嗜鉻細胞瘤小講課講解

嗜鉻細胞瘤

江春媛嗜鉻細胞瘤小講課講解第1頁(CA)嗜鉻細胞瘤小講課講解第2頁

髓質起源于外胚層由大多角細胞形成，這些細胞可被重鉻酸鹽染成棕色，故稱為嗜鉻細胞嗜鉻細胞內有大量嗜鉻顆粒，主要貯存和分泌兒茶酚胺嗜鉻細胞瘤小講課講解第3頁嗜鉻細胞瘤——定義嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經節(jié)和其它部位嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引發(fā)以高血壓及代謝紊亂為主綜合征候群，嚴重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內出血、心力衰竭、室顫、心肌梗死等嗜鉻細胞瘤小講課講解第4頁嗜鉻細胞瘤：“10%”腫瘤

10%雙側10%惡性10%腎上腺外10%兒童10%家族性

10%多發(fā)10%正常血壓嗜鉻細胞瘤小講課講解第5頁嗜鉻細胞瘤：異位腹主動脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、膀胱內胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經叢頸部、顱內嗜鉻細胞瘤小講課講解第6頁右側脊柱旁嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤小講課講解第7頁臨床表現(xiàn)——心血管系統(tǒng)(一)高血壓

1.陣發(fā)性高血壓型（特征性表現(xiàn)）發(fā)生率約45％,平時血壓正常，發(fā)作時BP:200～300mmHg/130～180mmHg主要癥狀:猛烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速其它表現(xiàn):恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視物含糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等嗜鉻細胞瘤小講課講解第8頁臨床表現(xiàn)——心血管系統(tǒng)發(fā)作終止后迷走神經興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)燒、流涎、瞳孔縮小等。發(fā)作時間：數(shù)秒-數(shù)十小時不等。發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時間漸頻趨勢，最終可成連續(xù)性高血壓。誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導期、藥品(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、三環(huán)類抗抑郁藥)等。嗜鉻細胞瘤小講課講解第9頁臨床表現(xiàn)——心血管系統(tǒng)2.連續(xù)性高血壓約50%

特點：連續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇合并以下情況要考慮嗜鉻細胞瘤：神經節(jié)阻斷劑（胍乙啶）、利血平、-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、-受體阻斷劑有效交感神經過分興奮如出汗、心動過速高代謝情況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長久過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)嗜鉻細胞瘤小講課講解第10頁臨床表現(xiàn)——心血管系統(tǒng)(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停頓心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過分分泌腎上腺素興奮β2-受體，周圍血管擴張血管強烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質素致血壓下降血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經中樞嗜鉻細胞瘤小講課講解第11頁臨床表現(xiàn)——心血管系統(tǒng)(三)心臟表現(xiàn)高血壓發(fā)作時，尤其是那些在長久高CA水平下造成心肌細胞灶性壞死、變性、心肌纖維化，造成心律失常、心肌缺血、心肌梗死，甚至心衰

25%-50%患者合并有兒茶酚胺心肌病。嗜鉻細胞瘤小講課講解第12頁臨床表現(xiàn)——代謝紊亂

基礎代謝率增高：怕熱、多汗、體重減輕；部分病人有體溫升高；嗜鉻細胞瘤可分泌促紅細胞生成素（EPO）樣物質而刺激骨髓，引發(fā)紅細胞增多，白細胞也增多嗜鉻細胞瘤小講課講解第13頁臨床表現(xiàn)——代謝紊亂血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強，引發(fā)高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進入細胞內及腎素、醛固酮分泌嗜鉻細胞瘤小講課講解第14頁臨床表現(xiàn)——消化道癥狀

高血壓發(fā)作時常有惡心、嘔吐高濃度CA抑制腸蠕動——便秘甚至結腸擴張可發(fā)生胃腸道壁內血管增生性或閉塞性動脈內膜炎而致腹痛、腸梗死、潰瘍出血、穿孔、腹膜炎等膽囊收縮力減弱、膽汁貯留——膽石癥腫瘤位于盆腔或直腸附近，用力排大便腹壓增加可誘發(fā)高血壓發(fā)作。嗜鉻細胞瘤小講課講解第15頁臨床表現(xiàn)——泌尿系統(tǒng)長久、嚴重高血壓可使腎血管受損、腎功效不全蛋白尿如腫瘤位于膀胱壁(1%)，其中40%在膀胱三角區(qū)?？捎醒蚨遗拍蚩烧T發(fā)高血壓發(fā)作如腫瘤較大并與腎臟緊鄰，可使腎臟位置下移或壓迫血管致腎動脈狹窄嗜鉻細胞瘤小講課講解第16頁試驗室檢驗嗜鉻細胞瘤小講課講解第17頁試驗室檢驗—血、尿CA及其代謝物測定1）血CA測定2)尿CA測定

正常人CA排泄呈晝夜周期性改變，且在活動時排量增加。大多數(shù)嗜鉻細胞瘤病人在任何時候測尿CA均升高。少數(shù)病人短暫升高，可留發(fā)作時尿，或次日同一時間段尿做對比，增高3倍以上可診療。

嗜鉻細胞瘤小講課講解第18頁試驗室檢驗—血、尿CA及其代謝物測定3)尿MN及NMN測定測定MN+NMN靈敏性及特異性較CA及VMA高4)VMA測定:

VMA為CA終產物24H尿VMA>5-44umol/d

嗜鉻細胞瘤小講課講解第19頁藥理試驗——激發(fā)試驗冷加壓試驗

過于復雜嗜鉻細胞瘤小講課講解第20頁胰高糖素試驗

胰高糖素可刺激瘤體分泌CA，1mg靜注，給藥3MIN后，測血CA≥注射前3倍或絕對值＞2.0ng/ml可確診。試驗前備好酚妥拉明。嗜鉻細胞瘤小講課講解第21頁磷酸組織胺試驗促進CA釋放

正常：注射后sBP/dBP上升最高值較對照值分別≤35/25mmHg

嗜鉻細胞瘤：顯著超出此值血壓顯著升高，靜注酚妥拉明終止試驗

嗜鉻細胞瘤小講課講解第22頁藥理試驗——抑制試驗酚妥拉明試驗

酚妥拉明是一短效α腎上腺素能受體阻斷劑，可阻斷CA在組織中作用。所以可用以判別高血壓癥候群是否因嗜鉻細胞瘤分泌過多CA所致。嗜鉻細胞瘤小講課講解第23頁酚妥拉明1-5mgiv,測BPq1min,20min，給藥2min內，血壓下降＞35-30mmHg/25-20mmHg,維持3-5分鐘可助于診療。病程較長或合并腎動脈硬化時血壓下降不顯著，可呈假陰性。嗜鉻細胞瘤小講課講解第24頁定位診療腎上腺B超：瘤體＞1cm,檢出率高；CT：90%腫瘤可定位；MRI:可檢出1-2cm腎上腺腺瘤；嗜鉻細胞瘤小講課講解第25頁131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集，適合轉移性、復發(fā)性或腎上腺外腫瘤。靜脈導管術：腎上腺靜脈造影并分段取血測CA濃度差異，有利于確定腫瘤部位。膀胱鏡嗜鉻細胞瘤小講課講解第26頁判別診療各種原因高血壓年輕高血壓甲亢絕經期綜合征等嗜鉻細胞瘤小講課講解第27頁治療（一）內科治療適應征：控制癥狀；術前準備；無法耐受手術；惡性嗜鉻細胞瘤術后復發(fā)嗜鉻細胞瘤小講課講解第28頁治療1.酚妥拉明：α1、α2受體阻滯劑

10mgBID→1周后15-20mgBID2.哌唑嗪：α1受體阻滯劑可防止低血壓、心動過速，作用時間短3.B受體阻滯劑：4.鈣離子拮抗劑、ACEI類、硝普鈉等其它降壓藥嗜鉻細胞瘤小講課講解第29頁治療（二）外科手術嗜鉻細胞瘤小講課講解第30頁如遇下述情況需考慮嗜鉻細胞瘤可能陣發(fā)性或連續(xù)性高