血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座

CFMS血栓彈力圖出凝血進入全方面檢測時代樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任企業(yè)血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第1頁主要內(nèi)容血栓彈力圖臨床應(yīng)用

——普通杯檢測

——肝素酶杯檢測

——血小板功效杯檢測血栓彈力圖應(yīng)用實例藥品對血栓彈力圖影響采血注意事項及小結(jié)2血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第2頁主要內(nèi)容血栓彈力圖臨床應(yīng)用及實例

——普通杯檢測

——肝素酶杯檢測

——血小板功效杯檢測藥品對血栓彈力圖影響采血注意事項及小結(jié)3血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第3頁為何要使用血栓彈力圖？為了對患者進行個性化凝血管理血小板計數(shù)低患者，為何在輸注了一個血小板后發(fā)生血栓出血患者在輸注一些成份血后僅暫時停頓出血，為何突然出血更顯著？為何用低分子肝素替換肝素后患者仍有出血？服用抗血小板藥患者進行手術(shù)時出血，是否是藥品原因？PCI術(shù)后患者，按照指南給藥，為何有還在繼續(xù)血栓？有卻顯著出血？一年以后停藥是否安全？患者是否阿司匹林抵抗？……因為沒有適當(dāng)監(jiān)測伎倆4血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第4頁使用血栓彈力圖目標實現(xiàn)對患者進行個性化凝血管理了解患者凝血全貌，快速決定深入治療方案監(jiān)測一些凝血相關(guān)藥品療效，調(diào)整藥品或輸血方案降低患者費用，節(jié)約治療時間，贏得生命4/25/20235血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第5頁XIIIXIIIa可溶性纖維單體血小板聚集(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)強血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止血小板凝血活酶血栓形成過程6血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第6頁CFMS（西芬斯）血栓彈力圖三大功效：凝血全貌、肝素殘留、抗血小板藥品藥效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纖溶監(jiān)測系統(tǒng)7血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第7頁血栓彈力圖原理懸垂絲杯蓋0.34ml全血測試杯經(jīng)過杯身和杯蓋間相對旋轉(zhuǎn)，經(jīng)過細絲扭轉(zhuǎn)監(jiān)測血凝過程中切應(yīng)力血栓彈力圖原理血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第8頁時間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)CMFS反應(yīng)了哪些功效？9血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第9頁慣用參數(shù)及意義主要參數(shù)名稱解釋正常參考范圍R凝血時間是反應(yīng)從凝血系統(tǒng)開啟直到纖維蛋白凝塊形成之間一段潛伏期。5-10minK血塊動力評定血凝塊強度抵達某20mm時時間，主要反應(yīng)纖維蛋白原功效和水平。1-3minAngle評定纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固）速度，反應(yīng)纖維蛋白原功效。55°~78°MA血塊強度即最大幅度，直接反應(yīng)纖維蛋白與血小板經(jīng)過Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)最強動力學(xué)特征，代表纖維蛋白凝塊最終強度主要反應(yīng)血小板功效51~69mmCI凝血綜合指數(shù)綜合凝血指數(shù),R,K,alpha,MA結(jié)合推算出CI=-0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-3~3LY30血塊穩(wěn)定性MA出現(xiàn)后30分鐘內(nèi)血塊消融百分比（%）。<7.5%EPL預(yù)測纖溶指數(shù)MA出現(xiàn)后預(yù)計血塊消融百分比（%）。<15%10血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第10頁常規(guī)凝血檢測難以評定凝血狀態(tài)全貌常規(guī)凝血檢測PTAPTT纖維蛋白含量D-二聚體FDP血小板計數(shù)/功效難以評定凝血全貌血液凝固過程開啟血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)連續(xù)全貌全血檢測血漿檢測各單成份血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第11頁當(dāng)前CFMS試驗種類和主要用途種類主要作用普通杯檢測1.評定凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)各種成份輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷凝血酶相關(guān)藥品療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等5.評定血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后血栓發(fā)生肝素酶杯檢測1.評定肝素、低分子肝素、類肝素療效2.評定中和肝素后效果3.判斷肝素抵抗血小板杯檢測1.測定各類抗血小板藥品療效2.評定再缺血事件幾率（普通杯和ADP杯功效）3.評定纖維蛋白原活性12血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第12頁主要內(nèi)容血栓彈力圖臨床應(yīng)用及實例

——普通杯檢測

——肝素酶杯檢測

——血小板功效杯檢測藥品對血栓彈力圖影響采血注意事項及小結(jié)13血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第13頁CFMSTM普通杯檢測試劑盒用途評定凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)指導(dǎo)各種成份輸血區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進判斷凝血酶相關(guān)藥品療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等評定血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后血栓發(fā)生Circulation，，110(12)：1658—1663.14血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第14頁CFMS直接診療凝血功效障礙原因15血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第15頁凝血因子缺乏16血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第16頁低纖維蛋白原水平17血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第17頁低血小板或功效不良18血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第18頁高血小板活性高凝TEG5000實際圖例分析19血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第19頁高凝血因子活性高凝20血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第20頁高凝血因子和高血小板活性高凝21血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第21頁原發(fā)性纖溶亢進22血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第22頁繼發(fā)性纖溶亢進23血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第23頁術(shù)前普通杯測試：R、K值延長，MA和a角度均偏低。提醒該患者凝血功效仍未到達正常水平。遂給予冷凝蛋白質(zhì)治療JournalofClinicalAnesthesia15:366–370,案例—先天性凝血系統(tǒng)功效障礙患者治療前準備24血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第24頁再次行血栓彈力圖，R、K、MA、a角度均恢復(fù)正常。隨即給予手術(shù)，手術(shù)順利，未發(fā)生嚴重出血。JournalofClinicalAnesthesia15:366–370,案例—先天性凝血系統(tǒng)功效障礙患者治療前準備25血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第25頁美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會-輸血指南-年術(shù)中、術(shù)后失血和輸血管理凝血功效檢驗包含血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包含纖維蛋白原、血小板功效、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會-圍手術(shù)期-輸血指南-年

凝血功效包含血小板計數(shù)、PT、APTT、INR以及血小板功效評定、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。美國紅十字會-輸血指南-年

TEG，ACT等床旁檢測能夠更加好評定出血患者凝血功效，從而指導(dǎo)最合理用血，降低無須要輸血。血栓彈力圖用于輸血麻醉指南26血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第26頁27嚴重創(chuàng)傷出血處理歐洲指南(年）

監(jiān)測凝血功效監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病常規(guī)指標包含PT、APTT、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。(1C)推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評定凝血病特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反應(yīng)4%凝血酶產(chǎn)生，所以常規(guī)檢測正常而凝血功效可能異常血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑影響，預(yù)測大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)約血制品使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功效性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)血栓彈力圖指導(dǎo)臨床用血指南血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第27頁指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG?monitoringvs.30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).總費用降低58%28血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第28頁血栓彈力圖是一項非常成熟技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第29頁主要內(nèi)容血栓彈力圖臨床應(yīng)用

——普通杯檢測

——肝素酶杯檢測

——血小板功效杯檢測血栓彈力圖應(yīng)用實例藥品對血栓彈力圖影響采血注意事項及小結(jié)30血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第30頁CFMSTM肝素酶杯檢測試劑盒用途評定各類肝素、低分子肝素以及類肝素效果評定魚精蛋白中和肝素后效果判斷病人是否肝素抵抗肝素化劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥；若劑量過大，病人術(shù)后發(fā)生大出血可能性會顯著增加；因為低分子肝素安全范圍增加，臨床上極少檢測低分子肝素是否過量，不過臨床上發(fā)覺固定LMWH劑量10-13%患者用藥不足，5-11%患者用藥過量*；Circulation，，110(12)：1658—1663.31血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第31頁CFMSTM肝素酶杯檢測肝素存在R值

CKH<CK

提醒有肝素存在白色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)檢測有肝素殘留：32血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第32頁CFMSTM肝素酶杯檢測肝素存在檢測有肝素且肝素過量：R值

CKH<CK

提醒有肝素存在且肝素過量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值白色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)33血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第33頁檢測無肝素殘留或肝素抵抗：CFMSTM肝素酶杯檢測肝素存在R值

CKH=CK提醒沒有肝素存在（或未起效）白色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第34頁案例—不明原因出血診療和治療患者：男性，57歲，腎內(nèi)科診療：慢性腎功效不全臨床癥狀：氣管插管處出血不止、皮下瘀斑、動脈穿刺點出血未進行抗凝治療凝血檢測結(jié)果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165×109/L已進行輸血治療：輸注紅細胞6U輸注新鮮冰凍血漿1200mL輸注單采血小板2U血液成份輸注治療后出血癥狀未改進35血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第35頁血栓彈力圖普通杯檢測R值：24.2min，凝血因子缺乏？輸注新鮮冰凍血漿400mL，出血癥狀無改進案例—不明原因出血診療和治療36血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第36頁肝素酶杯檢測普通杯檢測檢測結(jié)果：提醒肝素殘留案例—不明原因出血診療和治療37血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第37頁連續(xù)給予20mg魚精蛋白進行中和治療發(fā)覺氣管插管處只有少許出血后再行血栓彈力圖檢測檢測結(jié)果：無肝素殘留，凝血功效正常案例—不明原因出血診療和治療38血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第38頁主要內(nèi)容血栓彈力圖臨床應(yīng)用

——普通杯檢測

——肝素酶杯檢測

——血小板功效杯檢測血栓彈力圖應(yīng)用實例藥品對血栓彈力圖影響采血注意事項及小結(jié)39血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第39頁CFMS血小板聚集功效檢測試劑盒用途分別判斷使用不一樣抗血小板藥品后病人藥品療效AA路徑：阿司匹林ADP路徑：氯吡格雷、替格瑞洛等評定再缺血事件幾率評定纖維蛋白原活性40血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第40頁血小板杯檢測圖形（以ADP為例）KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA4/25/202341血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第41頁抑制率與藥效評定抑制率（AA%或ADP%）藥效<20%不敏感20-50%抑制效果差50-75%起效>75%抑制顯著42血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第42頁CFMS血小板圖檢測結(jié)果43血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第43頁44血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第44頁臨床應(yīng)用——監(jiān)測抗血小板藥品藥效

71歲心?；颊呤┬泄跔顒用}造影＋球囊擴張＋支架植入術(shù)。

術(shù)后患者堅持服用阿司匹林、氯吡格雷等藥品。7個月后患者再次突發(fā)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影示：左前降支支架內(nèi)血栓形成，再次行球囊擴張＋支架植入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)堅持服藥。10個月后，患者再次因突發(fā)胸痛入住心內(nèi)科，冠脈造影示：右冠狀動脈中段血管狹窄90％，遂于病變處行球囊擴張＋支架植入術(shù)。術(shù)后進行血栓彈力圖檢驗：阿司匹林抑制率為33.2％，氯吡格雷抑制率僅為25.1％，說明患者阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗。于是指導(dǎo)患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷，再經(jīng)血栓彈力圖檢驗抑制率分別到達89.4％和92.7％，藥效顯著提升。術(shù)后隨訪六個月，患者未再發(fā)胸痛等不適。45血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第45頁46血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第46頁主要內(nèi)容血栓彈力圖臨床應(yīng)用及實例

——普通杯檢測

——肝素酶杯檢測

——血小板功效杯檢測藥品對血栓彈力圖影響采血注意事項及小結(jié)47血栓彈力圖臨床應(yīng)用專家講座第47頁藥品對血栓彈力圖影響組別名字作用對CMFS影響抗凝藥品華法令阻斷肝臟產(chǎn)生凝血因子R值增加普通肝素阻斷凝血酶產(chǎn)生低分子肝素比伐盧定