(xì)胞外液：絕大部分組織間液能快速與血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取平衡，這在維持機(jī)體水和電解質(zhì)平衡方面含有十分主要作用。Functioninterstitialfluids:Takingpartinmodulatingthebalanceofbodyfluids.

液體平衡失調(diào)第22頁(yè)無(wú)功效性細(xì)胞外液：而另一部分組織間液僅有遲緩地交換和取得平衡能力，但這部分液體都有對(duì)應(yīng)功效，在維持體液平衡方面能力相當(dāng)小。但它當(dāng)發(fā)生顯著改變時(shí)也可造成水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。如消化液大量丟失可造成體液容量及成份發(fā)生改變。

Non-functioninterstitialfluids

:Fluidsincavityinnormalstatus.Includingcerebrospinal,joint,pericardiumandabdominalcavityfluids

液體平衡失調(diào)第23頁(yè)ThirdSpaceDefinition:Pathophysiologiclly,relativelynonfunctionalextracellularfluid.MainlyforthechangeofquantityoffunctionalandnonfunctionalECF.液體平衡失調(diào)第24頁(yè)

ThirdSpace

Distribution:

exudatesinburns;ascites;softtissueinjuries.bowelwall;peritoneum;infectedlesions.

Attention:

notconfusedwiththenonfunctioningcomponentsfrominterstitialfluid.液體平衡失調(diào)第25頁(yè)體液電解質(zhì)組成mEq/LNa+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-HPO42-SO42-有機(jī)酸蛋白質(zhì)累計(jì)累計(jì)細(xì)

胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿

組織間液45315414442.51.51521515022719427215161541143021501521101002063194103142陽(yáng)離子陰離子K＋Mg2＋HPO42－Na＋Cl－細(xì)胞內(nèi)液中主要電解質(zhì)細(xì)胞外液中主要電解質(zhì)毛細(xì)血管壁細(xì)胞膜液體平衡失調(diào)第26頁(yè)液體平衡失調(diào)第27頁(yè)液體平衡失調(diào)第28頁(yè)液體平衡失調(diào)第29頁(yè)

TheConceptofOsmoticPressure液體平衡失調(diào)第30頁(yè)Definitionthenumberofosmoticallyactiveparticlesorionsperunitvolume.Unit:milliosmolesperliter（mOsm/L）TheConceptofOsmoticPressure液體平衡失調(diào)第31頁(yè)滲透壓細(xì)胞外液=細(xì)胞內(nèi)液=290～310mmol/L滲透壓穩(wěn)定是維持細(xì)胞內(nèi)、外液平衡主要原因液體平衡失調(diào)第32頁(yè)體液平衡及滲透壓調(diào)整體液及滲透壓穩(wěn)定是經(jīng)過(guò)神經(jīng)----內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整

滲透壓---下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持血容量---腎素-醛固酮系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)維持它們共同作用于腎，調(diào)整水、鈉等電解質(zhì)吸收和排泄來(lái)維持體液平衡，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。液體平衡失調(diào)第33頁(yè)液體平衡失調(diào)第34頁(yè)血容量維持對(duì)機(jī)體十分主要，所以機(jī)體對(duì)血容量和滲透壓進(jìn)行調(diào)整時(shí)，以血容量調(diào)整為主，目標(biāo)是優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，以確保主要器官血液灌注，維持生命安全。液體平衡失調(diào)第35頁(yè)失水時(shí)機(jī)體調(diào)整液體平衡失調(diào)第36頁(yè)酸堿平衡維持機(jī)體保持一定濃度氫離子即可維持一定pH值7.35~7.45當(dāng)氫離子濃度發(fā)生很小變動(dòng)時(shí)，人體即可經(jīng)過(guò)緩沖系統(tǒng)、肺呼吸、腎臟排泄來(lái)調(diào)整pH值緩沖系統(tǒng)是由弱酸（緩沖酸）和對(duì)應(yīng)共扼堿（緩沖堿）組成一對(duì)緩沖系統(tǒng)液體平衡失調(diào)第37頁(yè)血液緩沖系統(tǒng)緩沖酸緩沖堿H2CO3HCO3

-+H+H2PO4HPO42-+H+HHbHb-+H+HHbO2HbO2-+H+HPrPr-+H+液體平衡失調(diào)第38頁(yè)HCO3

–

H2CO3

能決定血漿pH值，它是血液中緩沖系統(tǒng)中最為主要，正常血漿[HCO3

–]為24mmol/L,[H2CO3–]為1.2mmol/L,代償期可使它們比值維持為20/1，其pH可為7.40液體平衡失調(diào)第39頁(yè)[HCO3–]反應(yīng)代謝性H+

過(guò)分或不足，受腎臟調(diào)整，反應(yīng)代謝性成份。

[H2CO3]反應(yīng)呼吸性H+

過(guò)量或不足，受呼吸調(diào)整反應(yīng)呼吸成份

液體平衡失調(diào)第40頁(yè)肺經(jīng)過(guò)CO2排出控制影響H2CO3

調(diào)整

腎經(jīng)過(guò)：

⑴Na+-H+

交換排H+

⑵HCO3

–

重吸收

⑶產(chǎn)生NH3

并與H+結(jié)合成NH+4

⑷尿液酸化

⑸排H+

液體平衡失調(diào)第41頁(yè)水電解質(zhì)酸堿平衡在外科主要性⑴許多外科疾病可直接造成水電解質(zhì)酸堿紊亂，如大面積燒傷、消化道瘺等。⑵水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)可直接造成外科病人死亡。所以正確識(shí)別水、電解質(zhì)異常、及時(shí)糾正其異常是每一個(gè)外科醫(yī)生首任務(wù)。⑶外科手術(shù)成功是否與水電解質(zhì)酸堿平衡有極大關(guān)系，所以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是手術(shù)關(guān)鍵。⑷水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)表現(xiàn)形式多樣能夠是一個(gè)形式，或各種形式，從而在臨床上處理更為復(fù)雜。液體平衡失調(diào)第42頁(yè)第二節(jié)

體液代謝失調(diào)液體平衡失調(diào)第43頁(yè)機(jī)

體

體液平衡

體液平衡平衡性排泄量攝取量山門(mén)實(shí)：ナースのための水?電解質(zhì)?輸液の知識(shí)，P7，醫(yī)學(xué)書(shū)院，1994（一部改変）液體平衡失調(diào)第44頁(yè)液體平衡失調(diào)第45頁(yè)液體平衡失調(diào)第46頁(yè)液體平衡失調(diào)第47頁(yè)健康成人每日水、電解質(zhì)平均需要量

1日必需量水Na+K+1500～2500ml80～120mEq(4.5g)40～60mEq(3g)

ml

ml尿1000～1500不感蒸發(fā)900大便100合計(jì)2200飲料1000～1500食品700代謝水200

合計(jì)2200液體平衡失調(diào)第48頁(yè)體液代謝失調(diào)三種形式容量失調(diào)：等滲液體改變，它只能引發(fā)細(xì)胞外液量改變，對(duì)細(xì)胞內(nèi)液則無(wú)影響濃度失調(diào)：細(xì)胞外液中成份改變，而細(xì)胞外液主要成份是鈉離子，主要表現(xiàn)是低鈉血癥或高鈉血癥成份失調(diào)：除鈉離子外其它成份改變，不一樣成份改變產(chǎn)生病理生理功效改變，如低鉀或高鉀血癥、低鈣或高鈣血癥、酸堿中毒等液體平衡失調(diào)第49頁(yè)一、水和鈉代謝紊亂

細(xì)胞外液中缺水和缺鈉常同時(shí)存在，不一樣病因引發(fā)體液平衡紊亂使得水和鈉丟失百分比也有所不一樣，所表現(xiàn)紊亂形式也不一樣。液體平衡失調(diào)第50頁(yè)缺水缺鈉常成百分比，不一樣百分比喪失表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及病理性改變不一樣，有三種不一樣表現(xiàn)形式：

等滲性脫水；

低滲性脫水；

高滲性脫水。液體平衡失調(diào)第51頁(yè)（一）、等滲性脫水

又稱急性脫水或混合性脫水，外科病人最為多見(jiàn)一個(gè)脫水液體平衡失調(diào)第52頁(yè)一、病因

嘔吐液體平衡失調(diào)第53頁(yè)手術(shù)出血液體平衡失調(diào)第54頁(yè)等滲性脫水時(shí)機(jī)體內(nèi)液體改變

因?yàn)樗外c成百分比喪失，血清鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓保持在正常范圍，細(xì)胞外液顯著降低，而細(xì)胞內(nèi)液無(wú)顯著改變。假如病人脫水連續(xù)時(shí)間較久，細(xì)胞內(nèi)液外移，從而引發(fā)細(xì)胞內(nèi)脫水。液體平衡失調(diào)第55頁(yè)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞間液血漿液體平衡失調(diào)第56頁(yè)2.臨床表現(xiàn)惡心嘔吐、乏力、無(wú)口渴等，舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥，松馳，短期內(nèi)液?jiǎn)适н_(dá)體重5%（喪失細(xì)胞外液25%）可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降等血容量不足，喪失達(dá)體重6~7%（相當(dāng)細(xì)胞外液30~35%）可發(fā)覺(jué)休克。液體平衡失調(diào)第57頁(yè)3.診療⑴病史、臨床表現(xiàn)，病史中幾乎都有消化液或血液或其它液體大量喪失⑵紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血紅蛋白量和紅細(xì)胞壓積有顯著增高等血液濃縮現(xiàn)象⑶血漿電解質(zhì)普通無(wú)顯著改變尿比重增高液體平衡失調(diào)第58頁(yè)4.治療⑴消除病因，治療原發(fā)?。虎频葷B鹽水或平衡鹽溶液恢復(fù)血容量；⑶已經(jīng)有休克者，快速補(bǔ)液3000ml而快速恢復(fù)其血容量；⑷無(wú)顯著休克者，上述液體1/2~1/3加日需要鈉量加日生理水需要量；生理鹽水大量補(bǔ)充可造成高氯血癥。液體平衡失調(diào)第59頁(yè)

increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion800ml200ml

Ringer’sacetateRinger’slactateNormalsaline液體平衡失調(diào)第60頁(yè)平衡鹽溶液電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，治療等滲性缺水比較理想，但單純用生理鹽水可引發(fā)高氯性酸中毒。因該溶液內(nèi)氯離子含量（154mmol/L）顯著高于血漿含量（103mmol/L）。液體平衡失調(diào)第61頁(yè)（二）、低滲性缺水

又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水液體平衡失調(diào)第62頁(yè)細(xì)胞間液血漿

細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞間液血漿低滲性脫水時(shí)機(jī)體內(nèi)液體改變

因?yàn)槭рc多于缺水，血清鈉在低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，ADH釋放降低，水在腎小管內(nèi)再吸收顯著降低，尿量增多，可使細(xì)胞外滲透壓增加，這么使得細(xì)胞外液降低更為顯著。同時(shí)細(xì)胞間液進(jìn)入血液循環(huán)，部分賠償血容量，細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間液。液體平衡失調(diào)第63頁(yè)1、病因⑴消化液連續(xù)性丟失，如嘔吐、長(zhǎng)久胃腸減壓引流；⑵大創(chuàng)面慢性滲液；⑶強(qiáng)利尿劑應(yīng)用使得腎排出水和鈉過(guò)多，未及時(shí)補(bǔ)鈉；⑷等滲性缺水治療補(bǔ)充水分過(guò)多液體平衡失調(diào)第64頁(yè)液體平衡失調(diào)第65頁(yè)液體平衡失調(diào)第66頁(yè)2、臨床表現(xiàn)多數(shù)病人沒(méi)有口渴，可有惡心、嘔吐、頭暈、視覺(jué)含糊、軟弱無(wú)力、起立時(shí)有暈厥現(xiàn)象等依據(jù)缺鈉程度，分為三度：輕度：血鈉<135mmol/L,疲乏惡心嘔吐頭暈，手足麻木，尿鈉降低中度：血鈉<130mmol/L。上述癥狀加脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)、脈壓減小，站立時(shí)暈到，尿鈉無(wú)重度：血鈉<120mmol/L加神志不清，肌肉痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失，休克液體平衡失調(diào)第67頁(yè)3、診療⑴病史⑵臨床表現(xiàn)⑶試驗(yàn)室檢驗(yàn)

a、尿比重常在1.010以下，尿鈉氯降低b、血鈉測(cè)定<135mmol/Lc、Hb、RBC、血細(xì)胞比容、血尿素氮增加等血液濃縮現(xiàn)象液體平衡失調(diào)第68頁(yè)4、治療⑴處理原發(fā)?。虎蒲a(bǔ)含鹽溶液或高滲鹽水，以糾正細(xì)胞外液低滲狀態(tài)和低血容量；⑶補(bǔ)液速度先快后慢，依據(jù)檢測(cè)血鈉情況及中心靜脈壓改變進(jìn)行調(diào)整；⑷補(bǔ)鈉量（mmol/L）=(正常值-測(cè)得值mmol/L)×體重（Kg）×0.6（女0.5）17mmol/L相當(dāng)于1g鈉鹽，計(jì)算量當(dāng)日先補(bǔ)1/2量+每日正常需要量+天天需要液體量，余鈉第二天補(bǔ)完。液體平衡失調(diào)第69頁(yè)公式所計(jì)算值對(duì)于解除急性脫水，維持水、電解質(zhì)平衡及血容量改進(jìn)有一定幫助，但不能完全全量補(bǔ)充輸入，完全輸入可能造成病人血容量過(guò)高，影響病人心功效，應(yīng)采取分次輸入并依據(jù)監(jiān)測(cè)血鈉值及臨床表現(xiàn)不停進(jìn)行調(diào)整。液體平衡失調(diào)第70頁(yè)輸注高滲鹽水200~300ml濃度為5~7.5%，以快速糾正血鈉過(guò)低，以深入恢復(fù)細(xì)胞外液量和血漿滲透壓，使水腫細(xì)胞內(nèi)水分外移，但要嚴(yán)格控制滴速，每小時(shí)不應(yīng)超出100~150ml.液體平衡失調(diào)第71頁(yè)

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion

7.5%NatriumChlorid液體平衡失調(diào)第72頁(yè)（三）、高滲性缺水

又稱原發(fā)性缺水

缺水多于缺鈉，血漿鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓增加液體平衡失調(diào)第73頁(yè)液體平衡失調(diào)第74頁(yè)液體平衡失調(diào)第75頁(yè)細(xì)胞間液血漿高滲性脫水時(shí)機(jī)體內(nèi)液體改變

因?yàn)樗外c同時(shí)丟失，缺水多于缺鈉，使血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，結(jié)果使得細(xì)胞內(nèi)、外液都有降低。細(xì)胞內(nèi)液液體平衡失調(diào)第76頁(yè)2、臨床表現(xiàn)分三度⑴輕度：口渴，缺水量為體重2~4%⑵中度：極度口渴，乏力尿少，尿比重增高，皮膚干燥無(wú)彈性，眼窩下陷有煩躁，缺水量為體重4~6%⑶重度：上述癥狀加燥狂，缺水干燥，譫忘昏迷等。液體平衡失調(diào)第77頁(yè)液體平衡失調(diào)第78頁(yè)3.診療⑴病史⑵臨床表現(xiàn)⑶檢驗(yàn)

a：尿比重增高b：Hb、血紅細(xì)胞、血細(xì)胞容積增加c：血鈉濃度增加液體平衡失調(diào)第79頁(yè)4、治療⑴去除病因；⑵不能口服者，用5%葡萄糖或0.45%低滲氯化鈉溶液；⑶先預(yù)計(jì)失水占體重百分比，每日體重1%補(bǔ)液400~500ml/L,加每日正常需要量ml;⑷缺水缺血，同時(shí)多伴有代謝性改變.液體平衡失調(diào)第80頁(yè)液體平衡失調(diào)第81頁(yè)液體平衡失調(diào)第82頁(yè)液體平衡失調(diào)第83頁(yè)液體平衡失調(diào)第84頁(yè)液體平衡失調(diào)第85頁(yè)

increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion

5%GS85ml255ml660ml液體平衡失調(diào)第86頁(yè)高滲性脫水，主要丟失細(xì)胞內(nèi)液；低滲性脫水，主要丟失細(xì)胞外液，細(xì)胞內(nèi)液并未丟失，甚至有增加；等滲性脫水，主要丟失細(xì)胞外液。

液體平衡失調(diào)第87頁(yè)不一樣類(lèi)型缺水特征缺水類(lèi)型丟失成份經(jīng)典病癥臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)等滲性等比Na+、H2O腸瘺舌干、不渴血濃縮，血Na+正常低滲性Na+>H2O慢性腸梗阻神志差、不渴血Na+↓高滲性H2O>Na+食管癌梗阻有口渴血Na+↑液體平衡失調(diào)第88頁(yè)（四）、水中毒

又稱稀釋性低鈉血癥

攝水總量多于排水量，造成水分潴留于體內(nèi)，血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多液體平衡失調(diào)第89頁(yè)1、病因⑴抗利尿激素分泌增多，如疼痛、出血、休克、創(chuàng)傷、和大手術(shù)等⑵腎功效不全⑶機(jī)體水分?jǐn)z入過(guò)多或靜脈輸入過(guò)多液體平衡失調(diào)第90頁(yè)液體平衡失調(diào)第91頁(yè)2、臨床表現(xiàn)有二種：⑴急性水中毒：發(fā)病急，主要以腦水腫癥狀、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)為主引發(fā)一系列精神、神經(jīng)癥狀；⑵慢性水中毒：癥狀多不顯著，往往為原發(fā)病表現(xiàn)所掩蓋，軟弱無(wú)力，惡心嘔吐，嗜睡，體重增加顯著，皮膚蒼白濕潤(rùn)，淚液增多，無(wú)皮膚凹陷性水腫液體平衡失調(diào)第92頁(yè)3、診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、血細(xì)胞比容、血漿蛋白均降低，血漿滲透壓降低，紅細(xì)胞平均容積增加，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低，提醒細(xì)胞內(nèi)、外液量均增加液體平衡失調(diào)第93頁(yè)4、治療預(yù)防為主：有引發(fā)ADH分泌增多病因、急性腎功效不全、急性心功效不全病人，應(yīng)嚴(yán)格控制攝水量有水中毒者：⑴停頓攝入水分⑵利尿劑排水：用滲透性利尿劑，如20%甘露醇或25%山梨醇200ml快速滴注可減輕腦水腫和多出水分排出。也可注射袢利尿劑，如速尿。液體平衡失調(diào)第94頁(yè)二、體內(nèi)鉀異常液體平衡失調(diào)第95頁(yè)人體內(nèi)鉀98%位于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)主要電解質(zhì)，細(xì)胞外液鉀僅占鉀總量2%。正常血清鉀濃度為3.5~5.5mmol/L。液體平衡失調(diào)第96頁(yè)鉀生理功效⑴參加、維持細(xì)胞正常代謝。⑵維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓和酸堿平衡。⑶維持肌肉組織興奮性。⑷維持心肌正常功效。液體平衡失調(diào)第97頁(yè)液體平衡失調(diào)第98頁(yè)液體平衡失調(diào)第99頁(yè)（一）低鉀血癥

血清鉀濃度低于3.5mmol/L為低鉀血癥。液體平衡失調(diào)第100頁(yè)1、病因⑴長(zhǎng)久進(jìn)食不足；⑵鉀從腎排出過(guò)多，如速尿等利尿劑、腎小管性酸中毒；⑶補(bǔ)液病人長(zhǎng)久不接收含鉀鹽液體；⑷腎外路徑丟失；⑸鉀分布異常，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如輸注葡萄糖及胰島素溶液。液體平衡失調(diào)第101頁(yè)9例多發(fā)傷病人連續(xù)測(cè)定細(xì)胞內(nèi)水分intracellularwater(ICW)、總蛋白totalbodyprotein(TBP)、總鉀量totalbodypotassium(TBK)及細(xì)胞內(nèi)鉀totalbodypotassium(TBK),濃度改變，星號(hào)表示測(cè)量值顯著改變

液體平衡失調(diào)第102頁(yè)臨床表現(xiàn)肌無(wú)力，常最早出于出現(xiàn)，先四肢無(wú)力，軀干、呼吸肌軟癱。消化道癥狀：厭食、惡心嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟表現(xiàn)：各種傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常。早期：T波低平，降低或倒置。后期：ST段降低、Q-T間期延長(zhǎng)和U波出現(xiàn)。液體平衡失調(diào)第103頁(yè)液體平衡失調(diào)第104頁(yè)臨床上當(dāng)細(xì)胞外液顯著降低時(shí)，低鉀血癥易被掩蓋，而僅表現(xiàn)為缺鈉缺水癥狀，只有當(dāng)缺水缺鈉得到糾正是，缺鉀癥狀才表現(xiàn)出來(lái)。液體平衡失調(diào)第105頁(yè)A、低鉀血癥可致代謝性堿中毒。

當(dāng)細(xì)胞外低鉀時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移，3外鉀離子從細(xì)胞內(nèi)外移，就有2個(gè)鈉離子和1個(gè)氫離子向細(xì)胞內(nèi)移，造成細(xì)胞外液氫離子濃度下降。

B、遠(yuǎn)曲腎小管鈉鉀交換降低，鈉氫交換增加，使尿排氫增多。

液體平衡失調(diào)第106頁(yè)

TherestingmembranepotentialwithincellsofanegativechargeisestablishedbythecellmembraneenzymeNa+

/K+-ATPaseusingenergytopumpthreesodium

moleculesoutofthecellforeverytwopotassiummoleculestransportedintothecell.ECW,extracellularwater;ICW,intracellularwater.

液體平衡失調(diào)第107頁(yè)3.診療⑴病因及臨床表現(xiàn)⑵血清鉀<3.5mmol/L⑶心電圖表現(xiàn)液體平衡失調(diào)第108頁(yè)液體平衡失調(diào)第109頁(yè)4.治療⑴主動(dòng)處理引發(fā)低鉀血癥病因。⑵能口服應(yīng)口服補(bǔ)鉀。⑶不能口服補(bǔ)鉀應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀。液體平衡失調(diào)第110頁(yè)液體平衡失調(diào)第111頁(yè)液體平衡失調(diào)第112頁(yè)靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)注意：⑴每日補(bǔ)鉀3~6克，⑵每1000ml輸液中含鉀量不得超出3克，⑶滴速每分鐘<80滴，⑷禁止10%氯化鉀靜脈推注，⑸無(wú)尿、少尿病人，補(bǔ)液恢復(fù)尿量>40ml/h方可補(bǔ)鉀。液體平衡失調(diào)第113頁(yè)（二）高鉀血癥

血鉀濃度>5.5mmol/L稱高鉀血癥液體平衡失調(diào)第114頁(yè)1.病因⑴輸入過(guò)多：口服、靜脈補(bǔ)充過(guò)多或輸大量庫(kù)血等；⑵腎排鉀功效減退：急慢性腎功效減退、腎上腺皮質(zhì)功效不全（阿狄森氏?。⒈ｂ浝蛩庨L(zhǎng)久使用：安體舒通；⑶細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量釋放入血：大面積擠傷、溶血、缺氧、嚴(yán)重感染、酸中毒等。液體平衡失調(diào)第115頁(yè)2.臨床表現(xiàn)輕度多無(wú)顯著癥狀：神志含糊、感覺(jué)異常、四肢軟弱無(wú)力等重度者可表現(xiàn)微循環(huán)障礙等癥狀：皮膚蒼白、發(fā)冷、表紫、低血壓、心跳遲緩、心律不齊、甚至出現(xiàn)心跳聚停，當(dāng)K+>7mmol/L有心電圖異常如出現(xiàn)高尖T波QT間期延長(zhǎng)QRS波增寬PR間期縮短。液體平衡失調(diào)第116頁(yè)3.診療⑴病因及臨床表現(xiàn)，⑵當(dāng)懷疑有高鉀血癥時(shí)，應(yīng)馬上進(jìn)行血K+>5.5mmol/L時(shí)可確診，⑶心電圖異常波形有輔助診療價(jià)值。液體平衡失調(diào)第117頁(yè)ECGchangesindicatinghyperkalemia.TheTwaveistall,narrow,andsymmetrical.,ECGchangesindicatingacutemyocardialinfarction.TheTwaveistallbut

broad-basedandasymmetrical.(FromSomersMP,BradyWJ,PerronAD,MattuA:TheprominentTwave:Electrocardiographicdifferentialdiagnosis.液體平衡失調(diào)第118頁(yè)液體平衡失調(diào)第119頁(yè)4.治療高鉀血癥對(duì)人體有一定危險(xiǎn)，一旦確診應(yīng)馬上給以治療。⑴禁鉀：停頓一切含鉀藥品、食物、飲料；⑵降低血鉀濃度①促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移a.5%NaHCO360~100ml靜脈注射后繼續(xù)靜脈滴注60~100ml（增加血容量使鉀得到稀釋?zhuān)洕舛认陆?；可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；從尿中排出；糾正酸中毒；腎小管Na+--K+交換增加促進(jìn)血鉀從尿中排出。）

b靜脈輸入葡萄糖+RI：25%葡萄糖100~200ml+每5克葡萄糖1URI靜脈滴注可使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，必要時(shí)每3~4小時(shí)重復(fù)用藥。

液體平衡失調(diào)第120頁(yè)液體平衡失調(diào)第121頁(yè)C.腎功效不全可用10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉溶液50ml+25%葡萄糖400mlRI20U24小時(shí)遲緩靜脈注入。

②陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：口服每次15克每日4次。

③透析療法：上述方法無(wú)法降低血清鉀濃度時(shí)應(yīng)使用腹膜或血液透析。

⑶防治心律失常：鈣與鉀有反抗作用，故靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液20ml可緩解K+對(duì)心肌毒性作用，可重復(fù)使用，也可將10%葡萄糖酸鈣30~40ml加入補(bǔ)液中靜脈滴注。液體平衡失調(diào)第122頁(yè)液體平衡失調(diào)第123頁(yè)液體平衡失調(diào)第124頁(yè)液體平衡失調(diào)第125頁(yè)三、體內(nèi)鈣異常99%鈣以堿酸鈣、碳酸鈣形式貯存在骨骼中，細(xì)胞外液鈣僅為總鈣0.1%，為2.25～2.75mmol/L。液體平衡失調(diào)第126頁(yè)（一）低鈣血癥血清鈣<2mmol/L引發(fā)神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀。液體平衡失調(diào)第127頁(yè)1.病因⑴甲狀旁腺功效受損；⑵急性壞死性出血性胰腺炎；⑶壞死性筋膜炎；⑷腎功效衰竭；⑸胰瘺、小腸瘺。液體平衡失調(diào)第128頁(yè)2.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)所致輕易激動(dòng)、口周和指尖麻木、針刺感，手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進(jìn)以及Chvostek征陽(yáng)性（耳前叩擊試驗(yàn)）Trousseau征陽(yáng)性（束臂試驗(yàn)）。液體平衡失調(diào)第129頁(yè)⒊診療病因及臨床表現(xiàn)；血鈣<2mmol/L。液體平衡失調(diào)第130頁(yè)⒋治療⑴主動(dòng)治療原發(fā)疾??；⑵補(bǔ)鈣

發(fā)作時(shí)用10%葡萄糖酸鈣溶液20ml或5%氯化鈣靜脈注射?？芍貜?fù)屢次給藥。需長(zhǎng)久治療：口服鈣劑及補(bǔ)充維生素。液體平衡失調(diào)第131頁(yè)（二）高鈣血癥

1.病因：甲狀旁腺腺瘤或增生；骨骼轉(zhuǎn)移性癌。

2.臨床表現(xiàn)：早期時(shí)：有疲乏、厭食、惡心嘔吐、體重下降。

深入增高時(shí)有嚴(yán)重骨痛，背痛，四肢疼痛，口渴，多尿。甲旁亢時(shí)可發(fā)生病理性骨折。液體平衡失調(diào)第132頁(yè)3.治療：甲狀旁腺增生或腺瘤手術(shù)切除治療。骨轉(zhuǎn)移癌給低鈣飲食，補(bǔ)足水分。液體平衡失調(diào)第133頁(yè)四.體內(nèi)鎂異常

50%鎂位于骨骼內(nèi)，49%位于細(xì)胞內(nèi)，1%位于細(xì)胞外液。

主要對(duì)神經(jīng)活動(dòng)控制、神經(jīng)肌肉興奮性傳遞、肌收縮、心臟激動(dòng)及血管張力均含有主要保護(hù)作用，正常血清鎂濃度0.7~1.1mmol/L,大部分鎂從糞便中排出，其余從腎中排出。液體平衡失調(diào)第134頁(yè)(一)鎂缺乏1.病因：饑餓，吸收障礙，腸瘺，急性胰腺炎等。2.臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效亢進(jìn)，面色蒼白，肌震顫，手足抽搐，Chvostek征陽(yáng)性，記憶力減退，煩躁不安，譫忘，驚厥等。液體平衡失調(diào)第135頁(yè)3.診療：病因臨床表現(xiàn)，低鉀鈣缺乏糾正后癥狀仍不緩解，應(yīng)懷疑低鎂血癥，可用鎂負(fù)荷試驗(yàn)：MgCl2或MgSO20.25mmol/L90%經(jīng)尿排出，正常。40~80%留在體內(nèi)，少許排出可能有鎂缺乏。液體平衡失調(diào)第136頁(yè)4.治療補(bǔ)充MgCl2或MgSO2。注意補(bǔ)液速度，糾正低鎂癥狀約需1~3周。液體平衡失調(diào)第137頁(yè)（二）鎂過(guò)多病因：腎功效不全；輸入過(guò)多（如硫酸鎂治療子癇輸入過(guò)多）；酸中毒；燒傷早期。臨床表現(xiàn)：乏力、疲憊、腱反射消失、血壓下降，心電圖PR間期延長(zhǎng)，QRS波增高，T波增高，最終嗜睡昏迷，呼吸抑制，心跳聚停。液體平衡失調(diào)第138頁(yè)3.治療：停頓給鎂，靜脈遲緩?fù)谱?0%10~20ml葡萄糖酸鈣來(lái)反抗鎂對(duì)心臟和肌肉抑制。糾酸補(bǔ)液，癥狀仍不緩解考慮透析治療。液體平衡失調(diào)第139頁(yè)五.體內(nèi)磷異常大部分磷存在骨骼中，部分磷以有機(jī)磷脂形式存在于軟組織中，細(xì)胞外液中含磷僅2g，正常血清無(wú)機(jī)磷濃度為0.96~1.62mmol/L。磷常見(jiàn)功效有：是核酸、磷脂等基本成份；高能磷酸鍵成份之一，在能量代謝中有主要作用；參加旦白質(zhì)磷酸化過(guò)程；一些凝血因子成份；以磷脂形式參加細(xì)胞包膜組成；磷酸鹽參加酸堿平衡作用。液體平衡失調(diào)第140頁(yè)（一）低磷血癥血清無(wú)機(jī)磷<0.96mmol/L病因：甲狀旁腺功效亢進(jìn)；嚴(yán)重?zé)齻蚋腥荆淮罅科咸烟羌耙葝u素輸入使磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；磷攝入不足。臨床表現(xiàn)：不顯著，可有神經(jīng)肌肉癥狀，頭暈，厭食，肌無(wú)力等。重癥有抽搐，精神錯(cuò)亂，昏迷。呼吸肌無(wú)力而危及生命。液體平衡失調(diào)第141頁(yè)3.治療

預(yù)防為主；不能進(jìn)食在補(bǔ)液時(shí)注意磷補(bǔ)充；甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)可采取手術(shù)治療。

液體平衡失調(diào)第142頁(yè)（二）高磷血癥血清磷>1.62mmol/L。病因：急性腎功效衰竭；甲狀旁腺功效低下；酸中毒或淋巴瘤等化療進(jìn)磷從細(xì)胞內(nèi)逸出，血清磷升高。臨床表現(xiàn)：高磷血癥多繼發(fā)性造成低鈣血癥發(fā)生。發(fā)生一系列低血鈣癥而發(fā)生一系列低血鈣癥狀。液體平衡失調(diào)第143頁(yè)3.治療：除原發(fā)病防治外治療原發(fā)病防治；治療低鈣血癥；腎功效不全必要時(shí)進(jìn)行透析治療。液體平衡失調(diào)第144頁(yè)第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)

液體平衡失調(diào)第145頁(yè)體液適宜酸堿度是機(jī)體組織、細(xì)胞進(jìn)行正常生命活動(dòng)主要確保。液體平衡失調(diào)第146頁(yè)決定機(jī)體酸堿平衡三大基本要素是機(jī)體pH、HCO-3和PaCO2,任一原因改變超出人體代償能力，便可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。液體平衡失調(diào)第147頁(yè)HCO-3反應(yīng)代謝原因，它原發(fā)性降低或增加，可引發(fā)代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。PaCO2,反應(yīng)呼吸性原因，它原發(fā)性降低或增加可引發(fā)呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒液體平衡失調(diào)第148頁(yè)原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)可為：

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒

呼吸性酸中毒

呼吸性堿中毒

可同時(shí)存在兩種以上原發(fā)性酸堿失調(diào)即為混合性酸堿平衡失調(diào)。液體平衡失調(diào)第149頁(yè)臨床上慣用各種血?dú)夥治鲋笜?biāo)血液pH值；PCO2、H2CO3；血液中PCO2系指血液中游離CO2所產(chǎn)生張力，正常值為34~45mmHg.系真實(shí)HCO-3（A.B.）是指用與空氣隔絕全血標(biāo)本測(cè)得血漿中HCO-3和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3（S.B.）是全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（血紅蛋白氧飽和度為100%溫度為37。C，PCO2為40mmHg）測(cè)得血漿中HCO-3含量緩沖堿（B.B.）是血液中所含全部緩沖堿總和堿剩下（B.E.）是測(cè)得值緩沖堿減去緩沖堿正常值。液體平衡失調(diào)第150頁(yè)Howtodifferentiatethefourtypesofacid-baseimbalanceArterialbloodgasestestAB:actualbicarbonate(Bothmetabolismandrespiration)SB:Standardbicarbonate(Onlymetabolism)SB：38℃760mmHgPCO240mmHgfullyoxygenatedHbBE:Baseexcess液體平衡失調(diào)第151頁(yè)Thefourtypesof

acid-basedisturbances液體平衡失調(diào)第152頁(yè)

代酸合并呼酸AB>SB液體平衡失調(diào)第153頁(yè)代堿加代酸合并呼堿SB>AB液體平衡失調(diào)第154頁(yè)代堿合并呼酸AB>SB液體平衡失調(diào)第155頁(yè)一、代謝性酸中毒最常見(jiàn)，酸性代謝產(chǎn)物積聚過(guò)多或HCO-3丟失過(guò)多（一）病因：堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：長(zhǎng)時(shí)間慢性腹瀉、小腸瘺、膽瘺、胰瘺等消化液中HCO-3丟失；酸性物質(zhì)輸入過(guò)多：休克及嚴(yán)重感染使組織缺氧，組織無(wú)氧代謝產(chǎn)生大量丙酮酸及乳酸等酸性產(chǎn)物；腎功效不全造成酸性產(chǎn)物不能排出、HCO-3不能重吸收。（二）臨床表現(xiàn)：輕度：無(wú)顯著癥狀。重度：可有疲乏，眩暈，嗜睡，感覺(jué)遲鈍，煩躁。呼吸深快，呼出氣體有酮味，面部潮紅，心率快，血壓偏低，腱反射消失，神志不清，昏迷。液體平衡失調(diào)第156頁(yè)（三）診療依據(jù)病因；臨床表現(xiàn)；血?dú)夥治鰌H,HCO-3.

代償期：pH在正常范圍,HCO-2,BE(堿剩堿)和PaCO3，

CO2

–CP(正常值25室mmol/L)降低。失代償：pH、HCO-2,BE(堿剩堿)和PaCO3，

CO2

–CP(正常值25mmol/L)顯著降低。液體平衡失調(diào)第157頁(yè)（四）治療：

一、病因治療；

二、對(duì)血漿HCO-3<10mmol/L要馬上輸堿性液體

慣用是NaHCO3

溶液，進(jìn)入機(jī)體后分解為H+和HCO-3：HCO-3+H+←H2CO3H2O+CO2首次劑量100～200ml，依據(jù)血?dú)夥治?，再?zèng)Q定輸注液體，邊觀察邊糾正中毒是治療標(biāo)準(zhǔn)。

液體平衡失調(diào)第158頁(yè)注意糾正酸中毒時(shí)須注意：NaHCO3是高滲性液體，過(guò)快輸液可致高鈉血癥，血滲透壓升高，應(yīng)注意防止。酸中毒時(shí)，離子化Ca2+增多，病人有低鈣血癥，能夠不抽搐，酸中毒糾正后，離子化鈣降低，可發(fā)生抽搐。過(guò)快糾正酸中毒，還能引發(fā)大量K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)引發(fā)低鉀血癥。液體平衡失調(diào)第159頁(yè)二、代謝性堿中毒H+丟失或HCO-3,輸入過(guò)多引發(fā)。

病因：胃液丟失過(guò)多，是最常見(jiàn)原因如嘔吐、長(zhǎng)久胃腸減壓等，可造成因氫氯離子丟失，腸內(nèi)HCO-3未能被氫離子中和，HCO-3

過(guò)多造成腸吸收HCO-3，大量胃液丟失也丟失鈉離子，低償過(guò)程中腎鈉鉀交換增加，氫鈉交換也增加，鈉保留，排氫鉀增加造成低鉀血癥和堿中毒。堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：大量輸庫(kù)血，抗凝劑入血轉(zhuǎn)化成HCO-3造成堿中毒。液體平衡失調(diào)第160頁(yè)缺鉀：鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，3個(gè)鉀離子置換2個(gè)鈉和1個(gè)氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

利尿劑：部分利尿劑對(duì)近曲小管對(duì)鈉氯離子再吸收有抑制作用，但不影響遠(yuǎn)曲小管內(nèi)鈉氫交換，隨尿排出氯比鈉多，回收鈉和HCO-3增多，造成低氯性堿中毒。

代謝性堿中毒氧合血紅蛋白解離曲線左移使氧不易從氧合血紅蛋白中釋放，血氧含量正常，但組織仍缺氧。液體平衡失調(diào)第161頁(yè)2.臨床表現(xiàn)及診療病史呼吸變淺變慢，嗜睡昏迷，精神錯(cuò)亂，譫忘。失代償血?dú)夥治?，pH↑,HCO-3↑,PaCO2不變

代償時(shí)pH不變,HCO-3

↑

BE(堿剩堿)↑低氯低鉀血癥液體平衡失調(diào)第162頁(yè)3.治療主動(dòng)治療原發(fā)病補(bǔ)充等滲鹽水鹽酸精氨酸，起到補(bǔ)氯離子，中和HCO-3補(bǔ)鉀：中止細(xì)胞內(nèi)外離子交換異常，中止氫離子繼續(xù)排出。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。嚴(yán)重堿中毒，當(dāng)血漿中HCO-345~50mmol/LpH>7.65