麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座

教學綱領(lǐng)遺傳學基礎(chǔ)遺傳方式遺傳原因?qū)λ幋鷦恿W影響遺傳原因?qū)λ幮W影響受體遺傳多態(tài)性與藥品效應一些遺傳性疾病麻醉特點麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第1頁麻醉與遺傳遺傳學（genetics）是碩士物遺傳（heredity）和變異（variation）科學。從遺傳學觀點看，在普通情況下，遺傳學差異對接收麻醉病人安危無多大影響。但不一樣個體對同一劑量同一個藥品能夠有不一樣反應，即使年紀、性別以及體重等條件相同，仍可出現(xiàn)個體之間差異。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第2頁遺傳學基礎(chǔ)細胞是生命基本結(jié)構(gòu)和功效單位，分為細胞膜、細胞質(zhì)、細胞核。染色體是遺傳物質(zhì)載體，是細胞核里線形結(jié)構(gòu)，能被堿性染料著色細胞器?；蚴沁z傳基本功效單位、突變單位、重組單位。基因是載著特定遺傳信息DNA分子片段，在一定條件下表

達遺傳信息，產(chǎn)生特定生理功效。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第3頁遺傳方式

基因攜帶著遺傳信息按一定方式從上代往下代傳遞，經(jīng)過表示，形成一定遺傳性狀或遺傳病。單基因遺傳1）常染色體遺傳單基因遺傳中，凡某種性狀基因位于常染色體（第1～22號染色體）任何一對上，這種性狀遺傳屬于常染色體遺傳，可分為常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第4頁2）性連鎖遺傳：假如基因位于X或Y染色體上，就與性連鎖，這一基因所控制性狀傳遞方式就叫性連鎖遺傳，該遺傳方式又可分為X連鎖顯性遺傳、X連鎖隱性遺傳、Y連鎖遺傳（或限男性遺傳）。（二）多基因遺傳：性狀表示受許多基因控制如高血壓、冠心病、消化性潰瘍及一些先天性畸形等。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第5頁遺傳變異染色體畸變：指在一些條件下，細胞中染色體組發(fā)生數(shù)量或結(jié)構(gòu)上改變，基因突變是指基因鹼基對組成或排列次序因為物理、化學和生物等原因所引發(fā)分子結(jié)構(gòu)改變。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第6頁遺傳原因?qū)λ幋鷦恿W影響麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第7頁血漿膽堿酯酶變異

酯酶（esterases）是機體內(nèi)作用于酯鍵使物質(zhì)發(fā)生水解反應一類代謝酶總稱。人體有兩種膽堿酯酶：一個是乙酰膽堿酯酶（AChE），主要分布于紅細胞膜，能特異性水解乙酰膽堿對其它膽堿酯類水解較慢。另一個是丁酰膽堿酯酶（BchE），又名血清膽堿酯酶、假膽堿酯酶麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第8頁BchE變異BchE活性在人群中呈遺傳多態(tài)性分布，遺傳變異可引發(fā)BchE酶活性降低或喪失，這類病人接收常規(guī)用量琥珀酰膽堿后，肌肉麻痹可連續(xù)1小時甚至數(shù)小時。這種異常臨床反應是因為病人血清中非經(jīng)典BchE對琥珀酰膽堿親和力很低，酶活性降低，不能以正常速率水解琥珀酰膽堿，神經(jīng)肌肉接頭處琥珀酰膽堿積聚過多。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第9頁生物氧化酶多態(tài)性氧化是最常見藥品代謝反應，藥品氧化均在一系列酶系催化下完成。微粒體P450是細胞色素P450（CYP450）酶系中一個，主要存在于肝細胞和腎上腺皮質(zhì)細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第10頁.CYP450代謝藥品

藥品

可能毒性作用

異喹胍

低血壓美托洛爾、布非洛爾

β-阻滯效應+去甲替林

精神錯亂降糖靈

乳酸中毒非那西丁

高鐵血紅蛋白

哌克昔林

肝毒性、神經(jīng)病變麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第11頁醇脫氫酶多態(tài)性乙醇經(jīng)醇脫氫酶作用可氧化成乙醛。該酶多態(tài)性可引發(fā)個體對乙醇耐受力差異。亞洲人群對該酶親和力低者較多，這些人常出現(xiàn)戒酒反應，即少許飲酒后出現(xiàn)面紅、心悸、頭痛。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第12頁單胺氧化酶遺傳多態(tài)性MAO主要位于細胞線粒體，可催化生物胺類包含神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺、5-HT氧化降解。MAO活性與人類一些疾病含有相關(guān)性。而許多激素和藥品也可影響MAO活性，糖皮質(zhì)激素可阻斷切除腎上腺后所造成MAO活性增高。丙基硫氧嘧啶、利血平也可增加MAO活性。MAO基因缺失則可造成嚴重精神神經(jīng)改變。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第13頁遺傳原因?qū)λ幮W影響遺傳對藥效學影響是指在不直接影響藥動學條件下，對藥效學所產(chǎn)生影響。臨床上有些疾病可能因使用一些藥品而誘發(fā)代謝紊亂或臨床表現(xiàn)，也有因解剖異常在使用一些藥品后出現(xiàn)特殊藥效學效應。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第14頁卟啉癥

又名紫質(zhì)癥，是有先天性卟啉癥代謝紊亂所致卟啉前體及（或）卟啉在體內(nèi)聚集一組疾病。卟啉是血紅素合成過程中中間產(chǎn)物。依據(jù)卟啉代謝紊亂臨床表現(xiàn)，卟啉癥分為急性間歇型(AIP)、遺傳性糞卟啉型、變異型（VP）和癥狀型。與麻醉有親密關(guān)系是AIP。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第15頁臨床表現(xiàn)臨床癥狀為慢性并急性發(fā)作和間歇緩解。腹痛呈連續(xù)和絞痛狀，并可向背部放射，腹軟但有觸痛，可伴有猛烈嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂及便秘，其癥狀與闌尾炎、腸梗阻及膽石癥相混同而被施行手術(shù)。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第16頁誘發(fā)原因全部巴比妥類、氯氮卓、依靠咪酯、磺胺類、安泰酮、吸入麻醉藥如安氟醚、甲氧氟烷，一些局麻藥如利多卡因，均可誘發(fā)AIP急性發(fā)作。其它一些藥品如乙醇、苯妥英鈉、類固醇激素、氨基比林、丙咪嗪、尼可剎米、麥角新堿、硫脲類等，以及手術(shù)創(chuàng)傷、感染、進食不足、勞累、精神刺激、婦女月經(jīng)和妊娠，也可引發(fā)AIP發(fā)作。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第17頁AIP急性發(fā)作治療辦法對AIP發(fā)作引發(fā)脫水、低鈉血癥和低鎂血癥、心動過速及腹痛應給予對癥處理。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第18頁惡性高熱

是一個罕見含有臨床異質(zhì)性疾病，是最先發(fā)覺受體缺點而含有遺傳藥理學特征疾病之一。惡性高熱是一個以體溫升高、代謝亢進和肌肉強直為特征致死性綜合征。當易感個體用強效全身麻醉藥如氟烷合并去極化肌松藥如琥珀酰膽堿時，可誘發(fā)該綜合征。該病為常染色體顯性遺傳，其發(fā)生率呈年紀依賴性，兒童約為1/15,000，成人約為1/50,000，分布遍布全世界。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第19頁雷諾定受體基因位于19號染色體長臂，這種突變在人類惡性高熱家庭中占5%，另一可能基因是激素敏感型酯酶。惡性高熱臨床表現(xiàn)、癥狀嚴重程度和病死率各不相同。惡性高熱病人及其家族組員?；加须[性或顯性先天性肌病，如先天性骨骼肌畸形、眼瞼下垂、斜視、肌肉抽搐癥、疝及自發(fā)性關(guān)節(jié)脫位，這些均為染色體改變突出表現(xiàn)。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第20頁

已知可引發(fā)MH藥品有：去極化肌松藥、全部揮發(fā)性麻醉藥，包含地氟烷，以及氧化亞氮。丹曲林是一個細胞內(nèi)肌松劑，作為惡性高熱預防和治療用藥已顯著地改進了預后，早先病死率高達70～80%，但早期診療和非特異性治療可使其降至30%。而丹曲林早期使用已使麻醉誘發(fā)惡性高熱病死率降至10%以下。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第21頁葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥

紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G-6-PD）是一個X連鎖遺傳性疾病，是紅細胞酶缺乏引發(fā)溶血性貧血中最常見一個。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第22頁G-6-PD缺乏時，使細胞內(nèi)還原型輔酶Ⅱ（NADPH）產(chǎn)量降低，不能及時將氧化型谷胱甘肽（GSSG）還原成還原型谷胱甘肽（GSH），因而體內(nèi)GSH生成量降低。普通情況下GSH量不足，還不至于引發(fā)細胞膜損傷，但在一些情況下，如食入新鮮蠶豆、感染和新生兒期，使用了含有氧化性藥品，即可誘發(fā)急性溶血反應。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第23頁能引發(fā)溶血反應藥品和化學制劑有50各種，常見有氨基喹啉類衍生物、磺胺類、呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥、VitK等G-6-PD缺乏癥患者麻醉時應防止使用上述可誘發(fā)溶血藥品。溶血發(fā)生后，病人可表現(xiàn)為頭暈、發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹痛、黃疸、血紅蛋白尿、肝脾腫大等，嚴重者可發(fā)生脫水、酸中毒、休克、腎功效衰竭甚至死亡。搶救辦法包含輸血、糾正酸堿失衡及對癥處理。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第24頁受體遺傳多態(tài)性與藥品效應

藥品和毒物等外源性活性物質(zhì)進入體內(nèi)后，經(jīng)過代謝動力學，與靶器官受體發(fā)生相互作用，最終造成藥理或毒理效應。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第25頁阿片受體遺傳多態(tài)性腎上腺素受體遺傳多態(tài)性麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第26頁麻醉用藥對遺傳物質(zhì)影響大多數(shù)慣用麻醉藥不屬于至突變物質(zhì)，有毒性還未確定。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第27頁

某

些

遺

傳

性

疾

病

麻醉特點麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第28頁肌肉疾病

肌強直癥：包含強直性肌營養(yǎng)不良癥、先天性肌強直癥及先天性副肌強直癥，均為常染色體顯性遺傳。其麻醉處理有以下特點：①加強呼吸管理。②防治肌強直。琥珀膽堿、嚴寒刺激及叩擊，可誘發(fā)肌強直發(fā)作。③注意防治因心臟傳導系統(tǒng)異常所引發(fā)血流動力學紊亂。④麻醉方法對非去極化肌松藥雖反應正常，仍以不用為好。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第29頁周期性麻痹是以重復發(fā)作骨骼肌松弛性麻痹為特征一組疾病。依據(jù)發(fā)作時血清鉀水平，分為低血鉀性、高血鉀性及正常血鉀性周期性麻痹，均屬常染色體顯性遺傳。對低血鉀性者麻醉處理應注意：①術(shù)前晚餐不宜進食過多②術(shù)前盡可能糾正低血鉀；③麻醉中輸注5%葡萄糖，0.25%氯化鈉；④注意保暖，以免低溫誘發(fā)肌無力；⑤加強心電圖監(jiān)測，；⑥術(shù)后長時間嚴密觀察。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第30頁進行性肌營養(yǎng)不良癥臨床表現(xiàn)特征是進行性加重肌肉萎縮與無力，但面部和手部肌肉常不受損害，屬X性連鎖遺傳。麻醉前要控制已存在肺部感染，麻醉中注意預防誤吸。不用琥珀膽堿和揮發(fā)性吸入麻醉藥，以免出現(xiàn)類似MH表現(xiàn)。加強體溫監(jiān)測。若出現(xiàn)類似于MH肌強直，快速給予硝苯呋海因。麻醉方法宜選取局部麻醉和靜脈麻醉復合氧化亞氮吸入。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第31頁骨和結(jié)締組織疾病

馬凡綜合征：特征性表現(xiàn)是手指細長和全身長管狀骨過長，兩臂伸開長度超出身長。關(guān)節(jié)運動過分，肌肉發(fā)育差，常伴有主動脈擴張、主動脈瓣關(guān)閉不全及脊柱側(cè)彎。心血管病變是最常見直接死亡原因。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第32頁麻醉誘導時應預防氣管插管所可能引發(fā)高血壓以防血管瘤破裂。喉鏡暴露和氣管插管應注意不要過分牽拉下頜關(guān)節(jié)。因脊髓管內(nèi)容量增加可影響椎管內(nèi)或硬膜外阻滯所需藥量。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第33頁其它遺傳性疾病21三體綜合征（Downsyndrome,DS）本病臨床體征多樣，許多器官組織都有異常。肌張力低下，顱面部畸形，約50%病人患有先心病，免疫缺點致常發(fā)呼吸道感染。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第34頁麻醉前應常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥，DS患者呼吸道分泌物多，抗膽堿藥須常規(guī)給予。該類患者因小下頜、舌突出，氣管插管可能困難，氣管導管型號選擇應偏小。慣用劑量鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥可能引發(fā)過分反應。麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第35頁復習題共用題干A常染色體顯性遺傳B常染色體顯性遺傳CX連鎖遺傳D多因子遺傳E以上都不是1惡性高熱2高血壓3馬方綜合征4遺傳性舞蹈病5葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥麻醉和遺傳醫(yī)學知識專家講座第36頁6可誘發(fā)惡性高熱藥品是（多項選擇）：A氟烷B異氟烷C丙泊酚D琥珀膽堿E七氟烷7關(guān)于惡性高熱治療，處理正確是（多項選擇）A停頓給予全部吸入麻醉藥和琥珀膽堿B靜