重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理

重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理福州總醫(yī)院王愛民重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第1頁住院患者中糖尿病患病率逐年增加012345199119921993199419951996199719981999出院人數(shù)(millions)48%

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住院病例中確診糖尿病重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第2頁住院患者中高血糖危害重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第3頁糖尿病延長內(nèi)科各科室患者住院時間伴發(fā)糖尿病與無糖尿病相比，內(nèi)科患者住院天數(shù)平均延長4天神經(jīng)疾病外周血管疾病心血管疾病腎臟疾病代謝疾病其它疾病普通醫(yī)學情況住院天數(shù)住院患者中糖尿病患者10%-30%重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第4頁高血糖對外科手術(shù)患者影響外科住院病人高血糖與術(shù)后感染親密相關(guān):術(shù)后第一天血糖高于11.1mmol/L(220mg/dl)者術(shù)后感染發(fā)生率顯著增高。重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第5頁高血糖對外科手術(shù)患者影響增加外科疾病誤診率手術(shù)死亡率是非糖尿病病人1.5倍增加術(shù)后傷口愈合難度傷口愈合延遲、易裂開慢性血管并發(fā)癥手術(shù)危險和麻醉意外增加病程長老年患者血糖控制不佳重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第6頁血糖監(jiān)測主要性飲食管理體育鍛煉藥品治療糖尿病教育血糖監(jiān)測血糖達標將直接影響患者并發(fā)癥發(fā)生和病情控制血糖監(jiān)測是糖尿病綜合治療五駕馬車中辨路之馬血糖監(jiān)測是完整血糖控制管理體系中關(guān)鍵步驟重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第7頁監(jiān)測不一樣血糖值意義血糖：血液中葡萄糖含量（全血、血漿、血清）簡稱血糖?？崭寡牵菏侵?-10h內(nèi)無任何熱量攝入血糖餐后血糖：是指攝入熱量2h血糖任意血糖：是指一日內(nèi)任意時間點血糖（不論是否進餐）OGTT血糖：是指用75g（82g）無水葡萄糖為負荷量進行OGTT試驗所測血糖推薦測定靜脈血漿葡萄糖，采取葡萄糖氧化酶法測定重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第8頁監(jiān)測不一樣時間點血糖意義三餐前血糖：有低血糖風險者（血糖控制好、老年人）餐后2h血糖：HbA1c不達標，需了解飲食對血糖影響睡前血糖：注射胰島素，尤其晚餐前注射胰島素者凌晨2－3AM：判別空腹高血糖、夜間低血糖拂曉現(xiàn)象：凌晨2－3AM血糖高、空腹血糖高Somogyi：凌晨2－3AM血糖低、空腹血糖高重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第9頁血糖控制指標空腹血糖（FPG)糖負荷后2小時血糖（2hPPG)正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量減低（IGT)＜7.07.8～＜11.1糖尿?。―M)≥7.0≥11.1空腹：3.9-7.2mmol/L

餐后2h：≤10mmol/L糖代謝狀態(tài)分類(靜脈血漿葡萄糖）重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第10頁

血糖監(jiān)測頻率即是控制指標：血糖（空腹、餐后）SMBG醫(yī)院檢測尿糖和尿酮體

平是控制指標：糖化血紅蛋白（HbA1c）糖化血漿蛋白（果糖胺）治療類型血糖控制程度低血糖危險是否需要短期調(diào)整治療妊娠前和妊娠期間突發(fā)其它疾病未覺察低血糖

重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第11頁血糖監(jiān)測頻率治療方案未達標已達標胰島素治療≥5次/天2-4次/天非胰島素治療每七天3天，5-7次/天每七天3天，2次/天

中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南年（CDS)重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第12頁糖化血紅蛋白監(jiān)測HbA1c≥6.5%：診療糖尿病HbA1c≥5.7%,≤6.4%：糖尿病高危人群

（要進行口服葡萄糖耐量試驗）

HbAlc水平高低可反應(yīng)采血測定前2-3個月平均血糖水平是糖尿病血糖控制最主要指標---國際金標準年ADA糖尿病診療標準New糖化血紅蛋白監(jiān)測：

A1C：已經(jīng)到達目標患者每年監(jiān)測2次A1C：在目標值以上或改變治療方法最少每年4次重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第13頁血糖儀監(jiān)測準確性影響原因校準試紙設(shè)計及其化學原理交叉反應(yīng)及干擾血細胞比容濕度、溫度、海拔

測試設(shè)備保管試紙質(zhì)量變異酶樣本大小及質(zhì)量手指清潔度血滴質(zhì)量酒精拭去第一滴血充分樣本技術(shù)差錯儀器清潔度充分培訓及練習儀器使用者重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第14頁血糖儀監(jiān)測準確性影響原因測試樣本不一樣(全血,血漿,血清)血細胞比容樣本起源(動脈血,靜脈血,毛細血管血)血氧分壓樣本采集時間糖酵解樣本采集量(過量,適量,不足)靜脈采血管添加劑影響血糖儀反應(yīng)原理、內(nèi)外源干擾物質(zhì)餐后影響患者個體差異試紙保留不妥使用者操作不規(guī)范儀器調(diào)碼美國(FDA)調(diào)查結(jié)果顯示超出80％血糖測試結(jié)果誤差都是因為沒有正確操作血糖儀造成重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第15頁

測試樣本全血、血漿、血清全血：是指血液。它含有血細胞—(固體成份)和水(約占90%),以及其它營養(yǎng)物質(zhì)和成份(液體部分)組成。血漿：是指除去血液中血細胞后剩下部分。血清：是指血漿中除去凝血蛋白酶原后剩下部分。

血漿和血清葡萄糖含量幾乎完全一致全血和血漿/血清葡萄糖含量換算關(guān)系以下:

血漿血糖=全血血糖x1.12重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第16頁血細胞比容--與血糖儀結(jié)果呈負相關(guān)讀數(shù)偏低高血細胞比容低血細胞比容試驗室檢測經(jīng)過離心去除紅細胞降低此影響讀數(shù)偏高重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第17頁血細胞比容----增高原因新生兒血細胞增多癥（真性紅細胞增多癥可高達80％）脫水狀態(tài)（大量出汗）嚴重嘔吐、腹瀉大面積燒傷過高血細胞比容會造成一個較低血糖測試結(jié)果重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第18頁血細胞比容----降低原因透析貧血充血性心力衰竭癌癥懷孕輸液過多過低血細胞壓積率會造成一個較高血糖測試結(jié)果重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第19頁血氧分壓血氧問題科室：急診科、ICU、外科、呼吸內(nèi)科、血液科、兒科、腫瘤科哪些情況會造成血氧分壓降低？肺部通氣功效障礙，如支氣管痙攣、分泌物增多、慢阻肺等使氣道狹窄，通氣受阻肺部換氣功效障礙，如血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化及肺不張，使肺泡組織不能有效地進行氣體交換哪些情況會造成血氧分壓增高？輸氧治療過分麻醉和呼吸功效衰竭，呼吸器使用造成血氧分壓升高哪些情況會造成血氧分壓波動？新生兒，手術(shù)麻醉前后，猛烈運動等重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第20頁樣本采集時間血糖暴露血糖波動≠對于糖尿病患者即使是在很短時間內(nèi)其血糖水平也會發(fā)生很大波動靜脈血樣：在30min內(nèi)被分析完成指血和靜脈血：采集時間間隔不能超出5min

重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第21頁

全血標本室溫放置1小時，血糖值下降3-6%全血標本室溫放置4小時，血糖值下降10-30%全血標本0-4℃放置6小時，血糖值下降0.3-3%馬上離心后血漿標本室溫放置6小時，血糖值下降0%抽血后馬上分離血漿及測定血糖（不超出3h）。采血假如不用特殊抗凝管抗凝儲存送驗則需及時分離血清,不然因為管內(nèi)血細胞攝取葡萄糖,血糖值每小時將下降0.4mmol/L。樣本放置時間對血糖影響重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第22頁血糖儀不一樣反應(yīng)原理對結(jié)果影響化學反應(yīng)酶臨床影響優(yōu)勢葡萄糖氧化酶GO血液樣品中O2含量（VC、撲熱息痛、尿酸）會影響最終讀數(shù)不受麥芽糖、半乳糖和木糖影響葡萄糖脫氫酶(GDH)吡咯喹啉醌(PQQ)GDH-PQQ能與血液中麥芽糖、半乳糖、木糖產(chǎn)生反應(yīng)，測得血糖讀數(shù)偏高不受氧影響葡萄糖脫氫酶(GDH)黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)GDH-FAD能與木糖發(fā)生交叉反應(yīng)，測得血糖讀數(shù)會偏高，但這種情況較罕見不受氧、麥芽糖、半乳糖和木糖影響重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第23頁

餐后血糖影響

毛細血管全血葡萄糖（CBG）毛細血管血漿葡萄糖（CPG）靜脈全血葡萄糖（VBG）靜脈血漿葡萄糖（VPG）毛細血管血糖值與靜脈血糖值比較重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第24頁血糖儀規(guī)范管理使用血糖儀符合國家標準同一醫(yī)療單元標準上應(yīng)選取同一型號血糖儀線性范圍要求（1.1－27.7mmol/l)紅細胞壓積范圍30－60％血樣選擇（毛細血管血、靜脈血、新生兒血）一次性采血器及機外采血測試溫度：14--40oc相對濕度：0--85%測試范圍：10--600mg/dl(0.6-33.3mmol/l)重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第25頁血糖儀監(jiān)測準確性

符合

準確

符合準確（平均值）

（標準差）

（MARE法）

準確性分析

準確性：是指血糖儀測量結(jié)果與患者真實血糖值之間一致程度重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第26頁

血糖儀監(jiān)測準確性準確性：是指同一樣本屢次重復(fù)測量后一致程度（血液樣本：靜脈血n=20）FDA推薦血糖儀準確性CV<5%

Source:?歐洲多中心臨床評定匯報?

不一樣日期測量結(jié)果標準差（SD）應(yīng)該不超出0.42mmol/L（質(zhì)控液葡萄糖濃<5.5mmol/L）重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第27頁影響血糖準確性原因

---調(diào)碼影響使用免調(diào)碼TM血糖儀，不發(fā)生＞2U胰島素劑量誤差風險

RaineCH.JDiabetesSciTech;2:205–10.重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第28頁影響血糖準確性原因

--護士操作原因1.

調(diào)碼錯誤，開啟一瓶新試紙時未及時更換調(diào)碼卡。2.采血時，針刺淺或深，過渡擠壓指尖，造成結(jié)果偏差。（含有以組織液為主）3.酒精消毒未干進行采血。4.使用碘酒、碘伏等含有碘成份消毒劑。5.在血糖儀屏幕出現(xiàn)血滴符號前加樣。重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第29頁影響血糖準確性原因

---護士操作原因6.為患者輸入液體對血糖有影響：多巴胺、維生素C、利尿劑甘露醇（5000ug/ml就會產(chǎn)生8%左右偏差）。7.采血時未問詢患者進食、鍛煉、服藥等原因。8.采血時未洗手，手指沾有汗液、食物跡等。

重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第30頁影響血糖準確性原因

---血糖監(jiān)測部位采血部位：在左手無名指指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處采血。針刺深度：2-3mm（刺到真皮乳頭層毛細血管網(wǎng)為準）皮膚組織結(jié)構(gòu)分為：表皮-真皮-皮下組織真皮分為：淺在乳頭層、和深在網(wǎng)狀層，乳頭層含有豐富毛細血管和神經(jīng)感受器，網(wǎng)狀層血管少，主要是膠原纖維。拇指和小指肌腱活動滑液囊比較廣泛，并分別向手掌中間延伸，而且相互溝通，易感染。示指和中指較主要，所以只能選擇無名指。重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第31頁影響血糖準確性原因

---物理原因高溫狀態(tài)下加速酶反應(yīng)低溫狀態(tài)下反應(yīng)減慢溫度太高太低造成試紙失效試紙應(yīng)在10-30℃條件保留溫度重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第32頁血糖儀質(zhì)量控制管理

---與大生化儀對比試驗重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第33頁

血糖儀與大生化儀對比試驗靜脈取血離心機去除紅細胞分離血漿送檢驗科檢測（30分鐘內(nèi)）先采指血數(shù)據(jù)分析兩次采血時間間隔不超出5分鐘毛細血管血與靜脈血比對試驗重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第34頁

血糖儀與大生化儀對比試驗靜脈血樣比對試驗進行高、中、低值校驗（血糖濃度＜2.8mmol/L及＞22.2mmol/L取一滴血靜脈取血送檢驗科檢測（30分鐘內(nèi)）離心機去除紅細胞分離血漿數(shù)值讀取重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第35頁大生化靜脈血漿血糖值是參考標準

依據(jù)ISO15197:要求

測試范圍允許偏差≤4.2mmol/L（≤75mg/dL）

≤±0.83mmol/L(±15mg/dL)>4.2mmol/L（>75mg/dL）≤±20%因為反應(yīng)原理不一樣，不一樣品牌血糖儀之間不能進行比較血糖儀準確性判定標準樣本大于95%檢驗結(jié)果中華人民共和國國家標準GB/T19634-重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第36頁危重癥手術(shù)患者血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測

是危重癥圍手術(shù)期患者

治療一個主要組成部分

重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第37頁手術(shù)對血糖影響中、小手術(shù)使糖尿病人血糖升高1.11mmol/L(20mg)大手術(shù)使糖尿病人血糖升高

2.05—4.55mmol/L(37-82mg/dl)進行冠狀動脈搭橋手術(shù)病人血糖升高2.8mmol/l。胃腸減壓或影響進食大手術(shù)極易致嚴重高血糖。重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第38頁危重癥手術(shù)患者血糖監(jiān)測123控制標準不統(tǒng)一血糖監(jiān)測不規(guī)范血糖波動重視不足危重癥患者血糖管理存在主要問題非糖尿病危重患者血糖管理重視不足!!!重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第39頁

對外科ICU危重患者1548例，采取外源性胰島素輸注，將血糖6.1mmol/L結(jié)果：降低合并癥和降低死亡率對內(nèi)科ICU危重患者1200例，采取外源性胰島素輸注，將血糖控制6.1mmol/L可顯著降低合并癥，但不能顯著降低死亡率納入6104例患者，隨機分為強化降糖組（血糖控制在4.5~6.0mmol/L）常規(guī)降糖組（血糖控制≦10.0mmol/L），結(jié)果：強化降糖組90天內(nèi)死亡率高于常規(guī)降糖組Leuven1研究Leuven2研究NICE-SUGAR研究嚴格血糖控制對危重患者益處和風險尚在爭議中

嚴格血糖控制相關(guān)研究重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第40頁嚴格血糖控制標準

年AACE-ICU患者血糖控制目標4.4-6.1mmol/L常規(guī)血糖控制年ADA提議危重癥患者血糖控制目標7.8-10.0mmol/L年《中國糖尿病防治指南》危重癥患者血糖控制目標7.8-10.0mmol/L強化血糖控制重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第41頁危重癥患者血糖監(jiān)測要求

禁食患者：血糖監(jiān)測每小時一次，若連續(xù)3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之間，改為每4小時一次。胃腸內(nèi)營養(yǎng)或連續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖監(jiān)測每2小時一次，待連續(xù)3~4次血糖維持在4.4~7.7mmol/L之間，改為每4小時一次。假如將患者血糖嚴格控制在6.1mmol/l以下而不出現(xiàn)低血糖時必須最少每2~4小時測定血糖一次。

重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第42頁血糖監(jiān)測與醫(yī)院感染污染物品病原體經(jīng)過血糖監(jiān)測設(shè)備進行傳輸血糖監(jiān)測是有創(chuàng)性操作，可能造成血源性病原體在受試者和醫(yī)務(wù)人員之間傳輸。報道顯示：乙肝、丙肝、艾滋病病毒、瘧疾等病原體均可經(jīng)過血糖監(jiān)測過程造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染。重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第43頁血糖監(jiān)測院感發(fā)生原因多人共用采血筆沾血試紙?zhí)幹貌煌籽莾x消毒不及時不充分操作者未佩戴手套或未更換手套糖尿病患者易感體質(zhì)

自年衛(wèi)生部公布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床使用便攜式血糖檢測儀采血筆通知》以來，各家醫(yī)院已經(jīng)開始使用一次性采血針，然而院內(nèi)感染風險依然存在……醫(yī)護人員摘除試紙時輕易觸碰血樣，污染手部成為間接性接觸傳輸媒介，可能沾染其它病人或物品重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理第44頁

對于可重復(fù)使用器材，在給另一名患者使用之前，應(yīng)適當清潔和消毒應(yīng)常規(guī)消毒血糖儀表面當懷疑被血液或體液污染時，應(yīng)馬上消毒血糖儀指血監(jiān)測過程中，操作者應(yīng)佩戴手套WHO－醫(yī)療器械標準防護辦法

醫(yī)院感染控制對策

《預(yù)防血源性病原體在患者間傳輸感染控制和安全注射操作指南》

美國CDC－隔離防護辦法指南重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管