胃癌普外的學習資料

胃癌普外的學習資料第1頁/共61頁目錄討論小結(jié)及擴展病史介紹輔助檢查治療第2頁/共61頁病史介紹患者男性，50歲，漢族。反復(fù)上腹脹痛半年，加重1月。?？撇轶w：結(jié)膜無蒼白、唇甲無發(fā)紺，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。腹部平坦，未見胃、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，劍突下輕度深壓痛，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，Murphy征陰性，肝脾肋下未及。肝區(qū)腎區(qū)無叩痛，腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音5次/分。第3頁/共61頁輔助檢查三大常規(guī)、生化全項、凝血功能、腫瘤五項等結(jié)果未見明顯異常。心電圖、心臟彩超、肺功能檢查未見明顯異常。第4頁/共61頁輔助檢查胃鏡檢查示：胃癌（胃體小彎、胃角、胃竇）

CT示：胃體小彎側(cè)、胃竇部胃壁增厚，網(wǎng)膜囊淋巴結(jié)腫大，考慮胃癌。上消化道低張雙對比造影：胃體、胃竇及胃角切跡潰瘍癌。

第5頁/共61頁輔助檢查胃鏡檢查示：胃癌（胃體小彎、胃角、胃竇）

第6頁/共61頁第7頁/共61頁CT資料第8頁/共61頁CT資料第9頁/共61頁CT資料第10頁/共61頁CT資料第11頁/共61頁CT資料第12頁/共61頁CT資料第13頁/共61頁CT資料第14頁/共61頁CT資料第15頁/共61頁CT資料第16頁/共61頁上消化道鋇透第17頁/共61頁上消化道鋇透胃體、胃竇及胃角切跡潰瘍癌。第18頁/共61頁

診斷

1.胃惡性腫瘤

（病理活檢診斷：胃角、胃體小彎側(cè)中分化腺癌）

2.膽囊炎并膽囊結(jié)石

3.肝血管瘤

第19頁/共61頁治療

1.胃惡性腫瘤診斷明確；

2.無明確遠處轉(zhuǎn)移；

3.術(shù)前評估患者一般情況可，無手術(shù)禁忌；

——擬近期手術(shù)治療（遠端胃癌根治+胃空腸Roux-en-Y吻合）

靜息型膽囊結(jié)石—隨診；

肝血管瘤病灶較小—隨診。

第20頁/共61頁術(shù)中注意事項：1.遵循無瘤原則；2.避免損傷重要臟器及血管；3.徹底止血；第21頁/共61頁

2015-05-04全麻下行“胃癌根治術(shù)”。術(shù)中見腫瘤侵犯漿膜層。幽門上下、小彎側(cè)、胃左動脈、肝總動脈、腹腔干探及腫大淋巴結(jié)。術(shù)中分期T3N3M0

第22頁/共61頁第23頁/共61頁第24頁/共61頁冠狀靜脈第25頁/共61頁胃左動脈第26頁/共61頁胃十二指腸動脈肝總動脈肝固有動脈膽總管脾動脈第27頁/共61頁肝門靜脈胃左動脈脾動脈肝總動脈膽總管肝固有動脈胃十二指腸動脈第28頁/共61頁第29頁/共61頁第30頁/共61頁2013年衛(wèi)計委《胃癌規(guī)范化診治指南(試行)》學習第31頁/共61頁本規(guī)范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本標準主要適用于全國市縣級、地區(qū)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對胃癌的診斷和治療。第32頁/共61頁影像學及內(nèi)鏡等檢查腫瘤標志物檢測組織或病理學檢查擬診胃癌病例胃癌門診繼續(xù)隨訪可切除性評估不可切除可切除排除診斷確定診斷部分早期胃癌中晚期胃癌以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療高級上皮內(nèi)瘤變粘膜內(nèi)癌內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療（可選）隨訪

圖1胃癌診斷與治療流程第33頁/共61頁病因?qū)W迄今未闡明，多種因素共同參與胃癌的發(fā)生。①幽門螺桿菌感染②亞硝基化合物③高鹽硝酸鹽的攝入④二羰基化合物⑤真菌⑥遺傳性第34頁/共61頁高危因素1.性別：男：女1：1.5；2.年齡：隨年齡增加而顯著升高；3.飲食：加鹽腌制蔬菜、煙熏肉和魚；4.吸煙：吸煙：不吸煙1：2；5.接受過胃部手術(shù)；6.癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉；7.家族腫瘤疾?。喊ㄟz傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等遺傳性疾病等；8.家族胃癌史；9.惡性貧血：常合并萎縮性胃炎10.肥胖：超過正常體重20～25公斤的男性的胃癌風險更高；11.經(jīng)濟狀況：在經(jīng)濟較差的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較高；第35頁/共61頁癥狀消瘦，胃區(qū)疼痛，食欲不振，嘔吐等。2.進食時噎感，嘔血或柏油便，腹瀉，胃穿孔或轉(zhuǎn)移灶癥狀。第36頁/共61頁體征5.4.1早期：無特殊體征。5.4.2中晚期：上腹壓痛、腫塊，5.4.3轉(zhuǎn)移性體征：肝腫大、結(jié)節(jié)，腹水，移動性濁音。Virchow淋巴結(jié)，直腸膀胱間凹陷腫塊。陰道指檢—兩側(cè)卵巢腫大。5.4.4伴癌綜合征：包括反復(fù)發(fā)作性血栓靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮膚皺摺處有色素沉著，尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。第37頁/共61頁輔助檢查5.5.1常規(guī)檢查

1.血液檢查：貧血，血沉增快。

2.胃液檢查：游離酸減少，乳酸試驗陽性;

胃液可找到癌細胞。

3.糞便隱血試驗：常持續(xù)陽性—胃癌篩檢的首選方法。4.腫瘤標志物—CEA、CA19-9第38頁/共61頁影響檢查1.胸部X線：2.上消化道造影：3.超聲檢查：4.CT檢查：5.MRI檢查—目前尚不能作為胃癌患者的常規(guī)檢查，6.骨掃描（可選）：7.各種檢查診斷報告均應(yīng)體現(xiàn)出國際TNM分期理念。第39頁/共61頁內(nèi)鏡檢查：

普通內(nèi)鏡

色素內(nèi)鏡

放大內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡檢查---是一種較為可靠的胃癌術(shù)前分期方法，有助于胃癌的診斷、臨床分期及制定最佳手術(shù)方案。第40頁/共61頁細胞學檢查：內(nèi)鏡細胞學檢查—陽性率均可達90%以上.2.腹水細胞學或術(shù)中腹腔沖洗或灌洗細胞學3.穿刺細胞學檢查—鎖骨上淋巴結(jié)。第41頁/共61頁原發(fā)腫瘤(T)TX原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)癌未浸潤固有膜T1腫瘤侵及固有膜或黏膜下層T2腫瘤侵及肌層或漿膜下層1T腫瘤侵及肌層T2b腫瘤侵及漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）1，未侵及鄰近結(jié)構(gòu)2，3T4腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)2，3國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM定義與分期（2002年，第6版）UICC胃癌TNM定義第42頁/共61頁區(qū)域淋巴結(jié)(N)NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1N1有1～6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有7～15個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3大于15個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注：1不論切除及檢查的淋巴結(jié)總數(shù)，若所有淋巴結(jié)都沒有轉(zhuǎn)移，定為pN0。遠處轉(zhuǎn)移(M)MX遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠處轉(zhuǎn)移

M1有遠處轉(zhuǎn)移

第43頁/共61頁

臨床診斷上腹部疼痛，飽脹不適，食欲減退，嘔血，黑便。體重下降，進行性貧血，低熱，上腹部包塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，腹水及惡病質(zhì)。咽下困難，幽門梗阻癥狀和體征。實驗室檢查：游離胃酸缺乏，貧血，大便潛血(+)，腫瘤標志物異常增高。影像學檢查提示胃癌（胃雙重對比造影、CT）胃鏡活組織病理檢查—確診標準。第44頁/共61頁鑒別診斷1.胃潰瘍2.胃息肉3.胃平滑肌瘤4.胃巨大皺襞癥5.肥厚性胃竇炎6.疣狀胃炎7.胃黏膜脫垂8.原發(fā)性惡性淋巴瘤9.胃肉瘤

第45頁/共61頁治療

治療原則

綜合治療原則手術(shù)、放療和化療及其相關(guān)治療。第46頁/共61頁1.手術(shù)治療手術(shù)治療原則主要治療手段，可能治愈的唯一方法。病灶完整切除+胃斷端5cm切緣，（遠端—幽門下3-4cm，近端—賁門上3-4cm），D2手術(shù)指第2站淋巴結(jié)完全清除（標準根治術(shù)）。姑息性手術(shù)—解決癥狀與合并癥（出血，梗阻等）。減狀手術(shù)—（胃造瘺術(shù)、胃—空腸吻合術(shù)）。第47頁/共61頁A.可切除的腫瘤①T1—考慮內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)②T1～T3—切除足夠的胃并保證顯微鏡下切緣陰性③T4—將累及組織整塊切除④胃切除術(shù)需包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)（D），推薦D2手術(shù)，切除至少15個或以上淋巴結(jié)。手術(shù)治療模式第48頁/共61頁原則B.無法切除的腫瘤①可切除部分胃，即使切緣陽性②不需要淋巴結(jié)清掃③短路手術(shù)有助于緩解梗阻癥狀④胃造口術(shù)和放置空腸營養(yǎng)管C.無法手術(shù)治愈的標準①影像學證實或高度懷疑或活檢證實N3以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②腫瘤侵犯或包繞大血管③遠處轉(zhuǎn)移或腹膜種植④腹水細胞學檢查陽性手術(shù)治療模式第49頁/共61頁手術(shù)禁忌癥①全身狀況惡化無法耐受手術(shù)。②局部浸潤過于廣泛己無法切除。③己有遠處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散和肝臟多灶性（3個以上）轉(zhuǎn)移等。④心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無耐受手術(shù)之可能者。第50頁/共61頁手術(shù)并發(fā)癥b）胃切除術(shù)后遠期并發(fā)癥⑴機械性障礙①慢性輸入襻梗阻②慢性輸出襻梗阻和畢Ⅱ式胃部分切除后內(nèi)疝③空腸胃套疊④后期胃十二指腸梗阻⑵病理生理失調(diào)①一般生理紊亂導(dǎo)致慢性消化不良②堿性返流性胃炎③早期傾倒綜合征④后期傾倒綜合征⑤Roux潴留綜合征（Rouxstasissyndrome）⑥特殊的吸收障礙和營養(yǎng)不良⑶貧血及代謝病①鐵缺乏導(dǎo)致的低血色素小細胞貧血②缺乏VitB12常合并巨細胞貧血③代謝性骨?、绕渌l(fā)癥①小殘胃（smallgastricremnant）②糞石形成③殘胃癌a）胃切除術(shù)后早期并發(fā)癥⑴出血①胃腔內(nèi)出血②腹腔內(nèi)出血⑵殘端瘺或吻合口瘺①十二指腸殘端瘺②胃十二指腸吻合口瘺③胃空腸吻合口瘺⑶梗阻①吻合口梗阻②急性輸入襻梗阻⑷術(shù)后胃排空障礙⑸肝膽胰合并癥①術(shù)后胰腺炎②術(shù)后黃疸③膽管或胰管損傷第51頁/共61頁2.放射治療2.1適應(yīng)范圍：

1.可手術(shù)胃癌術(shù)后的輔助治療；

2.不可手術(shù)局部晚期胃癌的綜合治療；

3.晚期胃癌的姑息減癥治療。第52頁/共61頁2.放射治療2.2原則1.以5-FU為基礎(chǔ)的同步化放療；2.使用常規(guī)或適形調(diào)強放療技術(shù)；3.術(shù)后4周開始。第53頁/共61頁2.2胃癌分期治療模式：I期—術(shù)后同步化放療；II期—術(shù)后同步化放療；III期—術(shù)后同步化放療+術(shù)前同步化放療；IV期—術(shù)后同步化放療+術(shù)前同步化放療；第54頁/共61頁3.化學治療新輔助化療（術(shù)前）輔助化療（術(shù)后）姑息性化療局部化療和增敏的化療原則

適應(yīng)癥—早期胃癌原則上不必輔助化療；進展期根治術(shù)后均需化療；強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化

第55頁/共61頁3.2常用方案常用的化療藥物：5-氟尿嘧啶、順鉑、草酸鉑、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、絲裂霉素、甲氨蝶呤、紫