肺心病患者的護(hù)理專家講座

慢性肺源性心臟病

（ChronicCorPulmonale）

肺心病肺心病患者的護(hù)理第1頁本課要求了解肺心病概念熟悉肺心病發(fā)病機(jī)理掌握肺心病臨床表現(xiàn)掌握肺心病診療掌握肺心病急性加重期治療標(biāo)準(zhǔn)肺心病肺心病患者的護(hù)理第2頁

概念

慢性肺原性心臟?。ê喎Q肺心病）是指由肺部、胸廓或肺動(dòng)脈慢性病變引發(fā)肺循環(huán)阻力增高而造成肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引發(fā)右心室肥厚、擴(kuò)大，甚或右心衰竭一類心臟病。肺心病肺心病患者的護(hù)理第3頁

病因慢性支氣管疾病肺纖維化和肉芽腫肺血管疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺心病肺心病患者的護(hù)理第4頁病因

慢性支氣管疾病慢性支氣管炎支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺心病肺心病患者的護(hù)理第5頁病因

肺纖維化和肉芽腫重癥肺結(jié)核塵肺彌漫性肺間質(zhì)纖維化放射性肺纖維化嗜酸性肉芽腫肺心病肺心病患者的護(hù)理第6頁病因

肺血管疾病原因不明肺動(dòng)脈高壓結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞肺心病肺心病患者的護(hù)理第7頁病因

胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病嚴(yán)重脊椎后、側(cè)凸脊椎結(jié)核類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸膜廣泛粘連嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形神經(jīng)肌肉疾患肺心病肺心病患者的護(hù)理第8頁

發(fā)病機(jī)理肺動(dòng)脈高壓形成

肺血管阻力增高

解剖學(xué)原因功效性原因

血容量增多和血液粘稠度增加心臟病變和心功效不全肺心病肺心病患者的護(hù)理第9頁

發(fā)病機(jī)理

肺血管阻力增高

解剖學(xué)原因

炎癥肺氣腫↓肺小動(dòng)脈肺泡內(nèi)壓↑肺泡壁破壞管壁增厚↓↓壓迫肺泡毛細(xì)血管毛細(xì)血管網(wǎng)毀損

管腔狹窄

閉塞毛細(xì)血管床↓

肺循環(huán)阻力↑

肺心病肺心病患者的護(hù)理第10頁發(fā)病機(jī)理

肺血管阻力增高

功效性原因

缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒↓肺血管收縮、痙攣↓肺血管阻力↑↓肺動(dòng)脈高壓

肺心病肺心病患者的護(hù)理第11頁發(fā)病機(jī)理

血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺氧高碳酸血癥↓↓繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥交感神經(jīng)興奮

腎小動(dòng)脈收縮血液粘稠度↑↓血容量↑心排血量↑腎血流↓↓水、鈉潴留↑血流阻力↑肺血流量↑

肺動(dòng)脈高壓肺心病肺心病患者的護(hù)理第12頁發(fā)病機(jī)理

心臟病變和心功效不全

肺循環(huán)阻力↑←急性呼吸道、肺感染↓↓右心室肥厚右心負(fù)荷↑右心失代償↓右心排血量↓↓右室收縮終期殘余血量↑↓舒張末壓↑↓右心室擴(kuò)大和右心功效衰竭肺心病肺心病患者的護(hù)理第13頁

病理改變肺血管病變心臟病變肺心病肺心病患者的護(hù)理第14頁

病理改變

肺血管病變彈力型肺動(dòng)脈無顯著改變肌型肺動(dòng)脈有內(nèi)膜增厚，中膜平滑肌肥厚，外膜膠原纖維增厚肺細(xì)小動(dòng)脈改變更顯著，有管壁增厚，管腔狹窄,內(nèi)彈力膜分裂成數(shù)層或斷裂肺心病肺心病患者的護(hù)理第15頁病理改變

心臟病變

左、右心室發(fā)生肌性增厚，尤其右室肥厚、擴(kuò)張更為突出。顯微鏡下肌纖維肥大、萎縮、變性、間質(zhì)纖維化，部分病例見小灶性新老壞死急性變性壞死形態(tài)。有心肌空泡變性，肌漿凝集和肌細(xì)胞溶解形成網(wǎng)狀空架。大部分心肌壞死患者心電圖檢驗(yàn)有ST-T改變，但無梗塞圖形。肺心病肺心病患者的護(hù)理第16頁

病理生理呼吸功效改變

通氣障礙

阻塞性通氣功效障礙限制性通氣功效障礙

氣體交換障礙

動(dòng)一靜脈分流彌散功效障礙血流動(dòng)力學(xué)改變肺心病肺心病患者的護(hù)理第17頁病理改變

通氣障礙

阻塞性通氣功效障礙限制性通氣功效障礙↓↓肺泡過分膨脹破裂肺或胸廓擴(kuò)張受限制肺活量↓↓殘氣容積和肺總量↑肺活量↓↓↓吸入氣體中氧濃度↓肺泡通氣量↓肺泡氧分壓↓肺心病肺心病患者的護(hù)理第18頁病理改變

氣體交換障礙

通氣/血流百分比失調(diào)：

①因?yàn)榉涡?dòng)脈發(fā)生管壁增厚，管腔變小，閉塞，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管總面積大為縮減，生理死腔因而增大；②因?yàn)閲?yán)重肺氣腫，細(xì)支氣管阻塞，甚或小葉性肺不張使部分肺泡通氣量降低或完全喪失通氣功效，若病變區(qū)肺血流正常，即可發(fā)生動(dòng)一靜脈分流，造成低氧血癥。

彌散功效障礙：因?yàn)榉卫w維化、肺血管壁增厚和部分血管栓塞等，都可使肺泡總面積降低，肺泡-毛細(xì)血管膜增厚，造成彌散功效障礙，造成缺氧。肺心病肺心病患者的護(hù)理第19頁病理改變

血流動(dòng)力學(xué)改變

肺毛細(xì)血管數(shù)量和總面積大為↓缺氧和呼吸性酸中毒使肺小動(dòng)脈痙攣收縮↓血流阻力↑↓肺動(dòng)脈高壓肺心病肺心病患者的護(hù)理第20頁

臨床表現(xiàn)

癥狀及體征

肺、心功效代償期肺、心功效失代償期（急性加重期）

呼吸衰竭心力衰竭肺心病肺心病患者的護(hù)理第21頁

臨床表現(xiàn)

肺、心功效代償期

此期主要為原發(fā)病慢阻肺表現(xiàn)。

癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣喘、氣促顯著、乏力和勞動(dòng)時(shí)耐力下降、活動(dòng)后感心悸。

體征以肺氣腫體征為主，包含:

視診:桶狀胸

觸診:呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語顫減弱叩診:肺部呈過清音、肝濁音界下降，心濁音界縮小，甚至消失.

聽診:呼吸音減弱、肺底部可有干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)。但肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下有心臟收縮期搏動(dòng)。部分病例可見輕度頸靜脈怒張但靜脈壓無顯著增高。肺心病肺心病患者的護(hù)理第22頁臨床表現(xiàn)

肺、心功效失代償期

呼吸衰竭

呼吸衰竭常先表現(xiàn)為缺氧為主癥狀，深入發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。缺氧主要癥狀是氣短、胸悶、心悸、頭痛等，當(dāng)Pa02低于5．33kPa（40mmHg）時(shí)，可出現(xiàn)顯著紫紺。嚴(yán)重缺氧可引發(fā)腦損傷，表現(xiàn)為譫妄、抽搐、甚至昏迷。二氧化碳潴留早期可無癥狀，當(dāng)PaCO2超出8kPa（60mmHg）或急劇上升時(shí)，癥狀就較顯著。最初出現(xiàn)頭痛、頭脹、多汗、失眠等。重者發(fā)生肺性腦病。肺心病肺心病患者的護(hù)理第23頁臨床表現(xiàn)

肺、心功效失代償期

心力衰竭

以右心衰竭為主。

癥狀有心悸，心率增快。呼吸困難和紫紺深入加重，上腹脹痛、食欲不振，少尿。

體征有頸靜脈顯著怒張，肝大伴有壓痛，肝頸靜脈回流陽性，可出現(xiàn)腹水，下肢有顯著浮腫。在胸骨左緣第4、5肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，尤其是房性心律失常，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。肺心病肺心病患者的護(hù)理第24頁臨床表現(xiàn)

試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)血液檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)心電圖檢驗(yàn)心電向量圖檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)血?dú)夥治龇涡牟》涡牟』颊叩淖o(hù)理第25頁臨床表現(xiàn)

血液檢驗(yàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高紅細(xì)胞壓積正常或偏高全血粘度和血漿粘度常增加紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長合并呼吸道感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加部分患者可有肝、腎功效異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮或肌酐增高隨病情不一樣階段和酸堿平衡改變電解質(zhì)可出現(xiàn)異常如:高鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等改變。

肺心病肺心病患者的護(hù)理第26頁臨床表現(xiàn)

X線檢驗(yàn)

除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性感染特征外，主要有肺動(dòng)脈高壓和右心室增大征象。如:右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm；或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)形成鮮明對比。肺動(dòng)脈圓錐部顯著凸出（右前斜位）或“錐高”≥7mm。右心室增大（結(jié)合不一樣體位判斷）。肺心病肺心病患者的護(hù)理第27頁臨床表現(xiàn)

心電圖檢驗(yàn)

主要表現(xiàn)為右心室肥大改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°,重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1＋SV5≥1.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓。V1、V2甚至V3可出現(xiàn)QS波。

肺心病肺心病患者的護(hù)理第28頁臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治龀霈F(xiàn)呼吸衰竭時(shí)PaO2＜8.0kPa（60mmHg）PaCO2＞6.67kPa（50mmHg)pH值正常、降低或升高肺心病肺心病患者的護(hù)理第29頁

并發(fā)癥肺性腦病心律失常上消化道出血休克腎功效不全彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）多器官衰竭(MOF)

肺心病肺心病患者的護(hù)理第30頁

并發(fā)癥

肺性腦病

是指慢性肺、胸疾患伴有呼吸功效衰竭，出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留而引發(fā)精神障礙，神經(jīng)癥候一個(gè)綜合征。主要臨床表現(xiàn)有嗜睡或躁動(dòng)，精神錯(cuò)亂，意識(shí)混濁，昏迷或抽搐等精神神經(jīng)癥狀，肺性腦病為肺心病多見并發(fā)癥，也是肺心病死亡主要原因。肺心病肺心病患者的護(hù)理第31頁并發(fā)癥

心律失常

多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速也可有心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)少數(shù)病例因?yàn)榧毙孕募∪毖鯂?yán)重，可出現(xiàn)心房顫動(dòng)乃至心跳驟停洋地黃中毒與低鉀血癥也可誘發(fā)心律失常肺心病肺心病患者的護(hù)理第32頁并發(fā)癥

上消化道出血

為肺心病嚴(yán)重并發(fā)癥，因?yàn)槿毖鹾投趸间罅羰瓜勒衬こ溲?、糜爛或有應(yīng)激性潰瘍，引發(fā)嘔血或便血。嚴(yán)重病例出血量很大，有生命危險(xiǎn)，部分病例在缺氧和二氧化碳潴留糾正后，出血可得到快速控制。肺心病肺心病患者的護(hù)理第33頁并發(fā)癥

休克

是肺心病嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一，發(fā)生休克原因有：感染性休克因?yàn)閲?yán)重呼吸道感染，細(xì)菌毒素所致微循環(huán)障礙引發(fā)；心原性休克因?yàn)閲?yán)重心力衰竭、心律失?；蛐募∪毖跣該p傷所致心排血量銳減引發(fā)；失血性休克因?yàn)榧又厣舷莱鲅卵萘坎蛔阋l(fā)。肺心病肺心病患者的護(hù)理第34頁并發(fā)癥

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

是嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生廣泛地自發(fā)性出血。肺心病患者發(fā)生DIC原因是:缺氧、酸中毒、細(xì)菌毒素所致毛細(xì)血管內(nèi)皮受損和組織損傷；循環(huán)障礙所致血流遲緩淤滯及紅細(xì)胞增多所致血液粘滯性增加等原因，促使凝血加強(qiáng)而引起。肺心病肺心病患者的護(hù)理第35頁并發(fā)癥

多器官衰竭(MOF)

肺心病急性加重期在呼吸衰竭、心力衰竭基礎(chǔ)上，并發(fā)腦、肝、腎功效衰竭，消化道出血，彌散性血管內(nèi)凝血等多個(gè)器官損害時(shí)，稱為多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF），MOF死亡率極高，如有四個(gè)器官損害時(shí)死亡率達(dá)100%。肺心病肺心病患者的護(hù)理第36頁

診斷

慢性肺源性心臟病是慢性支氣管炎、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管病變引發(fā)心臟病，有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功效不全。應(yīng)依據(jù):基礎(chǔ)疾病慢性肺胸疾病或肺血管病變等基礎(chǔ)疾病,主要依據(jù)病史、體征、心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖、并可參考放射性核素、肺功效或其它檢驗(yàn)判定。右心功效不全表現(xiàn):頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸回流征陽性、下肢浮腫和靜脈壓增高等。肺動(dòng)脈高壓、右心室增大診療標(biāo)準(zhǔn)。肺心病肺心病患者的護(hù)理第37頁

診療

體征

除基礎(chǔ)疾病所含有體征外,還有劍突下出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)心音較心尖部顯著增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音。

肺心病肺心病患者的護(hù)理第38頁診療

X線診療標(biāo)準(zhǔn)右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm；或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)形成鮮明對比。肺動(dòng)脈圓錐部顯著凸出（右前斜位）或“錐高”≥7mm。右心室增大（結(jié)合不一樣體位判斷）。

含有上述五項(xiàng)中一項(xiàng)能夠診療。肺心病肺心病患者的護(hù)理第39頁診療

心電圖診療標(biāo)準(zhǔn)

主要條件

額面平均電軸≥+90°。

V1R／S≥1。重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R／S≤1）。

RV1+SV5＞1.05mV。

aVR導(dǎo)聯(lián)R／S或R／Q≥1。

V1－V5呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）。肺型P波（P波電壓≥0.22mV；或電壓≥0．2mV呈尖峰型，結(jié)合

P電軸＞＋80°；或當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P波電壓＞1／2R，呈尖峰型，結(jié)合P電軸＞+80°）。

次要條件

肢導(dǎo)聯(lián)低電壓右束支傳導(dǎo)阻滯（不完全性或完全性）。含有一條主要條件即可診療，二條次要條件為可疑。肺心病肺心病患者的護(hù)理第40頁肺心病患者的護(hù)理第41頁肺心病患者的護(hù)理第42頁診療

超聲心動(dòng)圖診療標(biāo)準(zhǔn)主要條件右心室流出道內(nèi)徑≥30mm。右心室內(nèi)徑≥20mm。右心室前壁厚度≥5.0mm，或有前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)者。左／右心室內(nèi)徑比值＜2。右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動(dòng)脈干≥20mm右心室流出道／左心房內(nèi)徑比值＞1.4。肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（a波低平或＜2mm,有收縮中關(guān)閉征等）。參考條件室間隔厚度≥12mm,搏幅＜5mm或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象者。右心房增大，≥25mm（劍突下區(qū)）。三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快,E峰呈高尖型,或有AC間期延長者。二尖瓣前葉曲線幅度低，CE＜18mm，CD段上升遲緩、延長，呈水平位或有EF下降速度減慢，＜90mm/Sec。

凡有胸肺疾病患者，含有上述二項(xiàng)條件者（其中必含有一項(xiàng)主要條件）均可診療肺心病。肺心病肺心病患者的護(hù)理第43頁診療

心電向量圖診療標(biāo)準(zhǔn)右心室增大輕度右心室增大a橫面QRS環(huán)呈狹長形，逆鐘向運(yùn)行，自左前轉(zhuǎn)向后方，其S/R＞1或X軸右／左向量比值＞0.58或S向量角＞-110°；b橫面QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，其右后占總面積20％以上，或額面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行，其右下或右上占總面積20％以上。以上兩點(diǎn)含有一點(diǎn)并結(jié)合額面平均電軸＞

+70°即可診療。中度右心室增大a橫面QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，其向前加右后占總面積70％以上；b橫面QRS環(huán)呈“8”字形，其主體及終末部均向右后。以上兩點(diǎn)具一點(diǎn)即可診療。重度右心室增大橫面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行向前向后，T環(huán)向右后。右心房增大

P環(huán)振幅≥0.2mV,P波向量環(huán)角度＞+75°可符合診療。

可疑肺心病診療條件

橫面QRS環(huán)呈肺氣腫圖形(其環(huán)體向后,最大QRS向量沿270°軸向后,環(huán)體幅度減低或變窄),其額面平均電軸＞+70°或肺氣腫圖形在右后面積占總面積15％以上。肺心病肺心病患者的護(hù)理第44頁

判別診療風(fēng)濕性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。U(kuò)張型心肌病慢性縮窄性心包炎肺心病肺心病患者的護(hù)理第45頁

判別診療

風(fēng)濕性心臟病肺心病患者心臟擴(kuò)大時(shí)，可伴有三尖瓣相對關(guān)閉不全而出現(xiàn)顯著吹風(fēng)樣收縮期雜音，有時(shí)可傳到心尖部，加上右心室肥大、肺動(dòng)脈高壓等表現(xiàn)，易與風(fēng)濕性心瓣膜病相棍淆。其判別可依據(jù)：風(fēng)濕性心臟病發(fā)病年紀(jì)較輕；常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史；二尖瓣區(qū)有顯著雜音；X線檢驗(yàn)除心室肥厚外，有顯著左心房擴(kuò)大；心電圖有“二尖瓣型P波”；超聲心動(dòng)圖有反應(yīng)二尖瓣狹窄“城垛樣”改變圖形可與肺心病相區(qū)分。肺心病肺心病患者的護(hù)理第46頁

治療急性加重期治療

控制呼吸道感染改進(jìn)通氣、糾正缺氧控制心力衰竭控制心律失常緩解期治療并發(fā)癥處理肺心病肺心病患者的護(hù)理第47頁

治療

控制呼吸道感染

呼吸道感染是肺心病發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭常見誘因，故應(yīng)主動(dòng)用藥給予控制。慢阻肺肺部感染常見致病菌多為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌等。治療主張聯(lián)合用藥或用抗菌譜范圍廣抗生素。最好依據(jù)痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)選取針對性強(qiáng)抗菌藥品。較為慣用者有青霉素類與氨基糖甙類抗生素。肺心病肺心病患者的護(hù)理第48頁治療

改進(jìn)通氣、糾正缺氧

保持呼吸道通暢

是改進(jìn)通氣功效主要辦法。包含:應(yīng)用氨茶堿、喘定等支氣管擴(kuò)張劑緩解支氣管痙攣；用祛痰藥品、霧化吸入等方法去除痰液以解除呼吸道阻塞，改進(jìn)通氣；必要時(shí)，需進(jìn)行氣管插管切開、使用呼吸機(jī)輔助呼吸促進(jìn)通氣，糾正呼吸衰竭。

氧療

肺心病患者氧療應(yīng)采取低濃度（25～30％）、低流量（l～1.5升／分）給氧。通氣不足伴有顯著缺氧和二氧化碳潴留，應(yīng)用氧療同時(shí)，可考慮應(yīng)用呼吸興奮劑。肺心病肺心病患者的護(hù)理第49頁治療

控制心力衰竭

主動(dòng)控制感染，改進(jìn)呼吸功效后，普通心功效常能改進(jìn)，尿量增多，浮腫消退，肝腫大可縮小或恢復(fù)正常，無需特殊治療。但較重患者或經(jīng)治療無效者則需選取利尿劑和強(qiáng)心劑。利尿劑

宜選取作用緩解制劑，小劑量、短療程，用藥期間注意血?dú)夂碗娊?/p>