急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識

急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第1頁病例1患者男性，70歲，冠心病史10年，因“發(fā)作性胸悶2天，加重1小時”于年11月8日20時急診。查體：BP100/60mmHg，P76次/分，R22次/分，神清，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音清，HR76次/分，律齊，心音低鈍，無雜音。急查TNT＜0.1ng/ml，CK-MB<5ng/ml。急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第2頁圖18/11急診時ECG不全性右束支傳導阻滯，其后動態(tài)心電圖觀察無顯著改變，連續(xù)TNT和心肌酶譜檢驗均在正常范圍急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第3頁圖2住院8天，再次胸悶，含服硝酸甘油緩解，但下床活動氣短，雙肺底少許濕羅音，心尖部S3奔馬律；V1r波減低，V2-3

出現(xiàn)QS波，V4-5qRs，V2-5ST抬高急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第4頁圖32天后V1r波減低呈rSr，V2-3

出現(xiàn)QS波，V4qrs，V1-4冠狀T，此間連續(xù)TNT和心肌酶譜檢驗正常，胸片提醒肺淤血，超聲心動圖顯示左室前壁及室間隔節(jié)段性運動異常。急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第5頁圖44天后（20/11）復查心電圖V2-3r波恢復，V2-4Q波消失，T波低平，與入院時圖形近似急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第6頁圖530/11心電圖幾乎完全恢復到入院時圖形

急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第7頁問題提出病理性Q波與心肌梗死本例:胸痛后心電圖V1r波減低，V2-3呈QS波，

臨床上應考慮AMI。但:同時心肌壞死標識物連續(xù)檢測一直正常；

病理性Q波屬一過性改變，連續(xù)4天后消失，

不符合心肌細胞死亡--修復病理過程。這種不伴有心肌壞死標志物（CK-MB，TNT

或TNI）升高一過性改變病理Q波意義？急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第8頁討論與個別文件復習

一過性病理性Q波

--心肌鈍抑心電圖特征之一

胸導R波增加不良/反常性衰減

--AMI特征之一急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第9頁Gross等早在1964年就經(jīng)過動物試驗證實心肌缺血可造成體表心電圖出現(xiàn)一過性病理性Q波，為咱們認識與探討一過性病理性Q波與嚴重可逆性心肌缺血間關(guān)系提供了試驗基礎(chǔ)。--阻斷19只狗左冠狀動脈，其中7只狗體表心電圖出現(xiàn)病理性Q波，Q波出現(xiàn)后立刻再通血管，Q波于3-5分鐘消失，4-7天后分別將7只狗處死，取出心臟，證實其中5只狗心臟沒有心肌壞死。但不幸是，今后近20年間少有研究關(guān)注這個主要發(fā)覺。GrossH,etal:TransientabnormalQwavesinthedogwithoutmyocardialinfarction.AmJCardiol,1964,14:669急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第10頁二十世紀80年代，研究人員在動物試驗觀察到心肌缺血時一過性Q波改變情況：--阻斷犬冠狀動脈60秒內(nèi)不引發(fā)心肌收縮異常;--阻塞5分鐘后，可見心肌收縮異常達3小時之久，與此同時，體表ECG出現(xiàn)病理性Q波(心肌細胞內(nèi)大量鉀離子轉(zhuǎn)移至細胞外，細胞膜極化程度過低，不能形成或傳導除極激動，電生理方面已屬“失活”即電靜止狀態(tài))--當心肌充分再灌注之后，電靜止心肌細胞可重新恢復活力，病理性Q波進而消失。研究者認為此種Q波發(fā)生是心肌雖還未出現(xiàn)不可逆細胞損傷但電生理功效短暫喪失結(jié)果，并稱此為心肌頓抑(myocardialstunning)亦稱心肌振蕩或心肌昏厥。BraunwaldE,HonerRA.Circulation,1982,66:1146AscherEK,etal.AmJCardiol,1988,61:939-941急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第11頁BatemanTM,etal.TransientpathologyicQwavesduringacuteischemicevents:Anelectrocardiographiccorrelateofstunnedbutviablemyocardium.AmHeartJ,1983,6:1421-1426匯報四例心肌頓抑病例，心電圖均表現(xiàn)為一過性病理Q波，Q波存在時間3分鐘至3小時不等，經(jīng)心肌核素掃描及冠狀動脈及左室造影證實心肌存活，除外心肌梗死，并證實心室壁節(jié)段運動異?；謴?。

本例一過性心電靜止狀態(tài)伴心肌收縮活動異常與功效障礙，而無心肌壞死，其一過性病理性Q波應該是心肌遭受嚴重缺血打擊后出現(xiàn)心肌頓抑急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第12頁病例2男性，75歲，高血壓20年，冠心病5年，因“胸悶痛1小時余”于年7月18日4AM急診。BP150/75mmHg，P106次/分，R20次/分，神清，無紫紺，頸靜脈不充盈，雙肺底散在濕羅音，心界左下擴充，HR106次/分，律齊，心音低鈍，心尖部II-III/6收縮期吹風樣雜音；TNT陰性，CK39IU/L。急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第13頁急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第14頁下壁導聯(lián)改變不大，V1-3ST抬高0.1-0.3mV，V3-4R波衰減。急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第15頁II、avF變?yōu)镼S，III為rS，V2呈rS，V4q波加深。從7月18日12PM到19日3PM，連續(xù)CK130404IU/L，TNT0.571.3ng/ml。急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第16頁入院24小時后，前壁圖形改變不大，下壁恢復到來診時圖形。急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第17頁

心肌頓抑在臨床上并不少見，如不穩(wěn)定心絞痛、AMI、早期溶栓、冠狀動脈搭橋以及心臟手術(shù)中均可出現(xiàn)。臨床上尚缺乏一致診療標準，當前主要基于以下兩方面：

1）心肌灌注顯像顯示心肌灌注正常而僅有不足室壁運動異常；

2）心肌收縮貯備試驗。急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第18頁重視心肌頓抑意義

--臨床診療標準未定,發(fā)病情況不清楚--心肌損傷可逆性，心臟功效維護

--新AMI診療標準(再定義)認識--溶栓等再灌注治療時機探討:

QS出現(xiàn)而無心肌壞死標志物升高時急癥疑難心電現(xiàn)象圖認識第19頁

一過性病理性Q波

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