診斷學止血與血栓性疾病的檢查

出血與血栓性疾病檢驗在生理條件下，人體內(nèi)止血和凝血系統(tǒng)與抗凝血和纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)，相互制約，但處于動態(tài)平衡狀態(tài)，以維持血管內(nèi)血液不停循環(huán)流動，所以即使血管局部有輕微損傷，既不會出血不止，也不會因局部止血而發(fā)生廣泛血栓或栓塞，在病理情況下不論哪一系統(tǒng)作用發(fā)生異常，都可造成出血或血栓形成。CompanyLogo診斷學止血與血栓性疾病的檢查第1頁CompanyLogo止血與血栓篩選檢驗血管壁和血小板作用凝血因子和抗凝因子作用纖維蛋白溶解因子和抗纖溶因子作用診斷學止血與血栓性疾病的檢查第2頁CompanyLogo出血性疾病正常止血功效發(fā)生障礙所引發(fā)異常情況，由血管壁異常、血小板數(shù)量或功效異常、凝血機能障礙所引發(fā)疾病，表現(xiàn)為自發(fā)出血或輕微損傷后出血不止。血栓形成是指在一定條件下，血液有形成份在血管（多數(shù)為小血管）形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、對應部位血供障礙病理過程。診斷學止血與血栓性疾病的檢查第3頁CompanyLogo止血與血栓篩選檢驗診斷學止血與血栓性疾病的檢查第4頁CompanyLogo診斷學止血與血栓性疾病的檢查第5頁CompanyLogo診斷學止血與血栓性疾病的檢查第6頁CompanyLogo診斷學止血與血栓性疾病的檢查第7頁血液凝固是指血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)，它是十分復雜理化反應。肉眼可見血塊形成既是纖維蛋白形成物理現(xiàn)象，也是一系列酶促生化反應終點。整個過程包括許多凝血因子。凝血因子迄今為止，參加凝血因子共有14個。其中用羅馬數(shù)字編號有12個（從Ⅰ－Ⅷ，其中Ⅵ并不存在）。習慣上，前4個凝血因子常分別稱為纖維蛋白原（因子Ⅰ）．凝血酶（因子Ⅱ）．組織因子（Ⅲ）和鈣離子（因子Ⅳ）。CompanyLogo凝血因子診斷學止血與血栓性疾病的檢查第8頁凝血因子數(shù)字編號名稱生成部位半壽期（h）參加凝血途Ⅰ纖維蛋白肝46－144共同Ⅱ凝血酶原肝48－60共同Ⅲ組織活素腦．肺等組織－外源Ⅳ鈣離子－－－Ⅴ易變因子肝12－15共同Ⅶ穩(wěn)定因子肝、腎8－12外源Ⅷ抗血友因子甲肝24－48內(nèi)源Ⅸ抗血友因子乙肝48－72

內(nèi)源Ⅹ前期加速因子肝48－84

共同Ⅺ抗血友因子丙肝48－60內(nèi)源Ⅻ接觸因子肝48－122

內(nèi)源

XIII穩(wěn)定因子肝－共同

CompanyLogo診斷學止血與血栓性疾病的檢查第9頁凝血因子Ⅰ纖Ⅱ凝Ⅲ活素Ⅳ鈣Ⅴ易Ⅹ加速

Ⅷ

Ⅸ

Ⅺ甲乙丙Ⅻ接觸XIIIⅦ穩(wěn)定

CompanyLogo診斷學止血與血栓性疾病的檢查第10頁凝血因子Ⅰ纖Ⅱ凝Ⅲ活素Ⅳ鈣Ⅴ易Ⅹ加速

Ⅷ

Ⅸ

Ⅺ甲乙丙Ⅻ接觸XIIIⅦ穩(wěn)定內(nèi)源：Ⅻ

Ⅺ進酒（Ⅸ）吧（Ⅷ)10521（

Ⅹ

Ⅴ

Ⅱ

Ⅰ

）外源：3（Ⅲ）7（Ⅶ）10521（ⅩⅤⅡⅠ）CompanyLogo診斷學止血與血栓性疾病的檢查第11頁CompanyLogo診斷學止血與血栓性疾病的檢查第12頁CompanyLogo診斷學止血與血栓性疾病的檢查第13頁2023/4/24概述血小板的數(shù)量和功能凝血抗凝纖溶系統(tǒng)的平衡血管壁的結構和完整性出凝血障礙原因診斷學止血與血栓性疾病的檢查第14頁CompanyLogo血栓與止血篩選檢驗出血時間（BT)毛細血管脆性試驗、束臂試驗（CFT)止血項一期止血血塊收縮試驗（CRT)血小板計數(shù)（Plt)凝血時間（CT)活化部分凝血活酶時間測定（APTT)凝血項二期止血血漿凝血酶原時間測定(PT)血漿凝血酶時間（TT)測定纖溶活性水平篩選試驗FDPsD-D纖溶項診斷學止血與血栓性疾病的檢查第15頁1．BT（Bleedingtime）原理

使用出血時間測定器在受檢者前臂皮膚上造成一個標準切口，統(tǒng)計血液自行流出到自然停頓所需要時間，即為出血時間（BT）。一、出血時間測定(BT）診斷學止血與血栓性疾病的檢查第16頁17參考區(qū)間及臨床意義（四）參考區(qū)間（五）臨床意義1．BT延長主要包括血小板和血管壁一期止血缺點。見于：①血小板數(shù)量異常，如血小板降低癥、原發(fā)性血小板增多癥。②血小板功效缺點，如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。③一些凝血因子缺乏，如血管性血友?。╲WD）、低（無）纖維蛋白原血癥和DIC。2．BT縮短主要見于一些嚴重血栓性疾病。一、出血時間測定診斷學止血與血栓性疾病的檢查第17頁束臂試驗方法原理1.在前臂肘窩下4cm處畫一直徑為5cm圓圈，仔細觀察圓圈內(nèi)有沒有出血點，如發(fā)覺有出血點則以標識筆標識。2.將血壓計袖帶縛于該側上臂，先測量血壓，然后使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，連續(xù)8分鐘，然后解除壓力。3.解除壓力5min后，計算圓圈內(nèi)皮膚新出血點數(shù)目二、毛細血管脆性試驗(CFT)診斷學止血與血栓性疾病的檢查第18頁19參考區(qū)間及臨床意義

參考區(qū)間M（男）：0-5個新出血點F（女）：0-10個新出血點臨床意義本試驗陽性者見于：（1）毛細血管壁缺點出血，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、過敏性紫癜等。（2）血小板數(shù)量降低或功效缺點引發(fā)出血，如血小板降低性紫癜（ITP)、血管性血友病、血小板無力癥及血小板病等。

二、毛細血管脆性試驗（CFT）診斷學止血與血栓性疾病的檢查第19頁參考區(qū)間（125～350）×109/L。PLT<50×109/L常有自發(fā)出血傾向。危急值下限<50×109/L上限≥1000×109/L。三、血小板計數(shù)(PLT)危險！診斷學止血與血栓性疾病的檢查第20頁21血小板數(shù)量隨時間和生理狀態(tài)不一樣而略有改變，午后略高于早晨；春季較冬季低；平原居民較高原居民低；月經(jīng)前減低，月經(jīng)后增高；妊娠中晚期增高，分娩后減低；運動、飽餐后增高，休息后恢復；靜脈血血小板計數(shù)比毛細血管血高10%。血小板計數(shù)臨床意義診斷學止血與血栓性疾病的檢查第21頁CompanyLogo

(1)

增多：血小板數(shù)超出400×109/L，稱為血小板增多。主要見于骨髓增生性疾?。喝缏粤＜毎籽　⒄嫘约t細胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥；反應性增多：如急性感染、急性溶血、一些惡性腫瘤。血小板病理改變診斷學止血與血栓性疾病的檢查第22頁CompanyLogo(2)降低：血小板數(shù)＜100×109/L，稱為血小板降低。見于：造血功效障礙，如再生障礙性貧血、放射病、骨髓纖維化血小板破壞增加，如特發(fā)性血小板降低性紫癜、脾功效亢進；血小板消耗過多，如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等；血小板分布異常，如肝硬化、輸入大量庫存血或大量血漿引發(fā)血液稀釋。診斷學止血與血栓性疾病的檢查第23頁血塊收縮試驗（clotretractiontest,CRT）方法原理靜脈血靜置于37攝多度水浴箱中，在不一樣時間內(nèi)分別觀察血塊收縮情況。在血小板收縮蛋白作用下，使血塊中纖維蛋白網(wǎng)眼縮小，血清析出。本試驗即在一定條件下觀察這一過程，是反應血小板功能篩選試驗。四、血塊收縮試驗（CRT）診斷學止血與血栓性疾病的檢查第24頁參考值定性法：30—60min開始收縮，二十四小時收縮完全血漿定量法：>40%全血定量法：48%--60%臨床意義血塊收縮不良或不收縮：(1)血小板功效缺點，收縮蛋白作用減弱，使血塊收縮受限，如血小板無力癥等。(2)血小板數(shù)量降低，使血塊收縮作用減弱，當血小板數(shù)小于50x10^9/L時，血塊收縮顯著減退，如原發(fā)性血小板降低性紫癜等。(3低(無)纖維蛋白原血癥等。(4)紅細胞增多癥時，因為血塊內(nèi)紅細胞多，體積大，影響血塊收縮。四、血塊收縮試驗（CRT）診斷學止血與血栓性疾病的檢查第25頁凝血時間(clottingtime，CT)是指血液離開血管，在體外發(fā)生凝固時間。它與出血時間不一樣（BT），主要是測定內(nèi)源性凝血路徑中各種凝血因子是否缺乏，功效是否正常，或者是否有抗凝物質增多。五、凝血時間(CT)診斷學止血與血栓性疾病的檢查第26頁正常范圍玻璃管法：4～12min；塑料管法：10～19min；硅管法：15～32min。臨床意義凝血時間延長1.先天性凝血因子缺乏：如各型血友??；2.取得性（后天性）凝血因子缺乏,如重癥肝病、維生素K缺乏等；3.纖溶蛋白溶解活力增強：纖溶亢凝血時間縮短1.高凝狀態(tài)：DIC早期2.血栓性疾病五、凝血時間(CT)診斷學止血與血栓性疾病的檢查第27頁CompanyLogo六、活化部分凝血活酶時間測定（APTT)

活化部分凝血活酶時間（APTT）測定原理：37℃條件下，以白陶土激活Ⅻ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在Ca2+參加下，觀察血漿凝固所需時間，即為活化部分凝血活酶時間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和最為慣用篩選試驗。，是慣用而且比較靈敏內(nèi)源性凝血系統(tǒng)篩檢指標之一。診斷學止血與血栓性疾病的檢查第28頁CompanyLogo【臨床意義】

【參考值】

男性：（31-43）s，女性（37.5±2.8）s。待檢者測定值較正常對照值延長超出10s以上才有病理意義。

1.APTT延長見于①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、和Ⅻ水平減低，如各型血友病；因子Ⅷ降低還見于部分血管性血友?。╲WD）患者；②嚴重凝血酶原、因子V、因子X和纖維蛋白原缺乏；③纖溶活性增強；④血循環(huán)中抗凝物質增多。

診斷學止血與血栓性疾病的檢查第29頁CompanyLogo【臨床意義】

2．APTT縮短見于①高凝狀態(tài)，如彌散性血管內(nèi)凝血高凝血期；②血栓性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征等。

3．肝素治療監(jiān)測：普通以APTT值維持在正常對照1.5～2.5倍為宜。診斷學止血與血栓性疾病的檢查第30頁ATPP交叉試驗APTT延長

一份受檢血漿+一份正常新鮮血漿

APTT試驗

正常延長

可能有凝血因子缺乏可能存在抗凝物質CompanyLogo診斷學止血與血栓性疾病的檢查第31頁CompanyLogo七、血漿凝血酶原時間測定(PT)凝血酶原時間，簡稱PT，是指在血漿中加入過量組織因子（兔腦滲出液）后，凝血酶原轉化為凝血酶，造成血漿凝固所需時間。觀察血漿凝固所需時間即血漿凝血酶原時間（PT）。該試驗是外源性凝血系統(tǒng)和共同路徑篩選試驗。診斷學止血與血栓性疾病的檢查第32頁CompanyLogo【臨床意義】

1．延長：先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥；纖維蛋白原（Fg）缺乏；無纖維蛋白原（Fg）血癥；異常纖維蛋白原（Fg）血癥；彌散性血管內(nèi)凝血；原發(fā)性纖溶亢進；嚴重急慢性肝病；Vit-K缺乏2．PT縮短見于先天性因子V增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓病等。3．監(jiān)測口服抗凝劑用量普通人PT維持在參考值1.5-2.0倍，同時INR以2.0～2.5為適當范圍。診斷學止血與血栓性疾病的檢查第33頁CompanyLogo

八、血漿凝血酶時間（TT)測定于待檢血漿中加入標準化凝血酶溶液后，在凝血酶作用下，使纖維蛋白原形成纖維蛋白，使血漿凝固所需時間為凝血酶時間（TT）?！緟⒖贾怠?6～18s，比正常對照延長3s以上為異常。診斷學止血與血栓性疾病的檢查第34頁CompanyLogo【臨床意義】1．凝血酶時間延長見于血中抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ)活性顯著增高或血中有肝素和類肝素物質存在。2．纖溶活性增加。DIC纖溶亢進期、低（無）纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白原血癥時，亦均可有TT結果延長。3.監(jiān)測溶栓治療，控制在1.5—2.5倍為佳。診斷學止血與血栓性疾病的檢查第35頁CompanyLogo診斷學止血與血栓性疾病的檢查第36頁CompanyLogo血管壁異常血小板異常凝血異常第一階段第二階段第三階段BT++---CFT++---Plt-+---CRT-+--+CT--+++APTT--+++PT---++TT----+過敏性紫癜特發(fā)性血小板降低性紫癜