肺內孤立性結節(jié)的處理

肺內孤立性結節(jié)的處理第1頁/共22頁Fleischner學會2005年指南指明所有4mm或更小的結節(jié)中至少99%為良性；當結節(jié)直徑為5～9mm時，最佳策略是隨訪。結合年齡、病史及生活習慣考慮，包括3個月、6個月、12個月、18個月、24個月的CT隨訪。第2頁/共22頁直徑>8mm的非鈣化結節(jié)高度提示惡性腫瘤，此時應考慮額外檢查如造影劑增強CT，正電子發(fā)射斷層掃描（PET），經皮肺穿刺活檢，胸腔鏡切除術或電視輔助胸腔鏡切除術。第3頁/共22頁孤立性肺結節(jié)的形態(tài)學評價最常見的肺內惡性病變?yōu)檗D移癌和原發(fā)性支氣管肺癌。所有組織學類型的腫瘤均可產生肺結節(jié)，但腺癌最為常見。結節(jié)特性，如形狀、邊緣特征、空洞、位置等未能準確鑒別良惡性結節(jié)。良性結節(jié)的依據包括：結節(jié)穩(wěn)定兩年以上，邊界光整，特殊形式鈣化（中央型，彌漫型，層狀或爆米花狀）。雖然原發(fā)性肺癌也可表現(xiàn)為一個主結節(jié)毗鄰多個小衛(wèi)星結節(jié)，但肺內多個結節(jié)在單一位置聚集的現(xiàn)象傾向診斷為感染過程。第4頁/共22頁層狀或中央型鈣化：肉芽腫。“爆米花”狀鈣化：錯構瘤。高分辨率CT可明確顯示大約一半錯構瘤的脂肪和軟骨圖像。脂肪成分提示病灶為錯構瘤，或偶爾為類脂性肉芽腫或脂肪瘤。斑點狀或偏心型鈣化：與癌癥相關。圓形肺不張：位于胸膜下，彎曲血管伸入不透明影，有胸膜疾病證據。第5頁/共22頁當結節(jié)明確為良性時無需進一步檢查。結節(jié)邊緣不規(guī)則、毛刺狀，或分葉狀輪廓通常為惡性腫瘤的特征。雖然大多數(shù)SPN邊緣光滑、分界清楚，但這些不是良性結節(jié)的診斷性特征（圖2）。約21%的惡性結節(jié)分界清楚。第6頁/共22頁CT顯示一例圓形肺不張（箭頭所示其形態(tài)特征為：位于胸膜下，彎曲血管伸入不透明影，并見胸膜改變）CT顯示一小錯構瘤，邊緣分葉，類似惡性腫瘤第7頁/共22頁性質待定的孤立性肺結節(jié)的處理當首次檢查中的SPN不能定性時，應評估患者的危險因素。高危組：重度吸煙者低危組：年齡<50歲并且吸煙史<20年。中危組：年齡>50歲和吸煙史或吸二手煙史>20年，且無其他危險因素（隨機接觸史，職業(yè)接觸史，癌癥史，家族史或肺癌史）。第8頁/共22頁結節(jié)大小與惡性腫瘤概率呈正相關結節(jié)5mm或更小時發(fā)病率為0%至1%。結節(jié)在5～10mm之間時發(fā)病率為6%～28%；結節(jié)20mm或更大時發(fā)病率為64%～82%。Fleischner協(xié)會2005年指南聲明所有4mm或更小的結節(jié)中至少99％是良性的。對形態(tài)可疑或有高危因素的，可12月一次隨訪。第9頁/共22頁

原位腺癌AIS，病理大小≤30mm，非浸潤性伏壁樣生長，CT上通常為非實性；微浸潤腺癌MIA，病理大小≤30mm，浸潤在5mm或以下的伏壁樣生長為主，CT上大體為非實性組織，但可能含近5mm的中央實性成分；這些病變不應視作常見的侵襲性腺癌，可采取隨訪觀察而非手術切除。第10頁/共22頁當結節(jié)直徑為5～9mm時，約6％的病例在間隔4～8個月的隨訪掃描中發(fā)現(xiàn)結節(jié)增大。對此類結節(jié)采取的最佳策略是監(jiān)測（如下指南）。應盡可能搜集既往CT掃描，胸部X線片和其他相關影像資料用于結節(jié)對比，因為這些資料可以用于顯示可疑結節(jié)是穩(wěn)定還是生長。對已知有原發(fā)性惡性腫瘤的患者，無論肺結節(jié)是孤立性或多發(fā)性，均應高度懷疑轉移瘤。第11頁/共22頁結節(jié)大小低?；颊吒呶；颊摺?mm無需隨訪于第12個月CT隨訪；結節(jié)無變化則無需進一步隨訪>4～6mm于第12個月CT隨訪；結節(jié)無變化則無需進一步隨訪于6～12個月初次CT隨訪，結節(jié)無變化則改為18～24個月隨訪>6～8mm于6～12個月初次CT隨訪，結節(jié)無變化則改為18～24個月隨訪于3～6個月初次CT隨訪，9～12個月再次隨訪；結節(jié)無變化則改為24個月隨訪>8mm于3，9，24個月CT隨訪，動態(tài)增強CT，PET，和/或活檢隨訪方案與低?；颊呦嗤?005年Fleischner協(xié)會孤立性肺結節(jié)的處理指南第12頁/共22頁孤立性肺結節(jié)的CT隨訪惡性支氣管腫瘤的體積倍增時間很少小于1個月或大于1年。結節(jié)倍增時間（DT）可依據下列公式計算：DT=（t.ln2）/ln（Vf/Vi）其中Vi為結節(jié)初始體積，Vf為終末體積，t為兩次觀察的時間間隔，ln為對數(shù)。第13頁/共22頁通常認為體積穩(wěn)定超過2年的孤立性結節(jié)為良性。小體積、純磨玻璃影（非實性）、但病理特征惡性的結節(jié)可以生長很緩慢，平均體積倍增時間約2年。實性癌常常生長迅速，平均體積倍增時間為6個月。非實性（磨玻璃影）和小體積結節(jié)需要間隔時間較長的隨訪。即使為惡性，一個小于6mm的非實性結節(jié)也可能不會在12個月內顯著增大。第14頁/共22頁測量亞厘米級結節(jié)生長的準確性尚存在疑問。小于20%的差異有可能是由測量方法造成。對亞實性惡性結節(jié)而言，與測量結節(jié)直徑或體積相比，測量連續(xù)CT掃描中衰減系數(shù)的增加也有意義。磨玻璃樣結節(jié)的隨訪中，即使結節(jié)總體積保持不變或縮小，如出現(xiàn)軟組織成分也要高第15頁/共22頁結節(jié)類型推薦方案附注孤立性純毛玻璃結節(jié)≤5mm無需CT隨采用1mm層厚薄掃確認病灶為真正的純毛玻璃結節(jié)>5mm初次CT后3個月時隨訪以確認結節(jié)是否持續(xù)存在，之后CT年檢至少3年不推薦FDGPET，因其診斷價值有限且可能產生誤導孤立性部分實性結節(jié)初次CT后3個月時隨訪以確認結節(jié)是否持續(xù)存在。如結節(jié)持續(xù)且實性成分<5mm,之后CT年檢至少3年。如結節(jié)持續(xù)且實性成分≥5mm，則行活檢或外科切除部分實性的結節(jié)>10mm時考慮PET/CT多發(fā)亞實性結節(jié)

純毛玻璃結節(jié)≤5mm于2年和4年時CT隨訪多發(fā)≤5mm純毛玻璃結節(jié)時考慮其他診斷手段

純毛玻璃結節(jié)>5mm

無主導病變初次CT后3個月時隨訪以確認結節(jié)是否持續(xù)存在，之后CT年檢至少3年不推薦FDGPET，因其診斷價值有限且可能產生誤導主發(fā)結節(jié)含部分實性或實性成分3個月時初次CT隨訪確認結節(jié)是否持續(xù)存在。如結節(jié)持續(xù)，則行活檢或外科切除，尤其是實性成分≥5mm的病灶主發(fā)病變疑為肺癌的病例考慮手術2013年Fleischner協(xié)會對CT檢出的亞實性肺結節(jié)的推薦處理方案第16頁/共22頁以上指南假定對結節(jié)進行了細致的CT評價，最佳觀察方案為連續(xù)薄層掃描（1mm），圖像重建時采用窄縱隔窗觀察實性成分，寬肺窗觀察結節(jié)非實性成分。必要時應使用電子標尺對實性及磨玻璃影成分作二維測量。推薦持續(xù)運用低劑量掃描技術，特別針對隨訪期長的病例和年輕病例。連續(xù)多次的掃描結果都應與最初的基礎掃描結果比較以檢出結節(jié)微小的生長第17頁/共22頁CT顯示一例原位腺癌（箭頭，大小6mm），純磨玻璃影CT顯示一例微浸潤腺癌，總體大小17mm，含7mm大小的實性成分第18頁/共22頁孤立性肺結節(jié)的增強CT快速靜脈注射碘化造影劑后，結節(jié)強化小于15Hu高度提示良性；而強化超過20Hu，反映腫瘤含新生血管，提示惡性。增強CT診斷對于SPN的敏感性為93%，特異性為76%，陽性預測值（PPV）為80%，陰性預測值（NPV）為95%[31]。對比增強CT的局限性在于將炎性病變誤診為惡性；也可發(fā)生小結節(jié)測量誤差。鑒于對成分不均勻和直徑小于1cm的結節(jié)的密度測量很困難，實踐中僅對于直徑8mm或以上的均質結節(jié)的增強CT掃描信息才是可靠的。第19頁/共22頁PET-CTPET-CT的附加診斷價值是探測肺結節(jié)外的代謝活躍病變和/或淋巴結，以支持SPN是原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤的診斷。PET檢測CT掃描已發(fā)現(xiàn)的異常淋巴結的敏感性和特異性分別是94%和82%。假陽性：一些良性病變如肉芽腫（例如組織胞漿菌病或結核?。┖脱装Y假陰性：小體積病灶（<1cm），腫瘤代謝活性低和高血糖癥。PET空間分辨率約為7mm。低代謝活性和低增殖率的高分化腫瘤。細支氣管肺泡癌50%、原位腺癌、原發(fā)惡性腫瘤（如腎細胞癌，睪丸或前列腺癌）的轉移灶、高血糖癥患者。第20頁/共22頁經胸細針穿刺活