老年高血壓的診斷與治療中國專家共識

老年高血壓的診斷與治療中國專家共識第1頁/共44頁一.前言二.老年高血壓的定義三.老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四.老年高血壓的特點(diǎn)五.老年高血壓的治療六.老年高血壓患者的綜合管理七.結(jié)語提要第2頁/共44頁一.前言二.老年高血壓的定義三.老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四.老年高血壓的特點(diǎn)五.老年高血壓的治療六.老年高血壓患者的綜合管理七.結(jié)語提要第3頁/共44頁一.前言我國已步入老齡社會，至2015年底60歲及以上人口2.22億人，占16.1%，其中65歲及以上人口1.438億人，占10.5%。隨著年齡增加，高血壓導(dǎo)致缺血性心臟病、心功能不全、卒中、慢性腎臟病、主動脈及外周動脈等靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，降壓治療顯著降低心腦血管事件的發(fā)生率及全因死亡率。由于老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等具有特殊性，應(yīng)重視群體特征和質(zhì)量措施的個(gè)體化。第4頁/共44頁一.前言二.老年高血壓的定義三.老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四.老年高血壓的特點(diǎn)五.老年高血壓的治療六.老年高血壓患者的綜合管理七.結(jié)語提要第5頁/共44頁二.老年高血壓的定義1.老年的定義年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓90mmHg。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg，定義為單純收縮期高血壓（ISH）。第6頁/共44頁2.老年人血壓的測量準(zhǔn)確測量血壓對老年高血壓診治至關(guān)重要，需注意以下問題：1)測量血壓前患者需靜坐5分鐘，一般測量患者坐位血壓，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平；2)與診室血壓測量相比，非診室血壓檢測（特別是家庭自測血壓）有助于提高血壓評估的準(zhǔn)確性；3)首次應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓；4)首次就診或調(diào)整治療方案后需測量臥立位血壓，觀察有無體位性低血壓。5)家庭自測血壓可測量2-3次取平均值；6)測量血液時(shí)測量脈率。第7頁/共44頁2.老年人血壓的測量不同測量方法的血壓正常值：診室血壓<140/90mmHg，家庭自測血壓<135/85mmHg，平均動態(tài)血壓<130/80mmHg，24小時(shí)動態(tài)血壓清醒時(shí)平均血壓<135/85mmHg。鼓勵老年高血壓患者掌握基本測量方法并使用袖帶式電子血壓計(jì)測量血壓，加強(qiáng)血壓的自我管理。對精神緊張或焦慮的老年患者不鼓勵自測血壓。血壓波動大或血壓控制不理想時(shí)可監(jiān)測24小時(shí)動態(tài)血壓，條件允許時(shí)可作為老年高血壓患者診斷及療效監(jiān)測的常規(guī)檢查項(xiàng)目。第8頁/共44頁一.前言二.老年高血壓的定義三.老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四.老年高血壓的特點(diǎn)五.老年高血壓的治療六.老年高血壓患者的綜合管理七.結(jié)語提要第9頁/共44頁三.老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀2012年我國≥60歲人群高血壓的患病率為58.9%，10年間上升幅度接近20%。老年高血壓患者合并心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及其他疾病的比例高于中青年。我國門診高血壓患者42.6%合并臨床疾病，約90%合并≥1個(gè)危險(xiǎn)因素，13.2%合并靶器官損害，≥65歲高血壓患者78.4%為高危或很高危。全球疾病負(fù)擔(dān)研究對全球傷殘調(diào)整生命年及主要危險(xiǎn)因素的分析顯示，高血壓位列首位。此外，高血壓是卒中最重要的危險(xiǎn)因素。近年來，我國高血壓的知曉率、治療率和控制率有所改善：2012年≥60歲高血壓患者的知曉率、治療率、控制率分別：53.7%、48.8%和16.1%，美國2011-2012年≥60歲人群高血壓知曉率、治療率、控制率分別：86.1%、82.2%和50.5%。第10頁/共44頁一.前言二.老年高血壓的定義三.老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四.老年高血壓的特點(diǎn)五.老年高血壓的治療六.老年高血壓患者的綜合管理七.結(jié)語提要第11頁/共44頁四.老年高血壓的特點(diǎn)一、病理生理特點(diǎn)：1.大動脈彈性回縮能力降低，使心臟收縮時(shí)左心室射血阻力增加，收縮壓升高；2.大動脈順應(yīng)性降低，對血壓升高的的緩沖能力降低和血流反射波由舒張期提前至收縮期，導(dǎo)致收縮壓進(jìn)一步升高、舒張壓降低、脈壓增大；3.大動脈的彈性回縮能力降低，血管彈性及儲備能力下降，造成心臟收縮期內(nèi)流至外周的血量增加及舒張?jiān)缙趶椥再A備血管中存留的血量減少，導(dǎo)致舒張壓下降；4.小動脈硬化程度加重，官腔縮小甚至閉塞，外周血管阻力顯著增高。5.老年人心臟結(jié)構(gòu)改變，如左心室心肌纖維化、室壁增厚、順應(yīng)性下降；增齡相關(guān)的腎臟結(jié)構(gòu)改變；壓力感受器敏感性下降；常伴有動脈粥樣硬化性心血管疾??；多種疾病并存，互為因果，導(dǎo)致心腦血管事件及相關(guān)事件增加。第12頁/共44頁四.老年高血壓的特點(diǎn)二、臨床特點(diǎn)：1.收縮壓增高為主2.脈壓增大3.血壓波動大4.體位性低血壓5.餐后低血壓6.血壓晝夜節(jié)律異常7.診室高血壓8.多種疾病并存，并發(fā)癥多9.容易漏診、誤診的高血壓（1）繼發(fā)性高血壓（2）隱匿性高血壓（3）假性高血壓第13頁/共44頁1.收縮壓升高為主老年人收縮壓隨增齡升高，舒張壓在60歲后呈降低趨勢。與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，是心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素。第14頁/共44頁2.脈壓增大脈壓是反映動脈彈性功能的指標(biāo)，與生理性老化和多種血管老化的疾病相關(guān)。脈壓增大是老年高血壓的特點(diǎn)，定義為脈壓>40mmHg，老年人的脈壓可達(dá)50-100mmHg。多項(xiàng)研究顯示，老年人脈壓與全因死亡、心血管死亡、卒中和冠心病發(fā)病呈正相關(guān)。另有研究顯示，老年患者的脈壓對心血管事件的預(yù)測價(jià)值不優(yōu)于收縮壓。第15頁/共44頁3.血壓波動大隨著年齡增長，老年高血壓或者的血壓易隨情緒、季節(jié)和體位的變化明顯波動，清晨高血壓多見。老年人血壓波動增加了降壓治療的難度，需謹(jǐn)慎選擇降壓藥物。此外老年高血壓患者常伴有冠狀動脈、腎動脈、頸動脈及顱內(nèi)動脈病變等，血壓急劇波動時(shí)，心腦血管事件及靶器官損害可顯著增加。第16頁/共44頁4.體位性低血壓體位性低血壓：指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位（或至少60°的直立傾斜試驗(yàn)）3min內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，同時(shí)伴有頭暈或暈厥等腦循環(huán)灌注不足的癥狀。老年患者由于血管硬化，動脈順應(yīng)性降低，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，容易發(fā)生體位性低血壓。當(dāng)高血壓伴有糖尿病、低血容量、或使用利尿劑、擴(kuò)血管藥物及精神類藥物時(shí)更容易發(fā)生體位性低血壓。老年人高血壓的診治過程中需要注意測量臥、立位血壓。第17頁/共44頁5.餐后低血壓餐后低血壓（PPH）：進(jìn)餐后2h內(nèi)收縮壓下降≥20mmHg或餐前收縮壓≥100mmHg、餐后收縮壓<90mmHg，并于進(jìn)餐后出現(xiàn)頭暈、暈厥、心絞痛等低血壓相關(guān)癥狀。第18頁/共44頁6.血壓晝夜節(jié)律異常健康成年人的夜間血壓水平較日間降低10%-20%（勺型血壓節(jié)律）。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非勺型）或>20%（超勺型），甚至夜間血液反較白天升高（反勺型），血壓晝夜節(jié)律異常更易發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害。老年高血壓患者非勺型血壓發(fā)生率可達(dá)60%以上。與年輕患者相比，血壓的晝夜節(jié)律異常與老年靶器官損害關(guān)系更為密切。第19頁/共44頁7.診室高血壓又稱白大衣高血壓，指患者就診時(shí)由醫(yī)生或護(hù)士在診室內(nèi)所測血壓收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg，而在家中自測血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測不高的現(xiàn)象。老年人診室高血壓常見，易導(dǎo)致過度降壓治療。對于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測，鼓勵患者家庭自測血壓，必要時(shí)行動態(tài)血壓監(jiān)測評估是否存在診室高血壓。必要時(shí)校對血壓計(jì)，避免測量誤差。診室高血壓患者常伴有代謝異常，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加。第20頁/共44頁8.多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓常伴ASCVD及心腦血管疾病的其他危險(xiǎn)因素，部分患者多種疾病并存。若血壓長期控制不理想，更易導(dǎo)致或加重靶器官損害，顯著增加心腦血管病死及總死亡率。部分老年人高血壓及伴隨疾病的臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診，應(yīng)進(jìn)行綜合評估并制定合理的治療措施。老年患者腦血管病常見，應(yīng)注意篩查和評估。若患者存在≥70%的雙側(cè)頸動脈狹窄或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動脈狹窄，過度降壓或血壓波動可增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。第21頁/共44頁9.容易漏診、誤診的高血壓（1）繼發(fā)性高血壓：老年人繼發(fā)性高血壓較常見，如腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥及嗜鉻細(xì)胞瘤等。如果血壓在短時(shí)間內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重，或應(yīng)用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓。老年人睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可導(dǎo)致高血壓或使高血壓加重，表現(xiàn)為夜間睡眠或晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。（2）隱匿性高血壓：指患者在診室內(nèi)血壓正常，動態(tài)血壓或家中自測血壓升高的臨床現(xiàn)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：診室血壓<140/90mmHg，家庭自測血壓收縮壓>135mmHg和（或）舒張壓≥85mmHg，動態(tài)血壓監(jiān)測日間收縮壓≥135mmHg和（或）舒張壓≥85mmHg。隱匿性高血壓患者靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)增加。（3）假性高血壓：指袖帶法所測血壓值高于動脈內(nèi)測壓值的現(xiàn)象，收縮壓增高≥10mmHg或舒張壓增高≥15mmHg，多見于嚴(yán)重動脈硬化老年患者。肱動脈鈣化和僵硬導(dǎo)致血壓袖帶充氣加壓后難以壓縮，聽診測得血壓高于動脈內(nèi)壓。持續(xù)血壓高無明顯靶器官損害或經(jīng)降壓藥物治療后出現(xiàn)低血壓癥狀而袖帶血壓仍持續(xù)升高的老年人應(yīng)注意排除假性高血壓?？赏ㄟ^測定無創(chuàng)中心動脈壓或直接測量動脈內(nèi)壓力獲得準(zhǔn)確的血壓值。第22頁/共44頁老年高血壓的臨床特點(diǎn)1.收縮壓增高常見2.脈壓增大3.血壓波動大4.易發(fā)生體位性低血壓5.常合并餐后低血壓6.常見血壓晝夜節(jié)律異常7.診室高血壓8.常與多種疾病并存，并發(fā)癥多9.繼發(fā)性高血壓容易漏診第23頁/共44頁一.前言二.老年高血壓的定義三.老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四.老年高血壓的特點(diǎn)五.老年高血壓的治療六.老年高血壓患者的綜合管理七.結(jié)語提要第24頁/共44頁五.老年高血壓的治療1.降壓治療目標(biāo)值2.降壓治療策略3.非藥物治療4.藥物治療5.合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇第25頁/共44頁1.老年人降壓治療的目標(biāo)老年高血壓治療的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心腦血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。≥65歲老年人推薦血壓控制目標(biāo)<150/90mmHg，若能夠耐受可降低至140/90mmHg以下。對于收縮壓140-149mmHg的老年患者，可考慮使用降壓藥物治療，在治療過程中需監(jiān)測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足。第26頁/共44頁2.老年人降壓治療的策略對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個(gè)體化治療、分級達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至<150/90mmHg，耐受良好者可降低至<140/90mmHg。對于年齡<80歲且一般狀況好、能耐受降壓的老年患者，可降至<130/80mmHg?！?0歲的患者，建議降至<150/90mmHg，如能耐受降壓治療，可降至<140/90mmHg。對于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)在密切監(jiān)測下逐步達(dá)到收縮壓目標(biāo)。第27頁/共44頁2.老年人降壓治療的策略降壓藥物更多降低收縮壓，對舒張壓的降幅小。老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，強(qiáng)調(diào)在患者能耐受的前提下逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過快、過度降低血壓。降壓藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，逐步使血壓達(dá)標(biāo)，避免降壓速度過快并密切觀察有無降壓治療相關(guān)的腦供血不全及心肌缺血的癥狀及藥物不良反應(yīng)，避免體位性低血壓或過度降壓帶來的傷害。第28頁/共44頁2.老年人降壓治療的策略老年高血壓患者常同時(shí)合并多種疾病，存在多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素和/或靶器官損害，多數(shù)患者需聯(lián)合使用兩種或以上降壓藥才能達(dá)到降壓目標(biāo)。應(yīng)根據(jù)或者的個(gè)體特征、并存的臨床疾病及合并用藥情況合理選擇降壓藥物，同時(shí)評估并干預(yù)心腦血管病危險(xiǎn)因素。降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，逐步使血壓達(dá)標(biāo)，避免降壓速度過快并密切觀察有無降壓治療相關(guān)的腦供血不全及心肌缺血的癥狀及藥物不良反應(yīng)，避免體位性低血壓或過度降壓帶來的傷害。對于體位性血壓變化明顯者應(yīng)監(jiān)測坐、立、臥位血壓。診治流程見圖1：第29頁/共44頁第30頁/共44頁3.老年高血壓的非藥物治療非藥物療法是降壓治療的重要措施，應(yīng)鼓勵或者糾正不良生活習(xí)慣。具體內(nèi)容如下：1）限制食鹽攝入2）平衡膳食3）戒煙、避免吸二手煙4）限制飲酒5）適當(dāng)減輕體重6）堅(jiān)持規(guī)律有氧運(yùn)動7）保持心理健康第31頁/共44頁注意事項(xiàng)：老年人（特別是高齡老年人）過于嚴(yán)格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鉀血癥）。老年人過快、過度減輕體重可影響生活質(zhì)量，甚至因免疫力降低而發(fā)生其他疾病。老年人血液受季節(jié)變化影響，存在夏季血壓低、冬季血壓高的特點(diǎn)，需監(jiān)測血壓變化并及時(shí)調(diào)整降壓藥物。第32頁/共44頁4.老年高血壓的藥物治療合理選擇降壓藥物有利于提高血壓達(dá)標(biāo)率、降低心血管疾病的發(fā)病率及病死率，預(yù)防靶器官損害（卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全）。治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效降壓；②安全性好，不良反應(yīng)少；③服用簡便，依從性好第33頁/共44頁常用降壓藥物：1.CCB2.利尿劑3.ACEI或ARB4.β受體阻滯劑5.α受體阻滯劑6.固定復(fù)方制劑第34頁/共44頁降壓藥物聯(lián)合治療：老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，可協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)。確定聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的心血管病危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。固定復(fù)方制劑有助于提高患者服藥依從性。第35頁/共44頁高齡及虛弱老年高血壓或者的降壓治療80歲以上老年人定義為高齡老年人。高齡老年人群，如果健康狀態(tài)良好，建議將血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)，如果患者能夠耐受，可降至<140/90mmHg。老年人虛弱，一般指具有以下3項(xiàng)或以上臨床特征：1.一年內(nèi)不明原因體重減輕≥5kg；2.自覺疲乏無力；3.握力降低；4.行走速度慢；5.體力活動下降。老年人在啟動降壓治療前，應(yīng)評估衰弱狀態(tài)后確定個(gè)體化治療方案。部分患者需維持較高的血壓以保證組織器官的灌注，應(yīng)避免血壓過低和血壓波動過大。第36頁/共44頁5.老年高血壓合并疾病的降壓目標(biāo)及藥物選擇老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心功能不全、腦血管病、慢性腎臟病、糖尿病等，應(yīng)根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)選擇降壓治療方案（表1）。