胸腰椎骨折術(shù)后腹脹便秘的影響因素及護(hù)理

胸腰椎骨折術(shù)后腹脹便秘的影響因素及護(hù)理第1頁(yè)/共34頁(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容1、病史簡(jiǎn)介2、背景介紹3、術(shù)后腹脹便秘的原因4、術(shù)后腹脹便秘的護(hù)理5、小結(jié)第2頁(yè)/共34頁(yè)病史簡(jiǎn)介12床王彥林，男，34歲，因“摔傷致腰背部、雙足跟部疼痛4小時(shí)”于2017年3月18日0:55急診以“腰椎骨折、跟骨骨折”之診斷收住入院。入院時(shí)神志清，問(wèn)答切題，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。入院時(shí)生命體征：T：37.2℃P：85次/分R：16次/分BP：106/69mmHg第3頁(yè)/共34頁(yè)既往史：既往體健,否認(rèn)藥物過(guò)敏史個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)疫水接觸史，否認(rèn)放射性毒物接觸史，抽煙8年余，10支/天，無(wú)嗜酒等不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，夫妻感情和睦，育有1女，家人及子女均體健家族史：否認(rèn)家族中有“冠心病、高血壓病、糖尿病”等家族性遺傳疾病史，亦無(wú)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。第4頁(yè)/共34頁(yè)專(zhuān)科檢查：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛陽(yáng)性，足背動(dòng)脈可觸及，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)良好，左側(cè)足跟塌陷，足跟處壓痛陽(yáng)性，右側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛（+）。腰椎生理曲度存在，雙側(cè)季肋區(qū)無(wú)明顯叩擊痛；胸11-腰5棘突叩壓痛(+),以腰1、3椎體棘突叩壓痛明顯，椎旁肌肉緊張、壓痛(+)；右臀部壓痛（+）；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，四肢其他關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)可；雙下肢皮膚感覺(jué)正常；四肢肌張力正常，雙側(cè)脛前肌、伸踇肌、小腿三頭肌肌力約Ⅲ級(jí)，下肢余肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)因患者疼痛劇烈未查，雙側(cè)膝腱反射正常對(duì)稱(chēng)引出，雙側(cè)跟腱反射減弱，腹壁反射、提睪反射正常引出，雙側(cè)Hoffman征（-),雙側(cè)babinski征（-）。第5頁(yè)/共34頁(yè)輔助檢查：（1）X線（2017-03-17，本院）：考慮腰1、3椎體壓縮性骨折，考慮骶1腰化，右脛骨下端骨折，右踝關(guān)節(jié)脫位待排，左跟骨粉碎性骨折并左跟距關(guān)節(jié)半脫位，右跟骨骨質(zhì)未見(jiàn)明顯骨折征象。（2）腰椎CT（2017-03-18，本院）:腰1椎體壓縮性骨折、雙側(cè)椎弓根斷裂、棘突骨折，腰3椎體爆裂骨折累及椎管，相應(yīng)水平椎管狹窄。(3)肝膽胰脾B超(2017-03-17,本院)：餐后膽囊，聲像圖符合膽囊息肉，肝胰脾聲像圖未見(jiàn)明顯異常。第6頁(yè)/共34頁(yè)初步診斷：1.腰3椎體壓縮爆裂骨折并椎管狹窄；2.腰1椎體壓縮骨折并椎弓根、棘突骨折；3.右脛骨下端骨折；4.左側(cè)跟骨粉碎性骨折；5.多處軟組織損傷；6.膽囊息肉；7.骶1腰化。醫(yī)囑：1.給予脊柱外科常規(guī)護(hù)理，I級(jí)護(hù)理，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征；2.絕對(duì)臥床，預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理，健康教育等一般治療；3.給予健骨、消腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、激素保護(hù)神經(jīng)等等對(duì)癥治療；4.完善雙踝關(guān)節(jié)CT、腰椎MR等等檢查及血常規(guī)、生化等化驗(yàn)，進(jìn)一步明確病情，擇期手術(shù)治療第7頁(yè)/共34頁(yè)病程21/3擬全麻下行后路腰椎管減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。患者胸部CT示：左下肺少許創(chuàng)傷性濕肺，雙側(cè)胸腔少量積液。肺功能（臥位）示：中重度混合性肺功能障礙，重度小氣道阻塞性損害。血?dú)夥治觯旱外浹Y，代堿代償。22/3在氣管插管全麻下行氣管插管全麻下后路腰1、3椎體壓縮骨折復(fù)位+經(jīng)皮穿刺胸12-腰2椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血約500ml,輸液量2500ml,未輸血。腰椎手術(shù)完畢后，予以左跟骨粉碎性骨折手法復(fù)位，踝關(guān)節(jié)跖屈后，將跟骨手法整復(fù)，予以石膏夾板固定踝關(guān)節(jié)。于15:00術(shù)畢安返病房，患者四肢活動(dòng)良好，肢體感覺(jué)正常，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，抗炎、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，予以低分子肝素、指導(dǎo)活動(dòng)四肢等預(yù)防深靜脈血栓。第8頁(yè)/共34頁(yè)病程23/3術(shù)后第1天，患者神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，無(wú)明顯滲出，引流管通暢，引流出淡紅色液體約5ml。四肢活動(dòng)可，感覺(jué)正常，上腹部膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛，遵醫(yī)囑給予肛管排氣，可見(jiàn)大量氣泡逸出。24/3術(shù)后第2天，患者神志清，精神可，醫(yī)生予以拔除引流管，患者訴腹脹,體溫正常，大便未解，小便正常醫(yī)生給予行腰部支具固定，指導(dǎo)其坐起行功能鍛煉，密切觀察。25/3術(shù)后第3天，，患者神志清，精神可，訴背部已無(wú)明顯疼痛，腹脹，肛門(mén)排氣較少，小便可自解，解少量大便，加強(qiáng)功能鍛煉,加強(qiáng)腸道管理。第9頁(yè)/共34頁(yè)病程27/3患者背部已無(wú)明顯疼痛，腹脹嚴(yán)重，口服乳果糖、腹部熱敷、按摩等均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，多處予以灌腸、肛管排氣，稍有緩解后，反復(fù)腹脹。請(qǐng)普外科會(huì)診，查體：腹稍膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，多處壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)線濁音（-），腸鳴音弱，自訴腹脹。診斷：腹痛待查。會(huì)診意見(jiàn)：1.可行腹部超聲評(píng)估腹腔積液情況；2.灌腸；3.中醫(yī)科會(huì)診；4.觀察腹部體征變化；腹壁超聲未見(jiàn)明顯腹腔積液。28/3患者神志清，精神好，訴背部疼痛明顯減輕，腹脹較前減輕，排氣較少，無(wú)惡心、嘔吐等不適，飲食正常，大小便可自解。查體：腹部稍膨隆，腹壁壓痛，無(wú)明顯反跳痛，下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)好，感覺(jué)正常。復(fù)查血常規(guī)示：Hb84g/L，考慮術(shù)后傷口內(nèi)慢性滲血，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)密切觀察，必要時(shí)輸血治療。囑患者流質(zhì)飲食，腹部按摩、熱敷，必要時(shí)肛管排氣，繼續(xù)密切觀察。第10頁(yè)/共34頁(yè)一.背景介紹

胸腰椎壓縮性骨折是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重?fù)p傷，其特點(diǎn)是臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，功能恢復(fù)慢心理影響大，腹脹及便秘是胸腰椎骨折術(shù)后一種常見(jiàn)的早期并發(fā)癥常導(dǎo)致患者腹痛，食欲不振，甚至煩躁，焦慮等，不斷增加了病人的痛苦，而且影響了術(shù)后病人的康復(fù)。第11頁(yè)/共34頁(yè)二胸腰椎骨折術(shù)后腹脹便秘的原因（1）內(nèi)源性因素1.1腰椎骨折引起后腹膜血腫刺激腹壁使腸管蠕動(dòng)變慢所致，腹膜后存在與消化系統(tǒng)有關(guān)的神經(jīng)分布，腰椎骨折后的出血刺激了這些神經(jīng)，影響其功能，導(dǎo)致胃腸激素分泌增多，引起了排便困難和腹脹。第12頁(yè)/共34頁(yè)1.2中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨斷筋傷，氣滯血淤，淤血伴宿于腹后壁，氣吸收熱產(chǎn)氣，濁氣積聚，腑氣不通，升降失序，腑氣痞塞致之。1.3心理因素影響：術(shù)后傷口疼痛，活動(dòng)受限擔(dān)心預(yù)后，均使患者產(chǎn)生焦慮情緒致食欲低下，腸蠕動(dòng)減慢可致便秘。第13頁(yè)/共34頁(yè)1.4軀體活動(dòng)受限：術(shù)后病人擔(dān)心因活動(dòng)影響骨折愈合同時(shí)疼痛限制活動(dòng)，術(shù)后活動(dòng)量突然減少，食欲低下，攝入食物及水分較少，腸內(nèi)容物不足以刺激胃腸正常蠕動(dòng)，蠕動(dòng)減慢可致便秘。第14頁(yè)/共34頁(yè)1.5飲食不當(dāng)導(dǎo)致胃腸道產(chǎn)氣過(guò)多引起腹脹，此外創(chuàng)傷引發(fā)應(yīng)激性潰瘍，胃酸分泌過(guò)多而導(dǎo)致胃產(chǎn)氣增多。第15頁(yè)/共34頁(yè)（2）外源性因素2.1環(huán)境因素的影響：如病區(qū)環(huán)境陌生感，病房的光線過(guò)亮，周?chē)鸁o(wú)關(guān)人員

多，噪聲大，濕度及溫度不舒適等。2.2術(shù)后患者需臥床排便，沒(méi)有掩蔽性的環(huán)境導(dǎo)致患者身心緊張，不利于排便反射的建立。第16頁(yè)/共34頁(yè)三.胸腰椎骨折術(shù)后腹脹便秘的護(hù)理（1）

正確的飲食指導(dǎo)1.1增加粗纖維含量，纖維可增加腸腔容量，刺激腸壁，使腸蠕蠕動(dòng)增強(qiáng)。第17頁(yè)/共34頁(yè)1.2叮囑多飲水每日約1000~2000ml，術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食前喝淡鹽水量約300~400ml，每日晨前飯前空腹喝杯溫開(kāi)水，每晚睡前喝一杯蜂蜜水，因?yàn)樗梢宰鳛闈?rùn)滑劑可以使纖維食物充分吸收消化。第18頁(yè)/共34頁(yè)1.3術(shù)后及早恢復(fù)進(jìn)食,術(shù)后進(jìn)食時(shí)間是骨科術(shù)后患者發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素，術(shù)后每進(jìn)食時(shí)間增加一天，其便秘的危險(xiǎn)因素將增加6.377倍。第19頁(yè)/共34頁(yè)1.4術(shù)后進(jìn)食量及種類(lèi)，術(shù)后三天內(nèi)少食多餐，勿進(jìn)甜食、產(chǎn)氣、辛辣刺激類(lèi)的食物?？墒骋恍┬迈r的水果及含鉀類(lèi)的食物。進(jìn)食時(shí)勿過(guò)快，要細(xì)嚼慢咽，喝水時(shí)用吸管以免胃內(nèi)進(jìn)入過(guò)多氣體引起腹脹。第20頁(yè)/共34頁(yè)（2）心理護(hù)理：身體的創(chuàng)傷對(duì)其心理及身體帶來(lái)直接的沖擊。使患者對(duì)康復(fù)顧慮重重易產(chǎn)生焦慮恐懼等不良心理狀況。做好與患者的溝通，應(yīng)做到讓患者精神愉快，若情志使和，憂愁思慮可致氣機(jī)郁滯而傳導(dǎo)失職造成便秘，可讓病人聽(tīng)一些柔和音樂(lè)。（研究表明，良好的心理狀況能通過(guò)迷走神經(jīng)、視神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放來(lái)調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂）。第21頁(yè)/共34頁(yè)（3）按摩腹部3.1有研究表明，以臍為中心四指并攏，掌心并緊貼臍周順時(shí)針?lè)较虬茨?，同時(shí)給予腹部適當(dāng)?shù)膲毫?，力度以輕加重，力度適中，要以患者能夠承受的力度，配合艾灸產(chǎn)熱使血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，活化細(xì)胞，活躍神經(jīng)，改善胃腸功能消除腹脹。腹脹輕者，可用棉簽蘸少許風(fēng)油精搽神闕穴，并配合腹部熱敷。脹痛者，可用大魚(yú)肌掌面輕按神闕穴片刻后，用手掌緩緩由內(nèi)向外做逆時(shí)針環(huán)形按摩數(shù)分鐘，以患者感覺(jué)腸道蠕動(dòng)通氣度。第22頁(yè)/共34頁(yè)第23頁(yè)/共34頁(yè)3.2穴位按摩法：天樞穴（位于臍中旁2寸）用雙手拇指指腹分別按壓，由輕加重，逐漸加力3~5分鐘后可有酸脹，酸痛感和腸蠕動(dòng)，每次可持續(xù)數(shù)秒至一分鐘。支溝穴（位于腕背橫紋上3寸，尺橈骨之間）手法同上3~5分鐘后可顯效，如按壓一次效果不佳時(shí)可反復(fù)按壓，直至排便。第24頁(yè)/共34頁(yè)（4）排便訓(xùn)練，定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行排便訓(xùn)練，每天早餐后按壓肛門(mén)刺激肛門(mén)括約肌，模擬排便過(guò)程及重建排便機(jī)制，爭(zhēng)取重建與進(jìn)餐相聯(lián)系的刺激反應(yīng)性排便。逐步適應(yīng)病房環(huán)境，建立床上排便，定時(shí)排便習(xí)慣。另外叮囑患者經(jīng)常進(jìn)行深呼吸增加腹部力量，利于糞便的排出。第25頁(yè)/共34頁(yè)（5）為患者提供一個(gè)掩蔽的環(huán)境和充足的排便時(shí)間。可采用以下方法，拉上圍簾，要求陪客及工作人員暫時(shí)離開(kāi)，打開(kāi)窗戶(hù)，利用芳香劑除臭。第26頁(yè)/共34頁(yè)（6）.合理使用鎮(zhèn)靜止痛和緩瀉劑，鎮(zhèn)靜止痛劑可使感覺(jué)便意的闕值增高，促使便秘的發(fā)生，使用緩瀉劑應(yīng)遵循小劑量，最短療程，最合理劑型的原則，對(duì)于骨科三天以上未排便者及時(shí)采取措施，如服用胃動(dòng)力藥及緩瀉劑。嚴(yán)重者行胃腸減壓，肛管排氣，灌腸，番瀉葉及甘露醇小劑量口服。第27頁(yè)/共34頁(yè)（7）鮮梨汁預(yù)防便秘的效果，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道每100ml的梨汁中含有2克的山梨醇和6.4克的乳果糖，山梨醇和乳果糖是不可吸收的糖類(lèi)，經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌發(fā)酵降解成低分子酸類(lèi)，從而增加了糞便的滲透性和酸度，可以有效預(yù)防便秘。第28頁(yè)/共34頁(yè)（8)體位護(hù)理，調(diào)整臥姿，根據(jù)骨折部位給予胸腰部墊薄枕既有利于骨折復(fù)位又可以減輕腹膜后血腫對(duì)神經(jīng)的壓迫。第29頁(yè)/共34頁(yè)（9）胃腸起搏器的應(yīng)用：1定位胃起搏點(diǎn)，正極在劍突與臍連線的中點(diǎn)向右2~4cm,負(fù)極位于劍突與臍連線的中點(diǎn)向左3~5cm再向上1cm。腸起搏點(diǎn)，正極位于臍上1~2cm，負(fù)極在劍突與臍連線的中點(diǎn)向右5~10cm。2設(shè)定參數(shù)，通常胃起搏頻率三次每分，腸起搏頻率10次每分。治療數(shù)值以腹部貼電極片處皮膚輕微刺激感或略有灼熱，同時(shí)可以參考儀器上指示燈的顏色調(diào)整，治療時(shí)間為每日二次，每次30分，一個(gè)療程10次。第30頁(yè)/共34頁(yè)第31頁(yè)/共34頁(yè)四小結(jié)