產(chǎn)后出血診療指南

產(chǎn)后出血診療指南

產(chǎn)后出血診療指南第1頁一、產(chǎn)后出血原因與高危原因

產(chǎn)后出血四大原因：宮縮乏力（70%~90%）胎盤原因（20%）損傷（10%）凝血功效障礙（1%）有時每種原因包含各種病因和高危原因。產(chǎn)后出血診療指南第2頁（一）宮縮乏力

病因

高危原因子宮過分膨脹

多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒等。產(chǎn)科原因

急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等。產(chǎn)科并發(fā)癥

重度子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤等。子宮壁損傷

多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等。羊膜腔內(nèi)感染

胎膜破裂時間長、發(fā)燒等。子宮發(fā)育異常

雙子宮、雙角子宮、殘角子宮、子宮肌瘤。藥品

過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等。全身原因：

產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或

精神擔(dān)心等。產(chǎn)后出血診療指南第3頁（二）胎盤原因：胎盤異常

屢次人流或分娩、

子宮手術(shù)史、胎盤植入、前置胎盤、胎盤早剝

胎盤胎膜殘留

多產(chǎn)次、既往有胎盤粘連史產(chǎn)后出血診療指南第4頁（三）產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰傷裂

急產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕子宮切口延裂或撕裂

胎位不正、胎頭位置過低子宮破裂

前次子宮手術(shù)史、催產(chǎn)素使用不妥子宮內(nèi)翻

多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不妥產(chǎn)后出血診療指南第5頁（四）、凝血功效障礙血液系統(tǒng)疾病

遺傳性凝血功效疾病、血小板降低癥肝臟疾病

重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ胎盤早剝、死胎時間長、重度子癇前期、HELLP綜合征及休克晚期產(chǎn)后出血診療指南第6頁二、產(chǎn)后出血診療診療產(chǎn)后出血關(guān)鍵在于對出血量有正確測量和預(yù)計，錯誤低估將喪失搶救時機(jī)。產(chǎn)后出血診療指南第7頁普遍定義：產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量≥500ml其它定義：紅細(xì)胞壓積降低10％；

“需要輸血”出血威脅產(chǎn)婦血液動力學(xué)穩(wěn)定出血量產(chǎn)后出血診療指南第8頁慣用預(yù)計失血量方法：產(chǎn)后出血診療指南第9頁1、容積法和稱重法產(chǎn)后出血診療指南第10頁陰道分娩計血量：容積法+稱重法+未搜集到血量應(yīng)預(yù)計加入。（1）容積法：從胎兒娩出后，用計血盆放在產(chǎn)婦臀部下，搜集陰道出血。（2）稱重法：總重（稱重）－原紗布量／1.05（血液比重）（3）未搜集到血量：包含計血盆及紗布以外血量，應(yīng)預(yù)計加入。產(chǎn)后出血診療指南第11頁剖宮產(chǎn)術(shù)計血量：容積法+稱重法+術(shù)后陰道和宮腔積血+未搜集到血量應(yīng)預(yù)計加入（1）容積法：先要查看吸引瓶中羊水量，縫合子宮切口時查看吸引瓶中血量。（2）稱重法：總重（稱重）－原紗布量／1.05（血液比重）或面積法（一塊紗布計血量20ml）。（3）術(shù)后陰道及宮腔積血量：用彎盤計血（計血墊）。（4）未搜集到血量：包含吸引瓶中積血、紗布及術(shù)后陰道及宮腔積血以外血量。產(chǎn)后出血診療指南第12頁2、休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）。

休克指數(shù)與預(yù)計失血量休克指數(shù)預(yù)計失血量預(yù)計失血量占血容量百分比（%）＜0.9＜500ml＜10%1.01000ml20%1.51500ml30%

≥2.02500ml≥50%產(chǎn)后出血診療指南第13頁3、血紅蛋白含量測定血紅蛋白每下降10g/L，失血400ml~500ml。不過在產(chǎn)后出血早期，因為血液濃縮(未稀釋），血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反應(yīng)實際出血量。產(chǎn)后出血診療指南第14頁產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)

休克程度代償輕度中度重度失血量500-10001000-15001500--3000(ml)10-15%

15-25%25-35%35-45%血壓改變無輕度下降顯著下降極度下降(收縮壓)80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg癥狀和體征心悸虛弱焦躁不安休克頭昏眼花出冷汗蒼白呼吸困難心動過速心動過速少尿無尿產(chǎn)后出血診療指南第15頁值得注意是：（1）有些產(chǎn)婦即使未到達(dá)產(chǎn)后出血診療標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小。（2）突然大量產(chǎn)后出血易得到重視和早期診療。而遲緩連續(xù)少許出血和血腫易被忽略。（3）失血量絕對值對不一樣體重者意義不一樣，最好能計算出失血量占總血容量百分?jǐn)?shù)，妊娠末期總血容量（L）計算方法為非孕期體重（kg）×7%×（1+40%）或非孕期體重(kg)×10%。（4）失血速度也是反應(yīng)病情輕重主要指標(biāo)，重癥情況包含：失血速度＞150ml/min；3h內(nèi)出血量超出血容量50%；24h內(nèi)出血量超出全身血容量。

產(chǎn)后出血診療指南第16頁二、產(chǎn)后出血預(yù)防辦法產(chǎn)后出血診療指南第17頁（一）產(chǎn)前預(yù)防辦法1、入院時認(rèn)真評定產(chǎn)后出血高危原因，針對高危原因采取預(yù)防辦法。2、主動治療妊娠并發(fā)癥及合并癥。產(chǎn)后出血診療指南第18頁（二）產(chǎn)時預(yù)防1、第一產(chǎn)程：要親密觀察胎心、宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，正確處理產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)程延長或產(chǎn)程過快。2、第二產(chǎn)程：（1）正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，防止胎兒娩出過快（2）注意保護(hù)會陰，掌握會陰側(cè)切時機(jī)（3）規(guī)范陰道手術(shù)操作，預(yù)防軟產(chǎn)道損傷（4）有產(chǎn)后出血傾向者，及時建立靜脈通道1—2條，以備應(yīng)用縮宮劑、輸液輸血、補(bǔ)充血容量、糾正休克等治療使用。產(chǎn)后出血診療指南第19頁3、第三產(chǎn)程：（1）主動處理第三產(chǎn)程循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程主動干預(yù)有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血危險度。主動處理第三產(chǎn)程包含3個主要干預(yù)辦法：①頭位前肩娩出后、胎位異常胎兒全部娩出后、多胎妊娠最終一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，使用方法為縮宮素10U肌注或稀釋后靜脈注射，也可加入500ml液體中，以100~150ml/h靜脈滴注；②胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并剪斷臍帶，有控制牽拉臍帶，恥骨聯(lián)合上方上推子宮，促進(jìn)胎盤盡快娩出；③胎盤娩出后馬上按摩子宮。（2）檢驗胎盤胎膜是否完整（3）術(shù)后常規(guī)檢驗軟產(chǎn)道有沒有裂傷或血腫。產(chǎn)后出血診療指南第20頁（三）產(chǎn)后預(yù)防1、產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。（1）觀察內(nèi)容：①血壓、脈搏、膀胱充盈情況、宮底高度、陰道出血量、會陰傷口、肛門有沒有墜脹感。②每次檢驗宮底時，應(yīng)按摩子宮，將宮腔內(nèi)及陰道內(nèi)積血有效地擠出，以促進(jìn)宮縮。③及時排空膀胱，如排尿困難，應(yīng)導(dǎo)尿。④產(chǎn)婦生命體征、全身情況和面色改變，識別大出血發(fā)生休克癥狀。（2）觀察時間：胎盤娩出后15min、30min、60min、90min、120min（出室時）。產(chǎn)后出血診療指南第21頁2、回病房做好12h監(jiān)護(hù)，前面3h每小時監(jiān)護(hù)一次，以后每三個小時監(jiān)護(hù)一次。產(chǎn)后出血診療指南第22頁四、產(chǎn)后出血處理流程1、產(chǎn)后出血處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別開啟一級、二級和三級搶救方案，見圖。產(chǎn)后出血處理2：1：1標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)時出血量＞200ml（胎兒娩出至胎盤娩出結(jié)束），產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察期間＞100ml；（2）回病房＞100ml。剖宮產(chǎn)病人按一樣方法處理。產(chǎn)后出血診療指南第23頁主動處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血＞400ml求援建立兩條可靠靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢驗血常規(guī)、凝血功效，交叉配血主動尋找原因并處理出血量：500—1500ml預(yù)警線：一級搶救處理處理線：二級搶救處理抗休克治療擴(kuò)容、給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等病因治療宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤原因凝血功效障礙按摩子宮使用宮縮劑宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其它子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎縫合裂傷去除直徑＞3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮等補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等出血量：＞1500ml危重線：三級搶救處理繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量管理DIC治療使用血管活性藥品糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)主要臟器功效保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）產(chǎn)后出血處理流程圖

產(chǎn)后出血診療指南第24頁五、產(chǎn)后出血處理標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后出血診療指南第25頁（一）普通處理1、應(yīng)在尋找出血原因同時進(jìn)行普通處理，包含向有經(jīng)驗助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求援，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；2、建立2~3根靜脈通道，其中一根為深靜脈通道，主動補(bǔ)充血容量；3、保持氣道通暢，給氧，必要時加壓給氧，維持血氧飽和度在93%以上；4、監(jiān)測生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。留置尿管，統(tǒng)計尿量；交叉配血；5、進(jìn)行基礎(chǔ)試驗室檢驗（血常規(guī)、凝血功效、肝腎功效檢驗等）并行動態(tài)監(jiān)測。產(chǎn)后出血診療指南第26頁（二）抗休克補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)1、輸液量通常為出血量2~3倍。2、液體次序：先晶體后膠體及/或成份血。3、急性失血時輸血。產(chǎn)后出血診療指南第27頁急性失血時輸血：＜15~20%血容量，輸液以晶體為主輔以膠體；20~40%血容量失血，輸液以晶體為主輔以膠體液+紅細(xì)胞，膠體液24小時內(nèi)總量不超出1000ml；＞40%血容量失血，輸液（晶體及膠體液）+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。失血量在ml以上時，普通輸血量為失血量70%左右。產(chǎn)后出血診療指南第28頁4、輸液速度：20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一個小時內(nèi)輸入ml左右。然后依據(jù)生命體征、血化驗結(jié)果調(diào)整輸血量及其它液體量，最好用中心靜脈壓指導(dǎo)輸液速度和輸液量。產(chǎn)后出血診療指南第29頁5、休克糾正指標(biāo)（1）收縮壓＞100mmHg（2）心率＜100次/分。（3）脈壓差＞30mmHg（4）尿量＞30ml/h（5）神志清楚，皮膚顏色紅潤。產(chǎn)后出血診療指南第30頁（三）針對產(chǎn)后出血原因特殊處理病因治療是最根本治療，檢驗宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對原因進(jìn)行主動處理。產(chǎn)后出血診療指南第31頁1、宮縮乏力處理：（1）子宮按摩或壓迫法：可采取經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。產(chǎn)后出血診療指南第32頁①縮宮素：方法：縮宮素10U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10—20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，常規(guī)速度250ml/h。靜脈滴注能馬上起效，但半衰期短（1—6min），故需連續(xù)靜脈滴注。副作用：大劑量應(yīng)用時可引發(fā)高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋縮宮素，可造成低血壓、心動過速和（或）心律失常。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。產(chǎn)后出血診療指南第33頁②卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：需要冷藏。引發(fā)全子宮協(xié)調(diào)有力收縮。方法：使用方法為250ug（1支）深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min到達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時15~90min重復(fù)使用，總量不超出ug（8支）。副作用：哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)輕微，偶然有暫時性惡心、嘔吐等。產(chǎn)后出血診療指南第34頁③米索前列醇：系前列腺素E1衍生物，可引發(fā)全子宮有力收縮。方法：米索前列醇200—600ug頓服或舌下給藥。副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、心臟病、肝腎功效不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。產(chǎn)后出血診療指南第35頁④卡孕栓（卡前列甲酯）：方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞陰道，10分鐘起作用，連續(xù)2~3小時，因起效慢，需提前給藥，副作用：口服給藥胃腸道反應(yīng)重。產(chǎn)后出血診療指南第36頁（3）手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可依據(jù)患者情況和醫(yī)師熟練程度選取以下手術(shù)方法。產(chǎn)后出血診療指南第37頁①宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選取水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選取紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)親密觀察出血量、子宮底高度、生命體征改變等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功效情況，以防止宮腔積血，水囊或紗條放置24—48h后取出，要注意預(yù)防感染。產(chǎn)后出血診療指南第38頁②B-Lynch縫合：適合用于宮縮乏力、胎盤原因和凝血功效異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否降低以預(yù)計B-Lynch縫合成功止血可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥報道較為罕見，但有感染和組織壞死可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并凝血功效異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。產(chǎn)后出血診療指南第39頁③子宮動脈結(jié)扎：難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤原因出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效者。產(chǎn)后出血診療指南第40頁④經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞術(shù)：適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效各種難治性產(chǎn)后出血（包含宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤原因等），生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動患者；合并有其它臟器出血DIC；嚴(yán)重心、肝、腎和凝血功效障礙；對造影劑過敏者。產(chǎn)后出血診療指南第41頁⑤子宮切除術(shù)：適合用于各種保守性治療方法無效者。普通為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：因為子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意防止損傷輸尿管。對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并主動糾正凝血功效障礙。產(chǎn)后出血診療指南第42頁2、產(chǎn)道損傷處理：應(yīng)在良好照明下，查明損傷部位，注意有沒有多處損傷，縫合時盡可能恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超出裂傷頂端