單側(cè)忽略的評定和治療專家講座

單側(cè)忽略評定和治療廣東省中醫(yī)院康復科郭友華單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第1頁概述單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第2頁定義19首先由GHolmes提出單側(cè)忽略(unilateralneglect，ULN)概念，但直到1941年RBraim詳細報導了3個病例才引發(fā)學者興趣，近年已成為神經(jīng)心理學及康復醫(yī)學界關(guān)注課題。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第3頁是腦卒中患者常見一個行為綜合征。它不是因為感覺或運動缺點引發(fā)，對病損半球?qū)?cè)空間未知或有意義刺激不能匯報、反應(yīng)和定向，是腦損傷后常見并發(fā)癥之一。給患者日常生活帶來很多不便，妨礙患者取得獨立自理能力。所以對其進行評價與治療是十分主要。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第4頁病灶定側(cè):

這種障礙主要見于右半球或非優(yōu)勢半球病變。右半球病變者發(fā)生率比左半球病人顯著地多而嚴重。

定位:

大部分研究認為與非優(yōu)勢半球頂葉相關(guān)。也可由頂-枕-顳葉交界部引發(fā)。除此以外額葉、枕葉、皮質(zhì)下、基底節(jié)或丘腦均可發(fā)生。最近研究不能得出必定回答。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第5頁發(fā)病機制1注意不均衡學說:Kinsbourge提出左右半球相互注意對側(cè)，二半球相互控制，所以保持平衡。因為某側(cè)半球損傷，對對側(cè)注意減弱，平衡被破壞，健側(cè)大腦對對側(cè)注意相對增強。

單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第6頁2激活意向性缺點或覺醒-注意性缺點學說:

Watson等認為運動反應(yīng)激活-意向性活動及感知與空間覺醒注意性活動系二個由各種結(jié)構(gòu)參加皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)環(huán)路來支配，環(huán)路中任何結(jié)構(gòu)損害都可能引發(fā)忽略現(xiàn)象。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第7頁3右半球在感情活動方面比左半球占優(yōu)勢學說：Schott提出一側(cè)忽略現(xiàn)象是一個半邊抑郁癥或一側(cè)感覺及運動系統(tǒng)對外界刺激無反應(yīng)。

單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第8頁4認識缺點學說:介于忽略并非只限于視覺模式，所以DEPenziFaglion認為忽略基礎(chǔ)是一個認知缺點，是殘缺不全空間表象。

單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第9頁5感覺對消學說:

同時給雙側(cè)以同等刺激時，病人對一側(cè)刺激感覺不到。對消現(xiàn)象可在軀體感覺、視覺、聽覺中出現(xiàn)，也可伴有運動性忽略。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第10頁6解釋右半球病變輕易引發(fā)單側(cè)忽略學說:

Kinsbourge指出左半球天然生理優(yōu)勢，在新生兒自發(fā)行為中也愛朝向右方。因而左側(cè)輕易被忽略。Heilmon研究指出對注意及警覺右半球優(yōu)勢。如同左半球有能力管理語言一樣，右半球也能很好地發(fā)展它注意能力。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第11頁尤其指出右頂葉區(qū)警覺比左頂區(qū)占優(yōu)勢。不論來自左右視覺刺激，右頂區(qū)均出現(xiàn)α活動去同時化，而左頂區(qū)同時化在右視野受刺激顯著。所以當右半球受損時左側(cè)不注意更顯著，這是因為左半球?qū)ψ蠓絹泶碳は鄬o能為力。至于右半球之所以在警覺、激活、注意及情感方面占優(yōu)勢，可能與它沒有言語功效主要任務(wù)相關(guān)。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第12頁公說公有理，婆說婆有理

到底怎樣，有待我們深入探討！單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第13頁單側(cè)忽略與同向偏盲單側(cè)忽略在視線隨意活動時,對腦損害對側(cè)刺激忽略。視野檢驗?zāi)軌蛘；蛴腥睋p。而同向偏盲在固定視線時,不可能看到單側(cè)視野。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第14頁單側(cè)忽略能夠伴有偏盲，視野檢驗可用于區(qū)分單側(cè)忽略和偏盲：

如左側(cè)忽略和左側(cè)同向偏盲都表現(xiàn)出看不見左邊事物，但二者是性質(zhì)不一樣障礙。－－同向偏盲所表現(xiàn)出視野缺損是因為視束和視中樞受損所致，－－單側(cè)忽略患者無視野缺損，在視線能夠自由移動條件下對一側(cè)刺激表現(xiàn)出“視而不見”。－－為了能夠看見缺損視野內(nèi)目標，左側(cè)同向偏盲患者會主動將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，單側(cè)忽略患者并不意識問題存在，因而無主動轉(zhuǎn)頭動作。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第15頁視野檢驗讓患者背光與檢驗者對坐，相距約60cm。各自用手遮住相對眼睛(患者遮左眼，檢驗者遮右眼)。對視片刻，保持眼球不動，檢驗者用示指自上、下、左、右周圍向中央慢慢移動，至患者能見到手指為止。檢驗者與患者視野進行比較，可粗測患者視野是否正常。如檢驗者視野正常，患者應(yīng)與檢驗者同時看到手指。

準確測定要用視野計單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第16頁臨床癥狀

單側(cè)忽略以體軸為中心，離體軸越遠越輕易忽略

1單側(cè)空間忽略書面作業(yè)表現(xiàn)單側(cè)空間忽略者線段二等分試驗普通特征(左USN)：線段越偏左側(cè)，二等分越偏右。線段越長，二等分越偏右。在這些檢驗中，除經(jīng)典病人外，不一定各項都表現(xiàn)異常。而且問題嚴重程度不一定相同。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第17頁2閱讀障礙

－－漏讀文章左側(cè)或一個字及單詞左邊。橫寫比豎寫顯著。如“謝”讀作“射”；clever-ever或lever。

－－混同詞尾相同單詞或右邊相同字，如singing-something、襯-村、特-持。－－難從一行換到另一行。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第18頁3書寫障礙

－－在筆劃重復；

－－寫行失去水平性,而成階梯形；

－－只在一張紙右手邊寫；

－－單詞間失去結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)空白。如新聞；－－謄錄時遺漏左邊字或左側(cè)偏旁。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第19頁4計算障礙是因為位數(shù)錯誤或忽略了位數(shù)一部分或運算符號，運算標準仍保留。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第20頁5日常生活中忽略行為：

5.1整體反應(yīng)

－進食；整齊；更衣；輪椅轉(zhuǎn)移；入廁；行走單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第21頁5.2行為特征

－－臉眼偏向健側(cè)－－對忽略側(cè)刺激無反應(yīng)－－與人說話不目視對方－－殘留忽略側(cè)食物－－遺漏忽略側(cè)餐具－－忽略側(cè)臉洗不潔凈、牙漏刷、胡子剃不潔凈－－遺漏對忽略側(cè)化裝及配戴飾物－－漏穿忽略側(cè)鞋、襪、手套、一只袖子、一條腿漏系扣子－－穿衣困難單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第22頁忽略側(cè)足未蹬踏板忽略側(cè)手閘未掣動移乘動作完成困難手紙未扔紙簍忽略左側(cè)沖水把手便在外面走過左側(cè)目標迷路無視左側(cè)行人及建筑物不走直線,撞在忽略側(cè)物體上單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第23頁5.3疾病否定

5.4思維能力下降：

計劃性、綜合能力、處理問題能力下降

5.5精神異常：

欣快、急躁、固執(zhí)、抑郁單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第24頁合并癥視野缺損：

單側(cè)忽略常伴有視野缺損，尤以右腦損傷發(fā)生率高

運動維持困難:

如閉眼、伸舌、凝視、開口等。

體象障礙:

半側(cè)身體失認，疾病否定。另外還有感覺減弱、注意障礙、偏癱、智力障礙、精神異常、穿衣失用。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第25頁分類

依據(jù)行為模式分：感覺性、運動性、表像性忽略；

依據(jù)異常行為分布分：個體和空間忽略。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第26頁1.感覺忽略指不能意識到病損半球塒側(cè)身體或空間感覺刺激。依據(jù)感覺展現(xiàn)方式又可將其分為：視覺忽略、聽覺忽略，觸覺/軀體感覺忽略患者可表現(xiàn)為一個或各種形式感覺忽略。感覺忽略又可稱為注意不能、輸入忽略、注意忽略，以及知覺忽略單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第27頁2.表像性忽略指在腦中對一項任務(wù)、行動或環(huán)境進行視覺成像時，忽略了病損對側(cè)二分之一，又叫影像忽略。

比如，要求患者在腦中想象并描畫出一個熟悉地方，首先讓他們畫出從廣場前面觀看一個教堂時所見景色，然后再要求他們從反方向來想象這個景色，畫出站在教堂前門時所見到廣場。在兩幅廣場景觀中，左邊細節(jié)都被忽略單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第28頁3.個體忽略可定義為對受損半球?qū)?cè)身體不能覺察?？杀憩F(xiàn)為穿農(nóng)時只穿二分之一或只梳二分之一頭發(fā)等。

它不一樣于感覺忽略，前者是指對一側(cè)身體或肢體本身意識減退，而后者是對感覺刺激如痛觸覺意識減退。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第29頁4.空間忽略指不能認識病損半球?qū)?cè)空間刺激。又可分為：

－－個體周圍忽略：忽略行為發(fā)生在患者可觸及空間范圍，如吃飯時只吃盤子二分之一；－－個體外圍忽略：忽略行為發(fā)生在離患者較遠空間，如行走時會經(jīng)常碰到一側(cè)門框。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第30頁5.運動忽略指即使能意識到刺激但不能對刺激產(chǎn)生對應(yīng)運動，這種運動不能并不是因為原發(fā)運動缺點或力弱。運動忽略又稱為輸出性忽略和意向性忽略。它可表現(xiàn)為運動幅度減小，運動開啟延遲，或者是執(zhí)行運動時異常遲緩，這些障礙能夠是發(fā)生于患側(cè)空間運動或是朝向患側(cè)空間運動，也能夠是發(fā)生在健側(cè)肢體和健側(cè)空間運動。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第31頁6.視空間忽略這種命名相對而言沒有特異性，因為它包含了感覺和運動忽略。

比如，在刪除測試中不能劃除紙上左側(cè)刺激目標，這種行為即是視覺忽略又可稱為個體周圍忽略。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第32頁評定單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第33頁等分線段在一張白紙上平行排列3組線段，每組6條，長度10～20cm不等。線段通常放在患者中間位置，患者垂直坐立，囑其用健手持筆在每條線段中點作一標識，每條線只能畫一個標識。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第34頁中點偏移距離超出全長10％者為異常。偏離百分數(shù)＝測出左側(cè)半—實際左側(cè)半/實際左側(cè)半×100%異常標準：向左偏離百分數(shù)>1.16%

向右偏離百分數(shù)<2.51%單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第35頁本方法代償少，無其它干擾原因，同時可定量。所以把它作為判斷USN及嚴重程度最慣用方法，且易首先選取。Marsh和Kerseltl經(jīng)過對27例腦卒中患者進行等分線段和星星刪除測試并進行相關(guān)分析驗證了等分線段測試含有結(jié)構(gòu)效度。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第36頁刪除測試要求患者尋找并劃掉紙上指定符號。ULN患者往往不能刪除病損對側(cè)要求刪除符號。各種不一樣版本刪除測試包含刪除形狀符號、星星、數(shù)字、字母、線段等，而測試進行又因有沒有“分散符號”，即不被刪除非刺激符號，是單個或兩個刪除目標，以及刪除符號是散亂或有序排列而不一樣。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第37頁有分散符號測試要求患者確定每個符號是否是被要求刪除(如星星刪除測試)，而不只是簡單地劃掉紙上每一個刺激符(如Albert測試)，前者比后者更敏感，然而相關(guān)各種刪除測試敏感性和特異性報道卻較少。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第38頁星星刪除和風鈴刪除等刪除測試與其它單側(cè)忽略臨床測試呈相關(guān)性，有很好結(jié)構(gòu)效度，而且與等分線段相比其重復測試信度更大也更靈敏。相關(guān)靈敏度測試可能受刪除測試類型不一樣影響。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第39頁等分線段和刪除測試即使等分線段和刪除測試能確定有沒有ULN，但不能區(qū)分是感覺性忽略還是運動忽略。因為它們同時需要視覺搜索和手工操作。比如病損對側(cè)目標漏刪可能是因為沒有覺察到(視覺忽略)或不能向病損對側(cè)移動(運動忽略)，因為運動忽略可能也會影響到健惻上肢這兩個測試都發(fā)生在個體可觸及空間，因而可表示有個體周圍空間忽略，但不能確定是否有個體忽略或個體外圍空間忽略單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第40頁臨摹測試慣用臨摹簡單圖形和畫圖來檢測腦卒中患者有沒有忽略如臨摹花、星星、立方體和幾何形等。

憑著記憶進行畫圖是檢測表像性忽略方法，表盤、人像和蝴蝶是用來檢驗ULN敏感測試物，圖畫不完整或有漏畫或病損對側(cè)畫有較大扭曲都提醒有ULN，有時患者可能只局限于在紙健側(cè)畫畫。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第41頁臨摹測試存在兩個問題，對結(jié)果解釋有一定主觀性及確診單側(cè)忽略靈敏度不夠，并不是全部ULN患者在進行這項測試時都表現(xiàn)異常。Bailey等發(fā)覺相對于星星刪除和等分線段(靈敏度=76.4％)臨摹測試靈敏度較差(57.5％)。而且此測試效度值得疑問，因為描畫功效受損也可能反應(yīng)了認知障礙或結(jié)構(gòu)性失用。鑒于臨摹測試不足，Bailey等提議在ULN成套測試中不包含臨摹人像和鐘表。依據(jù)想象進行畫圖測試用來檢驗表像性忽略．盡管其效度還不確定。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第42頁行為忽略測試

包含15個項目標評定視覺忽略成套測試，包含：

6項筆紙測試：

刪掉線段、刪除字母、星星刪除、人物臨摹、等分線段，自發(fā)畫圖

9項行為測試：

圖畫閱覽、撥電話號碼、看菜單，讀文章、報時和定時、硬幣分類、謄錄地址和句子，查找地圖，卡片分類單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第43頁即使行為忽略測試包含一些傳統(tǒng)測試(如畫畫、謄錄等)仍需治療師解釋，但因為它有明確評分標準，能對測試完成情況進行分級，所以提升了其客觀性評分基于每項測試漏刪數(shù)目，每一單項有一得分，加起來可得到傳統(tǒng)測試總分和行為測試總分。從正常對照得分可知正常值范圍．單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第44頁能反應(yīng)忽略臨床表現(xiàn)多樣化，能夠有效地反應(yīng)忽略對個體周圍空間活動影響限于評定個體周圍空間忽略，而不能判別是個體忽略或是個體外圍忽略各單項同時需要視覺搜索和手工操作，所以不能區(qū)分感覺忽略和運動忽略總之，單獨使用行為忽略測試來評測ULN是不夠單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第45頁半側(cè)結(jié)構(gòu)量表

(半側(cè)注意不能功效性評定)

包含2個分量表，一個用于個體忽略，另一個用于個體外圍忽略。要求患者用真實物品操作每一項活動，個體活動包含梳頭、使用剪刀／化裝盒、戴眼鏡。個體外圍空間活動有泡茶、片分配、描繪圖片、描述周圍環(huán)境。依據(jù)患者進行活動對稱性每一項從0～3分評分，從而得到每一分量表總分。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第46頁兩個分量表都有較高信度，一致性效度經(jīng)過對患者個體外圍以及個體忽略量表完成和患者對4個標準診療測試完成情況進行相關(guān)性研究，個體外圍忽略量表和每一個傳統(tǒng)測試都有相關(guān)性，而個體忽略表未顯示有相關(guān)性。認為這種不相關(guān)表明傳統(tǒng)測試和個體忽略測試評定表達忽略不一樣層面，這也說明在忽略行為評測時應(yīng)同時包個體和個體外圍活動主要性單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第47頁單側(cè)忽略行為觀察量表

是為治療師設(shè)計檢驗表，經(jīng)過一系列日常活動來評定單側(cè)忽略臨床表現(xiàn)和嚴重程度這一量表主要是經(jīng)過觀察來評定患者功效，l0個檢驗項目是：洗剃左臉，穿左袖口或左邊拖鞋，吃掉盤子左邊食物，吃飯后清潔嘴左邊，自發(fā)向左側(cè)注視，注意刮左側(cè)身體塒從左側(cè)來刺激能引發(fā)聽覺注意，和左邊物體發(fā)生碰撞，在熟悉地方向左側(cè)偏行，找到左側(cè)熟悉物品單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第48頁忽略行為由觀察者依據(jù)所見情況進行4級評分：沒有(0)，輕度(1)，中度(2)，嚴重(3)全部項目得分平均分乘以l0得到一個范圍0～30總分：那些因為嚴重偏癱不能打分項目從總分中去掉。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第49頁優(yōu)點：1、在于它包含了檢驗個體忽略、個體周圍、個體外圍忽略項目。－－即使CBS評分過程中沒有區(qū)分個體忽略和空問忽略，但臨床醫(yī)師有可能經(jīng)過對每一單項評分進行回顧分析來確定二者。－－最近在對CBS心理特質(zhì)進行研究中發(fā)覺一些檢驗項目如穿衣忽略和左側(cè)肢體忽略與個體忽略相關(guān)，而活動時和物體碰撞則反應(yīng)了個體外圍空間注意定向受損。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第50頁2、它能評測患者對自己功效障礙覺察力。

一項與CBS相一致問卷表格由患者米完成，能夠?qū)⒅委煄熡^察結(jié)果與患者自我評定進行比較，結(jié)果提醒患者對日?；顒诱系K覺察程度(疾病失認得分)是唯一考慮到疾病失認ULN評定方法單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第51頁不足：

－－不易區(qū)分這些觀察到功效障礙是因為感覺忽略還是運動忽略所致。－－而且對于病損嚴重患者，極難確定哪些是因為忽略造成。哪些是因為偏癱、感覺喪失或者穿衣失用造成

盡管有這些局限，CBS仍是很好量表，可表達忽略對一定范圍內(nèi)日?；顒庸π杂绊憜蝹?cè)忽略的評定和治療專家講座第52頁治療單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第53頁代償及環(huán)境適應(yīng)訓練醫(yī)護人員在查房、治療、交流中，站在忽略側(cè)一方以增加患者對患側(cè)關(guān)心和注意；在鏡子前面穿衣服；在行走或坐凳子時，陪同人都應(yīng)站在忽略側(cè)；單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第54頁床檔加在忽略側(cè)或?qū)⒋部拷雎詡?cè)墻壁防墜床；如靠床側(cè)有暖氣要注意防護，忽略側(cè)防止使用熱水袋防燙傷；使用椅子和硬質(zhì)沙發(fā)能夠降低坐下時摔倒；為預防發(fā)生意外，可將食物、電話、呼叫鈴放在健側(cè)。單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第55頁激發(fā)警覺可用蜂鳴器，5～20ｓ鳴一次，以提醒將注意力放在左側(cè)，可提升全身警覺將鬧鐘放在忽略側(cè)，將手機、尋呼機放在忽略側(cè)衣服口袋里，都能夠提醒患者注意；單側(cè)忽略的評定和治療專家講座第56頁感覺輸入

淺感覺:

－治療師用手、粗糙毛巾、毛刷、冰或振動按摩器對忽略側(cè)肢體皮膚進行冷、熱覺、觸覺刺激－患者自己在注視下用健側(cè)手摩擦患側(cè)上肢單